Wskazania do badań
Dzieci
Badanie laboratoryjne w kierunku GHD jest wskazane u pacjentów pediatrycznych z:
- Krótki wzrost (tj. wzrost ≥2 odchylenia standardowe poniżej średniej)
- Skrajne zahamowanie wzrostu
- Historia operacji lub napromieniania podwzgórza lub przysadki
- Radiologiczne dowody strukturalnej choroby podwzgórzowo-przysadkowej
- Historia urazowego uszkodzenia mózgu
- Noworodkowe objawy GHD (np, hipoglikemia)
Pacjenci przechodzący z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi (pacjenci przejściowi)
Powtórne badania laboratoryjne w kierunku GHD są również właściwe w celu ustalenia, czy GHD utrzymuje się u pacjentów przechodzących z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi (tj. w czasie, który obejmuje późne dojrzewanie płciowe do ustalenia dorosłego wzrostu i składu kości i mięśni), którzy nie byli leczeni GH przez co najmniej 1 miesiąc z :
- Podejrzenie podwzgórzowej GHD
- Idiopatyczna izolowana GHD (z lub bez małego gruczołu przysadkowego lub ektopowej tylnej przysadki)
- Organiczna GHD z niedoborem dwóch lub mniej hormonów przysadkowych oprócz GH
Testowanie pod kątem GHD jest również właściwe u pacjentów po radioterapii.
Dorośli
Badanie laboratoryjne w kierunku GHD jest właściwe u dorosłych pacjentów z :
- Dowodami lub historią choroby podwzgórzowo-przysadkowej (w tym guzów podwzgórzowo-przysadkowych)
- Objawami sugerującymi GHD lub dysfunkcję przysadki (np. niska beztłuszczowa masa ciała, zwiększona ilość tkanki tłuszczowej, dyslipidemia, zaburzenia czynności serca, niska siła mięśniowa, niska wydolność wysiłkowa, niska gęstość mineralna kości, zwiększona insulinooporność, zmniejszona fibrynoliza, przedwczesna miażdżyca)
- Historia urazowego uszkodzenia mózgu, krwotoku podpajęczynówkowego, udaru niedokrwiennego lub zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
Badania laboratoryjne
Metody badań
Dwa rodzaje badań, statyczne i stymulacyjne, są stosowane w diagnostyce GHD.
Testy statyczne
Testy statyczne wiążą się z jednorazowym pomiarem składowej osi GH. Ze względu na brak harmonizacji pomiędzy testami, zaleca się stosowanie tego samego testu w trakcie oceny i diagnostyki. Zalecane są również specyficzne dla danego laboratorium i dostosowane do wieku przedziały referencyjne. Testy statyczne są również przydatne w monitorowaniu (patrz Monitorowanie leczenia).
| Test | Zastosowanie | Ograniczenia |
|---|---|---|
| IGF-.1 |
Preferowane badanie wstępne dla GHD Stężenia są mniej zmienne niż stężenia GH Niskie stężenie przy braku stanu katabolicznego (np, cukrzyca) jest silnym dowodem na GHD; Zalecane są badania stymulacyjne |
Niskie stężenie sugeruje GHD, ale jest niewystarczające do rozpoznania GHD i może być wtórne do innego stanu (np. niekontrolowanej cukrzycy, choroby wątroby, lub doustnej terapii estrogenowej) Normalne stężenie nie wyklucza GHD |
| GH |
Pomocne w diagnostyce zaburzeń związanych z nadmiarem lub niedoborem GH |
Pojedyncze, losowy wynik GH jest niediagnostyczny, ponieważ GH jest produkowany w sposób pulsacyjny |
| IGFBP-3 | Może być stosowany jako dodatek do stężenia GH i badania IGF-1 w celu zbadania podejrzenia przedniego niedoczynności przysadki; stężenia odzwierciedlają stężenia IGF-1 | Niskie stężenie sugeruje GHD, ale jest niewystarczające do rozpoznania GHD |
|
IGFBP-3, insulinopodobne białko wiążące czynnik wzrostu 3 Źródła: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Testy stymulacyjne
W większości przypadków samodzielne badania statyczne nie są wystarczające do rozpoznania GHD i powinny być uzupełnione o testy stymulacyjne. Testy stymulacyjne (zwane również testami prowokacyjnymi) obejmują podawanie leku, a następnie powtarzanie testów na obecność GH w czasie, aby ocenić odpowiedź organizmu. Testy stymulacyjne są zalecane tylko wtedy, gdy istnieje uzasadnione kliniczne podejrzenie GHD i istnieje zamiar leczenia za pomocą rhGH, jeśli diagnoza zostanie potwierdzona.
| Test | Opis | Ograniczenia | Szczytowe punkty odcięcia GH |
|---|---|---|---|
| GST | Bezpieczny i dokładny test dla GHD, jeśli stosowane są odpowiednie punkty odcięcia BMI-. |
Diagnostyczna dokładność u pacjentów z nietolerancją glukozy jest nieznana Długi czas trwania, wielokrotne pobieranie krwi, wymaga podawania domięśniowego Może powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego |
Dzieci: <5,0 ng/mLb Pacjenci w okresie przejściowym i dorośli:
|
| ITT | „Złoty standard” testu u dorosłych |
Obawy dotyczące bezpieczeństwa w niektórych populacjach pacjentów Pracochłonne Może powodować ciężką hipoglikemię Przeciwwskazane u pacjentów >60 rż, pacjenci z zaburzeniami napadowymi oraz pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego |
Dzieci: <5,0 ng/mLb Pacjenci w okresie przejściowym i dorośli: ≤5.0 ng/mL |
| Test z makimoreliną | Odpowiednia alternatywa, gdy ITT jest przeciwwskazane; FDA zatwierdzone dla GHD u dorosłych w 2017 roku |
Intraindywidualna zmienność Nie określono odpowiednich wartości referencyjnych dla wielu populacji (np. pacjentów z BMI >40 kg/m2) Costly |
Dzieci: <5,0 ng/mLb Pacjenci w okresie przejściowym i dorośli: ≤2,8 ng/mL |
|
aTestowanie GHRH-argininy jest obecnie niedostępne w Stanach Zjednoczonych. b W przypadku dzieci niektórzy eksperci uważają wartości 5-8 ng/mL za niejednoznaczne, a tylko wartości szczytowe >8 ng/mL za prawdziwie normalne. BMI, wskaźnik masy ciała; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GHRH, hormon uwalniający hormon wzrostu, GST, test stymulacji glukagonu; ITT, test tolerancji insuliny Źródła: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||
Childhood-Onset Growth Hormone Deficiency
Oprócz rozpoznania COGHD u pacjentów pediatrycznych, badania laboratoryjne są ważne w ponownym badaniu w kierunku GHD u pacjentów przechodzących z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi, zwłaszcza w przypadku idiopatycznego GHD. Badania w celu potwierdzenia utrzymywania się GHD u pacjentów przechodzących na leczenie należy wykonać co najmniej 1 miesiąc po zaprzestaniu leczenia rhGH. Należy dołożyć starań, aby zminimalizować czas, przez który pacjent nie otrzymuje rhGH, jeśli potwierdzono występowanie GHD.
Diagnostyka
Badania statyczne
W przypadku pacjentów pediatrycznych i pacjentów w okresie przejściowym badania statyczne są wystarczające do potwierdzenia utrzymującej się GHD, jeśli pacjent nie stosował terapii GH przez co najmniej 1 miesiąc i ma zmiany strukturalne z licznymi niedoborami hormonów lub ustaloną genetyczną przyczynę GHD. Badanie statyczne jest również wystarczające do postawienia diagnozy u dzieci, u których występują wszystkie trzy z następujących czynników: kryteria auksologiczne, co najmniej jeden defekt podwzgórzowo-przysadkowy (np. wada wrodzona) oraz niedobór co najmniej jednego dodatkowego hormonu przysadkowego. Wreszcie, badania stymulacyjne nie są wymagane do rozpoznania u noworodków z wszystkimi trzema z następujących czynników: hipoglikemia, stężenie GH w surowicy ≤5 ng/mL i albo niedobór innego hormonu przysadkowego, albo ektopowa tylna przysadka i hipoplazja przysadki z nieprawidłową szypułą.
Testy stymulacyjne
Testy stymulacyjne mogą być odpowiednie dla pacjentów pediatrycznych lub pacjentów w okresie przejściowym, jeśli testy statyczne są niejednoznaczne. Decyzja o wykonaniu testów stymulacyjnych powinna być uzależniona od indywidualnej charakterystyki pacjenta, takiej jak stopień niewydolności wzrostu. Nie określono przedziałów referencyjnych dla testów stymulacyjnych dla pacjentów pediatrycznych, skorygowanych o BMI. W celu odróżnienia GHD od konstytucjonalnego opóźnienia wzrastania i dojrzewania płciowego u chłopców w wieku przedpokwitaniowym powyżej 11 lat i dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym powyżej 10 lat z prognozowanym wzrostem w wieku dorosłym w granicach 2 odchyleń standardowych od średniej referencyjnej zaleca się priming steroidów płciowych przed wykonaniem testów stymulacyjnych.
Dawka lecznicza
Nie ustalono jeszcze docelowych dawek opartych na IGF-1 dla pacjentów pediatrycznych; dlatego w tej populacji zaleca się dawkowanie oparte na powierzchni ciała lub masie ciała.
Serum IGF-1 powinno być stosowane do dawkowania rhGH u pacjentów w okresie przejściowym, którzy ponownie rozpoczynają leczenie. Nie należy przekraczać górnej granicy normalnego przedziału referencyjnego.
Monitorowanie leczenia
W przypadku dzieci leczonych rhGH nie zaleca się wykonywania rutynowych badań serca, podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej i profilów lipidowych. Badanie stężenia IGF-1 w surowicy jest zalecane w celu monitorowania przestrzegania zaleceń i odpowiedzi na leczenie. Badanie w kierunku niedoboru hormonów nadnerczy i tarczycy jest zalecane u pacjentów, u których GHD może być związana z niedoborem wielu hormonów przysadkowych. Ocena metabolizmu glukozy jest zalecana u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy.
Lipidy na czczo powinny być mierzone u pacjentów w okresie przejściowym, u których zaprzestano stosowania rhGH na początku leczenia, a następnie co roku. IGF-1 powinien być stosowany w bieżącym monitorowaniu, które powinno być zgodne z zaleceniami dotyczącymi monitorowania dla dorosłych pacjentów.
Dorosły niedobór hormonu wzrostu
Diagnostyka
Stałe stężenia GH i IGF-1 w surowicy są niewystarczające do rozpoznania AOGHD, chyba że u pacjenta występuje organiczna choroba podwzgórzowo-przysadkowa z niedoborem w co najmniej trzech osiach hormonów przysadki, znane defekty genetyczne lub strukturalne wady podwzgórzowo-przysadkowe. Badanie stymulacyjne powinno być wykonane dopiero po wyleczeniu wszystkich innych niedoborów hormonów przysadki i ustabilizowaniu dawkowania.
Dwa dodatnie testy stymulacyjne są sugerowane w celu postawienia rozpoznania idiopatycznej GHD u dorosłych bez sugerujących okoliczności klinicznych, ponieważ istnieje wysoki wskaźnik fałszywie dodatni dla pojedynczych testów stymulacyjnych. Pacjenci z otyłością często wydają się mieć zmniejszoną odpowiedź na testy stymulacyjne pomimo braku prawdziwego niedoboru GHD; dlatego test IGF-1 może być przydatny do potwierdzenia rozpoznania w tej populacji.
Dozowanie leczenia
IGF-1 jest zalecanym testem do oznaczania dawki rhGH u dorosłych, chociaż poziomy IGF-1 są tylko słabo skorelowane z klinicznymi punktami końcowymi. Chociaż nie ma wystarczających danych do określenia idealnego docelowego stężenia IGF-1 w surowicy, zaleca się utrzymywanie docelowego stężenia IGF-1 w surowicy w zakresie referencyjnym dostosowanym do wieku i specyficznym dla danego laboratorium (w zależności od okoliczności klinicznych i wstępnego stężenia IGF-1 u pacjenta). Zalecany jest 1-2-miesięczny odstęp między kolejnymi badaniami w celu dostosowania dawki, podobnie jak użycie tego samego testu, który został użyty do rozpoznania GHD.
Monitorowanie leczenia
W przypadku osób dorosłych leczonych rhGH, zaleca się wykonywanie badań IGF-1 w odstępach 6-12 miesięcy po osiągnięciu odpowiedniej dawki podtrzymującej. Krótsze odstępy czasu mogą być odpowiednie w zależności od okoliczności klinicznych (np. u pacjentów w podeszłym wieku lub pacjentów z cukrzycą).
GH może wchodzić w interakcje z innymi hormonami przysadki mózgowej, w tym z hormonami tarczycy i glikokortykoidami. Monitorowanie osi tarczycowej powinno obejmować wolną T4, ponieważ substytucja GH jest związana ze zmniejszeniem stężenia wolnej T4. Zalecane jest monitorowanie osi nadnerczy i czynności nadnerczy. Hemoglobina A1c oraz testy stymulacji kortyzolem lub kosynotropiną mogą być odpowiednie, w zależności od okoliczności klinicznych. Badanie lipidów na czczo jest zalecane w odstępach 6-12 miesięcy ze względu na zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u dorosłych pacjentów z GHD.