Nawracające zapalenie płuc

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma nawracające zapalenie płuc? Jakie są typowe wyniki badań dla tej choroby?

Nawracające zapalenie płuc definiuje się jako 3 lub więcej epizodów zapalenia płuc w ciągu całego życia lub 2 lub więcej epizodów w ciągu sześciu miesięcy.

Najczęstsze objawy to kaszel, świszczący oddech, duszność i dyskomfort w klatce piersiowej.

Jaka inna choroba/stan chorobowy ma niektóre z tych objawów?

Zapalenie płuc jest często rozpoznawane klinicznie bez konieczności wykonywania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej (CXR). Jeśli objawy ustąpią zgodnie z oczekiwaniami, wykonanie kontrolnego CXR może nie być konieczne, nawet jeśli w momencie rozpoznania wykonano wstępne CXR. W przypadku dziecka z nawracającymi objawami ze strony klatki piersiowej, brak seryjnych badań CXR może utrudnić odróżnienie „nawracającego” od „przetrwałego” zapalenia płuc.

Jeśli nieprawidłowości radiograficzne są trwałe, szczególnie w określonym obszarze płuc, bardziej prawdopodobna jest wada wrodzona lub niedrożność dróg oddechowych niż w przypadku, gdy nieprawidłowości pojawiają się i znikają i występują w różnych regionach płuc. Dlatego ocena „uporczywego” może być inna niż w przypadku naprawdę „nawracającego” zapalenia płuc.

Częsta przyczyna nawracającego zapalenia płuc #1: Astma. Mechanizmem jest infekcja wirusowa, która wywołuje zarówno gorączkę, jak i zaostrzenie astmy. Zwiększony obrzęk dróg oddechowych, skurcz oskrzeli i nadmierna produkcja śluzu z zatykaniem śluzem powodują nieprawidłowości w obrazie CXR. Gorączka, nieprawidłowe osłuchiwanie i nieprawidłowy obraz CXR skłaniają klinicystę do rozpoznania zapalenia płuc. Pacjent z „nawracającym zapaleniem płuc” spowodowanym powtarzającymi się zaostrzeniami astmy może mieć kaszel, świszczący oddech lub duszność przy innych czynnikach wyzwalających niż infekcja górnych dróg oddechowych (URI), takich jak wysiłek fizyczny, alergeny lub ekspozycja na czynniki drażniące. Nie zawsze muszą mieć gorączkę, gdy mają „zapalenie płuc”. Wywiad osobisty może ujawnić atopię, taką jak egzema lub alergiczny nieżyt nosa, a wywiad rodzinny jest zwykle atopowy. Badanie czynności płuc może być prawidłowe lub może wykazać odwracalne upośledzenie przepływu powietrza lub reaktywność oskrzeli. Testy z metacholiną lub test wysiłkowy, które nie są często wymagane do postawienia diagnozy, mogą być pozytywne dla astmy. Agresywne leczenie astmy z lepszą kontrolą astmy zwykle zapobiega dalszym epizodom „zapalenia płuc”.

Wspólna przyczyna nawracającego zapalenia płuc #2: Niedobór odporności. Gdy infekcje są ograniczone do górnych i dolnych dróg oddechowych, niedobór jest zwykle niedoborem komórek B lub częściowym niedoborem komórek B. Jeśli nawracające zapalenia płuc są związane z istotnymi infekcjami poza drogami oddechowymi, niedobór jest zwykle niedoborem limfocytów T (lub niedoborem limfocytów T i B) lub ewentualnie dysfunkcją neutrofilów. Wskazówką, że przyczyną może być niedobór odporności, jest fakt, że izolowane drobnoustroje są „oportunistyczne” i nie mogą występować u immunokompetentnego gospodarza. Dożylna infuzja immunoglobuliny może pomóc w zminimalizowaniu zapalenia płuc, jeśli obecna jest hipogammaglobulinemia.

Częsta przyczyna nawracającego zapalenia płuc #3: Aspiracja. Aspiracja podczas połykania lub po refluksie żołądkowo-przełykowym często powoduje nawracające zapalenia płuc, nawet u dzieci, które wydają się być neurologicznie nieuszkodzone. Dokładny wywiad może wskazywać, że przyczyną jest aspiracja. Zmodyfikowane połykanie baru, radiogramy górnego odcinka przewodu pokarmowego, sonda impedancyjna/pH lub scyntygram mleka mogą pomóc w potwierdzeniu aspiracji. Jeśli postępowanie medyczne nie przynosi rezultatów, należy przeprowadzić ocenę dróg oddechowych, aby wykluczyć rozszczep krtani lub ukrytą przetokę tchawiczo-przełykową typu H. Makrofagi zawierające lipidy uzyskane podczas bronchoskopii i płukania są kontrowersyjnym markerem aspiracji.

Mniej powszechna przyczyna nawracającego zapalenia płuc #1: Upośledzone oczyszczanie śluzówkowo-rzęskowe i nieskuteczny kaszel. Mukowiscydoza (CF) i pierwotna dyskineza rzęsek (PCD) są najczęstszymi przyczynami nieprawidłowego oczyszczania śluzówkowo-rzęskowego u dzieci. Obecnie we wszystkich krajach przeprowadza się badania przesiewowe w kierunku mukowiscydozy u noworodków; należy rozważyć wykonanie badania potu lub analizy DNA, nawet jeśli wynik badania przesiewowego u noworodka był ujemny, zwłaszcza jeśli występują również steatorrhea lub niedobór wzrostu. Pacjenci z PCD prawie wszyscy mają obfity katar i mokry kaszel rozpoczynający się w okresie noworodkowym; u około 50% występuje situs inversus. Inną przyczyną zaburzeń oczyszczania śluzówkowego, które mogą prowadzić do nawracającego zapalenia płuc, jest bronchiektaza, która mogła rozwinąć się w wyniku powtarzających się infekcji. Jeżeli kaszel pacjenta jest nieskuteczny z powodu tracheomalacji, ograniczenia ściany klatki piersiowej (np. skoliozy) lub osłabienia (np. dystrofii mięśniowej Duchenne’a lub rdzeniowego zaniku mięśni), wówczas zalegająca wydzielina będzie sprzyjać nawracającemu zapaleniu płuc.

Mniej powszechna przyczyna nawracającego zapalenia płuc #2: Choroby układowe lub immunologiczne. Następujące choroby układowe lub o podłożu immunologicznym mogą powodować nawracające zapalenie płuc: zapalenie płuc z nadwrażliwości, kolagenowa choroba naczyń, zespoły nerkowo-płucne (np. ziarniniak Wegenera, zespół Goodpasture’a, mikroskopowe zapalenie naczyń, zespół Churga-Straussa), alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (lub grzybica), proteinoza pęcherzyków płucnych, choroby ziarniniakowe (np, sarkoidoza) i zespół ostrej klatki piersiowej z chorobą sierpowatokrwinkową. Można je podejrzewać na podstawie wywiadu, a potwierdzić na podstawie określonych badań laboratoryjnych lub biopsji tkanki.

Co spowodowało rozwój choroby w tym czasie?

Deficyty neurologiczne, takie jak spastyczne porażenie czterokończynowe lub osłabienie mięśni gałkoruchowych, zwiększają prawdopodobieństwo, że nawracające zapalenie płuc jest spowodowane aspiracją lub upośledzeniem oczyszczania płuc z kaszlu.

Doświadczenie atopii w wywiadzie osobistym lub rodzinnym zwiększa prawdopodobieństwo, że czynnikiem predysponującym może być astma.

Doświadczenie niedoboru odporności w wywiadzie rodzinnym sugeruje, że może występować niedobór odporności.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku mukowiscydozy, niepłodnych mężczyzn lub dekstrokardii może sugerować, że u podłoża rozpoznania leży mukowiscydoza lub PCD.

Historia narażenia środowiskowego może wskazywać na zapalenie płuc z nadwrażliwości (np, hodowanie gołębi).

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

• Wstępna ocena laboratoryjna powinna być dostosowana do konkretnego rozpoznania podstawowego, które najprawdopodobniej wyjaśnia nawracające zapalenie płuc. Zazwyczaj wskazane są badania przesiewowe w kierunku niedoboru odporności (immunoglobuliny G, A, M, E i WBC z różnicowaniem); bardziej szczegółowe badania są wskazane w przypadku podejrzenia niedoboru limfocytów T lub dysfunkcji neutrofilów (liczba i funkcja limfocytów T i B, odpowiedź na immunizację, testy funkcji neutrofilów). Należy rozważyć wykonanie testu na obecność chlorku potu lub analizę DNA, nawet jeśli wynik badania noworodków w kierunku mukowiscydozy był ujemny.

• Jeśli podejrzewa się chorobę układową lub immunologiczną, wówczas specyficzne badania laboratoryjne mogą pomóc w potwierdzeniu rozpoznania. Mogą one obejmować precypityny w surowicy w przypadku nadwrażliwego zapalenia płuc, panel przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w przypadku kolagenowej choroby naczyń, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów (ANCA) w przypadku zapalenia naczyń, przeciwciało przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych w zespole Goodpasture’a, enzym konwertujący angiotensynę w sarkoidozie i IgE / IgG specyficzne przeciwciało Aspergillus w alergicznej aspergilozie oskrzelowo-płucnej (ABPA).

• Jeśli podejrzewa się astmę, a dziecko jest zdolne do wykonywania badań czynnościowych płuc, pętle przepływowe przed i po rozszerzeniu oskrzeli mogą ujawnić odwracalną obturację przepływu powietrza lub reaktywność oskrzeli zgodną z astmą. Frakcja wydychanego tlenku azotu (FeNO) może być podwyższona, co sugeruje eozynofilowe zapalenie dróg oddechowych. Testy obciążeniowe (metacholina lub wysiłek fizyczny) mogą być pozytywne, ale rzadko są potrzebne do postawienia diagnozy.

• Bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym może pomóc w wykluczeniu wad rozwojowych dróg oddechowych lub ich uszkodzenia jako podstawowego wyjaśnienia i ocenić typy komórek, makrofagi zawierające hemosyderynę (marker krwotoku pęcherzykowego) i makrofagi zawierające lipidy (możliwy marker aspiracji). Biopsja błony śluzowej w celu oceny ultrastruktury rzęsek może być wskazana w diagnostyce PCD; biopsja może pochodzić z nosogardła lub dróg oddechowych.

Czy pomocne byłyby badania obrazowe? Jeśli tak, to jakie?

Wykonanie seryjnych CXR pomoże ustalić, czy zapalenia płuc występowały i czy były nawracające, a nie uporczywe. Pomoże również określić, czy nieprawidłowości występują zwykle w tym samym obszarze, czy też pojawiły się w różnych segmentach płuc. Wyzwaniem może być możliwość obejrzenia wszystkich radiogramów w tym samym czasie i przejrzenia ich przez radiologa dziecięcego, ale jest to bardzo zalecane.

Komputerowa tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej zwykle pomaga w dalszym określeniu lokalizacji i zakresu wszelkich nieprawidłowości dróg oddechowych lub miąższu płucnego.

Zmodyfikowane połykanie baru z obecnością logopedy oraz seria badań górnego odcinka przewodu pokarmowego są często pomocne w ocenie aspiracji.

Jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że pacjent ma nawracające zapalenie płuc, jakie leczenie należy wdrożyć?

• Postępowanie natychmiastowe zależy od ciężkości ostrej choroby. Jeśli występuje hipoksja, należy podać tlen uzupełniający. Antybiotyki są zwykle podawane doustnie lub dożylnie i powinny być dobierane na podstawie wyników hodowli lub organizmów podejrzewanych na podstawie choroby podstawowej. Jeśli podejrzewa się słabą kontrolę wydzieliny lub nieefektywny kaszel, należy zastosować zabiegi udrożniające drogi oddechowe, takie jak fizykoterapia klatki piersiowej i urządzenia wspomagające kaszel. Jeśli podejrzewa się odcinkową obturację dróg oddechowych, bronchoskopia może być diagnostyczna i terapeutyczna. Jeśli podejrzewa się astmę, korzystne będzie zastosowanie agresywnych wziewnych leków rozszerzających oskrzela (krótko działających beta agonistów i leków antycholinergicznych) wraz z systemowymi glikokortykosteroidami.

• Długoterminowe leczenie powinno być ukierunkowane na podstawową przyczynę. Dzieci z mukowiscydozą powinny być objęte opieką w wyspecjalizowanych, akredytowanych ośrodkach CF. Comiesięczne infuzje IVIG powinny pomóc w zapobieganiu zapaleniu płuc u dzieci z hipogammaglobulinemią. Istnieje wiele technik oczyszczania dróg oddechowych ułatwiających usuwanie śluzu u dzieci z upośledzonym oczyszczaniem śluzowo-rzęskowym, które mogą być stosowane kilka razy dziennie w warunkach domowych. Dzieci z nawracającym zapaleniem płuc spowodowanym astmą mogą odnieść korzyści z codziennej terapii kontrolowanej wziewnymi glikokortykosteroidami lub leukotrienami. Eliminacja narażenia środowiskowego pomoże zmniejszyć częstość nawracających zapaleń płuc.

• Interwencja chirurgiczna u dzieci z uporczywym zapaleniem płuc spowodowanym wrodzonymi wadami rozwojowymi przedniego odcinka przewodu pokarmowego jest zwykle lecznicza. Jeśli choroba refluksowa przełyku jest przyczyną nawracającego zapalenia płuc i nie udaje się zastosować leczenia farmakologicznego, korzystne może być wykonanie fundoplikacji.

Jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

N/A

Jakie są możliwe wyniki leczenia nawracającego zapalenia płuc?

Rokowanie zależy od przyczyny. Skuteczne leczenie astmy zwykle zapobiega kolejnym epizodom zapalenia płuc. Średni wiek zgonu pacjentów z mukowiscydozą wynosi obecnie 38,5 roku i stale się wydłuża w miarę pojawiania się nowych metod leczenia. Jeśli uda się wyeliminować lub zminimalizować aspirację, nawracające zapalenia płuc zwykle ustępują. Skuteczna pomoc w oczyszczaniu dróg oddechowych u pacjentów z osłabieniem lub defektem klirensu śluzowo-rzęskowego również zmniejszy częstość występowania zapalenia płuc.

Co powoduje tę chorobę i jak często występuje?

Nie ma danych dotyczących częstości występowania nawracającego zapalenia płuc. Dzieci z przewlekłymi chorobami płuc często chorują częściej w zimowym sezonie wirusowym podczas sezonowych epidemii wirusa syncytialu oddechowego (RSV) i grypy.

Należy wykonać wszystkie zalecane szczepienia ochronne u dzieci, w tym coroczne szczepienia przeciwko grypie. Unikanie zatłoczonych środowisk i dobre mycie rąk może ograniczyć rozprzestrzenianie się chorób wirusowych. Należy unikać ubogiego powietrza i zatrucia tytoniem.

CF jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, która dotyka około jednego na 3200 żywych urodzeń kaukaskich. Nieprawidłowe mutacje DNA mogą być zidentyfikowane w prawie wszystkich przypadkach CF. PCD jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, która dotyka około jednego na 20 000 do 60 000 osobników. Nieprawidłowości DNA jako przyczyny PCD można znaleźć tylko w około 30% przypadków. Wiele zespołów niedoboru odporności ma podłoże genetyczne.

Jak te patogeny/geny/ekspozycje powodują chorobę?

N/A

Inne objawy kliniczne, które mogą pomóc w rozpoznaniu i postępowaniu

Jeśli nieprawidłowości radiograficzne są trwałe, a nie nawracające, bardziej prawdopodobne jest istnienie problemu strukturalnego. Wrodzone wady rozwojowe przedniego odcinka przewodu pokarmowego obejmują: wrodzoną torbielowatą gruczolakowatą wadę rozwojową (CCAM), wrodzoną płucną wadę rozwojową dróg oddechowych (CPAM), torbiele oskrzelowo-pęcherzykowe, wrodzone nadmierne zwężenie płatów, sekwestrację i zdwojenie przełyku. Resekcja chirurgiczna jest zabiegiem leczniczym. Zatrzymane ciało obce, guz wewnątrzbronchialny lub zewnętrzny ucisk dróg oddechowych mogą również prowadzić do uporczywego zapalenia płuc i są identyfikowane w czasie bronchoskopii.

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub jej leczeniem?

Powikłania zależą od specyficznego leczenia oferowanego w przypadku konkretnych chorób i są na ogół minimalne.

Czy dostępne są dodatkowe badania laboratoryjne, nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

N/A

Jak można zapobiegać nawracającemu zapaleniu płuc?

Należy przeprowadzić wszystkie szczepienia ochronne u dzieci, w tym coroczne szczepienia przeciwko grypie.

Należy unikać zatrucia tytoniem.

Doradztwo genetyczne może być wskazane dla rodzin z mukowiscydozą, PCD i stanami niedoboru odporności.

Wiele dzieci z przewlekłymi chorobami płuc ma również problemy żywieniowe. Wspieranie odpowiedniego odżywiania ułatwia siłę i wydajność kaszlu. Dzieci z mukowiscydozą dobrze odżywione mają przewagę pod względem przeżywalności nad tymi, które tego nie robią.

Jakie są dowody?

Kaplan, KA, Beierle, EA, Faro, A. „Nawracające zapalenie płuc u dzieci: opis przypadku i podejście do diagnostyki”. Clin Pediatr (Phila). vol. 45. 2006. pp. 15-22.

Panitch, HB. „Evaluation of recurrent pneumonia”. Pediatr Infect Dis J. vol. 24. 2005. pp. 265-6.

Vaughan, D, Katkin, JP. „Chronic and recurrent pneumonias in children”. Semin Respir Infect. vol. 17. 2002. pp. 72-84.

Stillwell, PC, Light, MJ, Blaisdell, CJ, Homnick, DN. „Nawracające zapalenie płuc”. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2011. pp. 451-7.

Obecne kontrowersje dotyczące etiologii, diagnostyki, leczenia

Aerozolowane antybiotyki i leki mukolityczne mają udokumentowane korzyści w mukowiscydozie, ale istnieją ograniczone dane wspierające ich stosowanie w innych stanach chorobowych. Chociaż dostępnych jest wiele różnych technik oczyszczania dróg oddechowych, nie ma badań porównawczych, które wskazywałyby na przewagę jednej z nich nad drugą.