Migotanie przedsionków: klasyfikacja, patofizjologia, mechanizmy i leczenie farmakologiczne | Heart

Kontrola częstości rytmu kontra kontrola rytmu

Nadal nie ma zgody co do tego, czy u pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków najlepiej stosować strategie ukierunkowane na samą arytmię, czy też takie, które akceptują arytmię i kontrolują częstość rytmu komór. W przypadku strategii kontroli częstości arytmia może trwać, a poprawę objawową uzyskuje się wyłącznie dzięki lepszej kontroli częstości rytmu komór. Ponieważ przedsionki nadal migotają, utrzymuje się ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a napełnianie komór odbywa się tylko biernie, bez aktywnego udziału skurczu przedsionków. Z kolei kontrola rytmu ma na celu przywrócenie rytmu zatokowego, a tym samym synchronizacji skurczu przedsionków i komór. Teoretycznie strategia ta powinna również pomóc spowolnić lub zapobiec progresji do trwałego AF i zmniejszyć ryzyko zakrzepowo-zatorowe, chociaż jak dotąd nie ma dowodów na poparcie tego ostatniego założenia. Innym ważnym czynnikiem jest jednak skłonność leków stosowanych do kontroli rytmu do wywoływania poważnych proarytmii.

W randomizowanym, otwartym badaniu pilotażowym porównującym kontrolę częstości, głównie za pomocą diltiazemu, i kontrolę rytmu, głównie za pomocą amiodaronu, z kardiowersją prądem stałym (DC) lub bez niej u pacjentów z migotaniem przedsionków, obie strategie przyniosły podobną poprawę jakości życia. W grupie kontrolującej rytm wykazano znaczącą poprawę tolerancji wysiłku, ocenianej za pomocą sześciominutowego testu marszowego, mimo że tylko 56% pacjentów w tej grupie osiągnęło rytm zatokowy. Jednak liczba przyjęć do szpitala, głównie z powodu kardiowersji DC, była większa w grupie kontrolującej rytm.14

Ostatnio przedstawiono wyniki znacznie większego badania AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management).15 Do badania włączono ponad 4000 pacjentów z przeważnie przetrwałym migotaniem przedsionków. U włączonych do badania pacjentów (średnia wieku 70 lat) występował co najmniej jeden czynnik ryzyka udaru mózgu lub zgonu towarzyszący migotaniu przedsionków, a na początku badania arytmia była objawowo tolerowana. Około 50% pacjentów poddanych randomizacji miało nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, a u 25% występowała choroba wieńcowa lub niewydolność serca. Pacjenci randomizowani do kontroli częstości otrzymywali digoksynę, β-blokery lub antagonistów wapnia, natomiast randomizowani do kontroli rytmu otrzymywali amiodaron, sotalol lub propafenon, a w razie potrzeby kardiowersję prądem stałym. W trakcie obserwacji rytm zatokowy osiągnięto jedynie u 60% pacjentów w ramieniu rytmicznym, podczas gdy zadowalającą kontrolę częstości rytmu uzyskano u 80% pacjentów w ramieniu rate control. Pierwszorzędowy punkt końcowy badania, śmiertelność z wszystkich przyczyn, nie różnił się istotnie między obiema grupami, chociaż istniała tendencja do faworyzowania kontroli częstości. Nie stwierdzono również różnic w składowych drugorzędowego punktu końcowego, w tym w częstości udarów mózgu, jakości życia lub stanie funkcjonalnym, i chociaż ponownie odnotowano tendencję do preferowania kontroli częstości, antykoagulację przerwano u większej liczby pacjentów w grupie rytmu niż w grupie kontroli częstości. Większość udarów w obu grupach wystąpiła u pacjentów z subterapeutycznymi poziomami antykoagulacji lub po odstawieniu warfaryny. W zdefiniowanej wcześniej grupie pacjentów w wieku poniżej 65 lat, która stanowiła około jednej czwartej pacjentów włączonych do badania, odnotowano tendencję do preferowania kontroli rytmu.

Wyniki te sugerują, że przynajmniej w tej starszej populacji pacjentów z migotaniem przedsionków i czynnikami ryzyka udaru lub zgonu kontrola rytmu jest co najmniej tak samo dobra jak kontrola częstości. Należy jednak podkreślić, że wnioski te niekoniecznie odnoszą się do różnych populacji pacjentów, w tym młodszych pacjentów ze strukturalnie prawidłowym sercem lub pacjentów, którzy nie są w stanie tolerować arytmii pomimo rozsądnej kontroli częstości. Wyniki badania AFFIRM wydają się również sprzeczne z wynikami badania cząstkowego DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide), w którym pacjentów (średnia wieku 72 lata) z niewydolnością serca lub niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego i migotaniem przedsionków randomizowano do leczenia dofetilidem lub placebo. W badaniu tym wykazano, że dofetylid jest umiarkowanie skuteczny w przywracaniu rytmu zatokowego, ale nie miał wyraźnego wpływu na śmiertelność. Jednak w modelu wieloczynnikowym przywrócenie rytmu zatokowego, niezależnie od tego, czy osiągnięto je farmakologicznie, spontanicznie czy elektrycznie, wiązało się z istotnym zmniejszeniem śmiertelności.16

Przywrócenie rytmu zatokowego

Przywrócenie rytmu zatokowego u pacjentów z migotaniem przedsionków może poprawić objawy i hemodynamikę serca, odwrócić przebudowę przedsionków związaną z utrzymującą się arytmią oraz, przynajmniej teoretycznie, zmniejszyć ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Wykazano, że przywrócenie rytmu zatokowego wiąże się z poprawą wydolności wysiłkowej i szczytowego zużycia tlenu, zarówno u pacjentów ze strukturalną chorobą serca, jak i u pacjentów z prawidłowym sercem.17

Ponieważ istnieje istotny odwrotny związek między czasem trwania AF a prawdopodobieństwem udanej kardiowersji lub nawrotu arytmii, ważne jest, aby próby przywrócenia rytmu zatokowego były podejmowane tak szybko, jak jest to możliwe i bezpieczne. Jednak mimo że większość wytycznych sugeruje, że kardiowersja, czy to farmakologiczna, czy elektryczna, w ciągu 48 godzin od początku arytmii wiąże się z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, nawet bez antykoagulacji, polityka autorów nie przewiduje kardiowersji elektywnej u pacjentów, którzy pozostają w AF bez antykoagulacji dłużej niż 12-24 godziny.

W przypadku pacjentów, którzy pozostają w AF dłużej lub u których czas trwania arytmii nie jest jasny, przed kardiowersją zaleca się co najmniej trzytygodniowy okres antykoagulacji.1 Alternatywnym podejściem, szczególnie przydatnym w przypadku pilnej potrzeby klinicznej przywrócenia rytmu zatokowego, jest wykonanie echokardiografii przezprzełykowej w celu wykluczenia obecności skrzepliny w przedsionku przed kardiowersją. Jednak nawet jeśli echokardiografia przezprzełykowa nie wykazała obecności skrzepliny przed kardiowersją, pacjenci muszą być poddawani antykoagulacji przez co najmniej miesiąc po kardiowersji, ponieważ mechaniczna czynność przedsionków może powracać powoli po kardiowersji.

Kardiowersja farmakologiczna jest często możliwa w leczeniu migotania przedsionków o niedawnym początku, ale jej skuteczność jest dramatycznie zmniejszona u pacjentów z migotaniem przedsionków utrzymującym się przez ponad 48 godzin. Wykazano, że flekainid podawany dożylnie u pacjentów z migotaniem przedsionków o niedawnym początku przywraca rytm zatokowy u 72-95% pacjentów, przy czym największą skuteczność osiąga się u pacjentów, u których leczenie rozpoczęto w ciągu 24 godzin od wystąpienia migotania przedsionków. Flecainid wydaje się również lepszy od propafenonu i amiodaronu w tej sytuacji.

Skuteczność kardiowersji farmakologicznej jest znacznie mniejsza, gdy AF utrzymuje się przez ponad 48 godzin. Wykazano, że podanie dofetylidu pacjentom z przetrwałym AF trwającym ponad dwa tygodnie pozwala przywrócić rytm zatokowy u 22-42% z nich w ciągu trzech dni. Jednak ze względu na znaczne ryzyko proarytmii leczenie musi być rozpoczynane podczas stałego monitorowania w szpitalu. Amiodaron wydaje się być najskuteczniejszym środkiem przywracającym rytm zatokowy u pacjentów z przetrwałym AF, a w jednym z niewielkich badań wykazano przywrócenie rytmu zatokowego u 44% i 68% pacjentów odpowiednio po dwóch dniach i dziewięciu miesiącach.18 Kardiowersja elektryczna, której skuteczność wynosi 65-90%, nie jest tutaj omawiana.

Utrzymanie rytmu zatokowego

Wykazano, że flekainid i propafenon są podobnie skuteczne w tłumieniu objawowych napadów AF, a przy braku strukturalnej choroby serca żaden z tych leków nie wydaje się powodować istotnej proarytmii. Na ogół te leki klasy Ic są lepiej tolerowane i bardziej skuteczne niż leki klasy Ia, takie jak chinidyna i dizopiramid.

Podawanie digoksyny nie zmienia prawdopodobieństwa przywrócenia lub utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z migotaniem przedsionków o niedawnym początku. Czyści antagoniści receptora β mają niewielki korzystny wpływ na utrzymanie rytmu zatokowego u pacjentów, u których przeprowadzono kardiowersję AF. Wydaje się, że nie ma różnicy między czystymi antagonistami receptora β1 a sotalolem, ani w zmniejszaniu obciążenia AF u pacjentów z napadowym AF, ani w prawdopodobieństwie nawrotu AF po kardiowersji, ale odnotowano nadmiar zdarzeń proarytmicznych u pacjentów otrzymujących sotalol. Sotalol może być lepszy od propafenonu w zapobieganiu napadom AF.

Skuteczność amiodaronu wykazano zarówno u pacjentów z napadowym AF, jak i u pacjentów z przetrwałym AF opornym na inne leki, z prawdopodobieństwem zahamowania arytmii wynoszącym 50-80% w ciągu 1-3 lat. W bezpośrednim porównaniu amiodaron okazał się ostatnio lepszy od propafenonu i sotalolu w utrzymywaniu rytmu zatokowego.19 Ważną kwestią przy przepisywaniu amiodaronu do długotrwałego leczenia jest to, że oprócz rzadkich poważnych działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących amiodaron przez długi czas (> 5 lat) często występują zaburzenia czynności tarczycy.

Ostatecznie wybór środka farmakologicznego do utrzymania rytmu zatokowego musi być zindywidualizowany i oparty nie tylko na względnej skuteczności różnych środków, ale także na ich profilu działań niepożądanych, przeciwwskazaniach i czynności komór pacjenta. Antagoniści adrenoreceptorów mogą być preferowani u pacjentów ze stosunkowo prawidłowym sercem, z alternatywą w postaci leków klasy Ic, a amiodaron jest zarezerwowany dla pacjentów niereagujących na inne leki lub ze złą czynnością komór.

Kontrola częstości akcji komór

Digoksyna jest szeroko stosowana do kontroli częstości akcji komór podczas migotania przedsionków. Chociaż generalnie można ją bezpiecznie stosować nawet u pacjentów ze słabą czynnością komór, wydaje się być mniej skuteczna niż inne środki w kontrolowaniu częstości rytmu komór, zwłaszcza podczas ostrego lub napadowego migotania przedsionków, wysiłku fizycznego lub chorób krytycznych. Skuteczność digoksyny w kontrolowaniu częstości akcji komór w AF jest również ograniczona podczas ostrych napadów AF, a stosowanie leku może wydłużać czas trwania napadów.20 Diltiazem jest skuteczny w kontrolowaniu częstości akcji komór u pacjentów z AF i szybką częstością akcji komór. Zarówno diltiazem, jak i werapamil mają przewagę nad digoksyną w kontrolowaniu częstości akcji komór podczas wysiłku i pozwalają na umiarkowaną poprawę wydolności wysiłkowej, nie powodując spoczynkowej bradykardii ani pauz. Korzyści ze stosowania blokerów kanału wapniowego oraz β-blokerów w porównaniu z digoksyną wydają się być szczególnie wyraźne u pacjentów z upośledzonym napełnianiem rozkurczowym, np. ze zwężeniem zastawki mitralnej. Połączenie digoksyny z blokerami kanału wapniowego lub β-blokerami może nie tylko poprawić kontrolę częstości rytmu komór, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku, ale może również poprawić wydolność wysiłkową, nawet u pacjentów z podstawową dysfunkcją komór.

U pacjentów z upośledzoną czynnością komór przewlekłe podawanie amiodaronu, oprócz zmniejszenia obciążenia migotaniem przedsionków, znacząco zmniejsza częstość rytmu komór. Dożylnie podawany amiodaron może być również umiarkowanie skuteczny w kontrolowaniu częstości akcji komór u krytycznie chorych pacjentów z AF.

Częste błędy

Antykoagulacja

W praktyce klinicznej lekarze często mniej chętnie przepisują antykoagulację pacjentom z napadowym AF niż tym z przetrwałym AF. Chociaż ryzyko zakrzepowo-zatorowe może być rzeczywiście wyższe u pacjentów z przetrwałym AF, ryzyko zakrzepowo-zatorowe może być znaczne nawet u pacjentów z napadowym AF. Dlatego decyzje dotyczące antykoagulacji powinny być podejmowane przede wszystkim na podstawie obecności lub braku dobrze poznanych czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym przebytego udaru mózgu lub przemijającego napadu niedokrwiennego, zastawek lub innych strukturalnych chorób serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, wieku powyżej 65 lat oraz parametrów echokardiograficznych, takich jak czynność lewej komory i wielkość lewego przedsionka, a nie na podstawie czasowego przebiegu choroby.

Kontrola rytmu

Powszechne jest przepisywanie przez lekarzy samej digoksyny w próbach kontrolowania odpowiedzi komorowej na migotanie przedsionków. β-blokery lub antagoniści wapnia są bardziej skuteczne.

Kontrola rytmu

Powszechne jest również przepisywanie przez lekarzy digoksyny pacjentom poddawanym kardiowersji. Digoksyna nie ma wpływu na prawdopodobieństwo wykonania kardiowersji, natomiast leki antyarytmiczne klasy I lub amiodaron są często skuteczne.

.