Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) jest terminem ogólnie używanym, gdy program Medicare nie ma głównej odpowiedzialności za płatności – to znaczy, gdy inny podmiot jest odpowiedzialny za płacenie przed Medicare. Kiedy Medicare rozpoczął działalność w 1966 roku, był głównym płatnikiem dla wszystkich roszczeń, z wyjątkiem tych objętych odszkodowaniem Workers’ Compensation, federalnych świadczeń Black Lung i świadczeń Veteran’s Administration (VA).

W 1980 roku Kongres uchwalił ustawodawstwo, które uczyniło Medicare wtórnym płatnikiem dla niektórych planów pierwotnych, w dążeniu do przesunięcia kosztów z Medicare do odpowiednich prywatnych źródeł płatności. Przepisy MSP chroniły Fundusze Powiernicze Medicare poprzez zapewnienie, że Medicare nie płaci za pozycje i usługi, za które pewne ubezpieczenia zdrowotne lub pokrycie są przede wszystkim odpowiedzialne za płacenie. Postanowienia MSP dotyczą sytuacji, w których Medicare nie jest głównym ubezpieczeniem zdrowotnym beneficjenta. Statut Medicare i przepisy wymagają, aby wszystkie podmioty, które wystawiają rachunki Medicare za pozycje lub usługi świadczone beneficjentom Medicare, musiały określić, czy Medicare jest głównym płatnikiem za te pozycje lub usługi.

Pierwotni płatnicy to ci, którzy ponoszą główną odpowiedzialność za opłacenie roszczenia. Medicare pozostaje głównym płatnikiem dla beneficjentów, którzy nie są objęci innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego lub pokrycia. Medicare jest również głównym płatnikiem w niektórych przypadkach, pod warunkiem spełnienia kilku warunków.

CMS udostępnił program szkoleń komputerowych (CBT), które pomogą Państwu w zrozumieniu podstaw MSP. Możesz uzyskać dostęp do tych CBT lub pobrać je z sekcji Downloads poniżej. Pierwszą wymienioną pozycją jest dokument MSP Curriculum, który zawiera pełną listę kursów, ich opisy i długość trwania.

Wspólne sytuacje odpowiedzialności głównego i drugorzędnego płatnika

Następująca lista identyfikuje niektóre wspólne sytuacje, w których Medicare i inne ubezpieczenia zdrowotne lub pokrycie mogą być obecne, oraz który podmiot będzie głównym lub drugorzędnym płatnikiem.

1. Osoby w wieku produkcyjnym (beneficjenci Medicare w wieku 65 lat lub starsi) i Grupowy Plan Zdrowotny Pracodawcy (GHP):

• Osoba ma 65 lat lub więcej, jest objęta GHP poprzez obecne zatrudnienie lub obecne zatrudnienie współmałżonka ORAZ pracodawca zatrudnia mniej niż 20 pracowników:
  Medicare płaci Primary, GHP płaci Secondary
• Osoba jest w wieku 65 lat lub starsza, jest objęta GHP poprzez obecne zatrudnienie lub obecne zatrudnienie współmałżonka ORAZ pracodawca zatrudnia 20 lub więcej pracowników (lub przynajmniej jeden pracodawca jest grupą wielozakładową, która zatrudnia 20 lub więcej osób):
  GHP płaci podstawowe, Medicare płaci dodatkowe
• Osoba ma 65 lat lub więcej, jest samozatrudniona i objęta GHP poprzez bieżące zatrudnienie lub bieżące zatrudnienie współmałżonka ORAZ pracodawca ma 20 lub więcej pracowników (lub co najmniej jeden pracodawca jest grupą wielozakładową, która zatrudnia 20 lub więcej osób):
  GHP płaci podstawowe, Medicare płaci dodatkowe

2. Niepełnosprawność i pracodawca GHP:

• Osoba jest niepełnosprawna, jest objęta GHP poprzez swoje obecne zatrudnienie (lub poprzez obecne zatrudnienie członka rodziny) ORAZ pracodawca zatrudnia 100 lub więcej pracowników (lub przynajmniej jeden pracodawca jest grupą wielozakładową zatrudniającą 100 lub więcej osób)
  GHP płaci jako główny, Medicare płaci jako dodatkowy

3. Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD):

• Indywidualna osoba ma ESRD, jest objęta GHP i jest w pierwszych 30 miesiącach kwalifikowalności lub uprawnienia do Medicare
  GHP płaci Primary, Medicare płaci secondary podczas 30-miesięcznego okresu koordynacji dla ESRD
• Indywidualna osoba ma ESRD, jest objęta ustawą Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (plan COBRA) i jest w ciągu pierwszych 30 miesięcy kwalifikowalności lub uprawnienia do Medicare
  COBRA płaci jako główna, Medicare płaci jako drugorzędna podczas 30-miesięcznego okresu koordynacji dla ESRD

Proszę zobaczyć stronę ESRD, aby uzyskać więcej informacji.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – prawo, które zapewnia kontynuację pokrycia grupowych świadczeń zdrowotnych dla pracowników i ich rodzin po wystąpieniu pewnych kwalifikujących zdarzeń, w przypadku których takie pokrycie w przeciwnym razie zostałoby zakończone.

• Osoba ma ESRD, jest objęta ubezpieczeniem COBRA i jest w pierwszych 30 miesiącach kwalifikowalności lub uprawnienia do Medicare
  COBRA płaci podstawowe, Medicare płaci drugorzędne podczas 30-miesięcznego okresu koordynacji dla ESRD
• Osoba ma 65 lat lub więcej i jest objęta ubezpieczeniem Medicare & COBRA:
  Medicare płaci za ubezpieczenie podstawowe, COBRA płaci za ubezpieczenie dodatkowe
• Indywidualna osoba jest niepełnosprawna i objęta Medicare & COBRA:
  Medicare płaci za ubezpieczenie podstawowe, COBRA płaci za ubezpieczenie dodatkowe

5. Emerytalne plany zdrowotne

• Osoba ma 65 lat lub więcej i posiada plan emerytalny pracodawcy:
  Medicare płaci jako główny, pokrycie emerytalne płaci jako drugorzędny

6. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej

• Osoba jest uprawniona do Medicare i uczestniczyła w wypadku lub innej sytuacji, w której występuje ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.
  Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków lub ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej płaci jako pierwsze za usługi opieki zdrowotnej związane z wypadkiem lub inną sytuacją, a Medicare płaci jako drugie

7. Ubezpieczenie Workers’ Compensation

• Jednostka jest uprawniona do Medicare i jest objęta ubezpieczeniem Workers’ Compensation z powodu choroby lub urazu związanego z pracą:
  Ubezpieczenie Workers’ Compensation płaci jako pierwsze za pozycje opieki zdrowotnej lub usługi związane z roszczeniami dotyczącymi choroby lub urazu związanego z pracą. Medicare generalnie nie zapłaci za uraz lub chorobę/chorobę pokrytą przez workers’ compensation. Jeżeli całość lub część roszczenia zostanie odrzucona przez workers’ compensation z powodu tego, że nie jest ono objęte workers’ compensation, roszczenie może zostać złożone do Medicare. Medicare może zapłacić roszczenie, które odnosi się do usługi medycznej lub produktu objętego Medicare, jeżeli roszczenie nie jest pokryte przez workers’ compensation. Przed zawarciem ugody w sprawie Workers’ Compensation Medicare Set-aside Arrangement (WCMSA).

Uwaga: Kiedy istnieją dowody na to, że ubezpieczyciel no-fault, ubezpieczyciel odpowiedzialności cywilnej lub plan Workers’ Compensation nie zapłaci natychmiast, Medicare może dokonać płatności warunkowej. Płatność warunkowa to płatność, której Medicare dokonuje za usługi, za które może być odpowiedzialny inny płatnik. Medicare dokonuje tej warunkowej płatności, aby beneficjent nie musiał używać swoich własnych pieniędzy do zapłacenia rachunku. Płatność jest „warunkowa”, ponieważ musi zostać zwrócona Medicare, gdy zostanie dokonana ugoda, wyrok, nagroda lub inna płatność.

Prawo federalne ma pierwszeństwo przed prawami stanowymi i prywatnymi umowami. Nawet jeśli jednostka uważa, że jest płatnikiem wtórnym w stosunku do Medicare ze względu na prawo stanowe lub treść polisy ubezpieczeniowej, przepisy MSP będą miały zastosowanie przy wystawianiu rachunków za usługi.

Obowiązki Beneficjentów w ramach MSP

Jako beneficjentowi, radzimy Panu(i), aby:

• Odpowiadać na pisma dotyczące rozwoju roszczeń MSP w sposób terminowy, aby zapewnić prawidłową płatność Państwa roszczeń Medicare;
• Być świadomym, że zmiany w zatrudnieniu, w tym przejście na emeryturę oraz zmiany w towarzystwach ubezpieczeń zdrowotnych mogą wpłynąć na płatność Państwa roszczeń;
• Gdy otrzymujesz usługi opieki zdrowotnej, poinformuj swojego lekarza, innych dostawców i Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) o wszelkich zmianach w ubezpieczeniu zdrowotnym z powodu ciebie, twojego współmałżonka lub członka rodziny obecnego zatrudnienia lub zmian pokrycia;
• Kontakt z BCRC w przypadku podjęcia przez Ciebie lub adwokata w Twoim imieniu działań prawnych w związku z roszczeniem medycznym;
• Kontakt z BCRC w przypadku udziału w wypadku samochodowym; oraz
• Kontakt z BCRC w przypadku udziału w sprawie workers’ compensation.

Proszę wybrać opcję Beneficiary Services w sekcji Related Links poniżej, aby uzyskać więcej informacji.

Responsibilities of Providers Under MSP

Jako dostawca instytucjonalny Części A (tzn, szpitale), powinni Państwo:

• Uzyskać informacje rozliczeniowe przed rozpoczęciem świadczenia usług szpitalnych. Zaleca się korzystanie z kwestionariusza CMS lub kwestionariusza, w którym zadawane są podobne rodzaje pytań; oraz
• Przesyłać wszelkie informacje dotyczące MSP do pośrednika przy użyciu kodów stanu i zdarzeń na roszczeniu.

Jako świadczeniodawca z Części B (tj, lekarzy i dostawców), należy:

• Postępować zgodnie z odpowiednimi zasadami dotyczącymi roszczeń w celu uzyskania informacji o MSP, takich jak grupowe ubezpieczenie zdrowotne z tytułu zatrudnienia lub pozagrupowe ubezpieczenie zdrowotne wynikające z urazu lub choroby;
• Zapytać beneficjenta w czasie wizyty, czy podejmuje działania prawne w związku z wykonanymi usługami; oraz
• Przesłać formularz Explanation of Benefits (EOB) z wszystkimi odpowiednimi informacjami o MSP do wyznaczonego przewoźnika. W przypadku składania roszczenia elektronicznego, należy podać niezbędne pola, pętle i segmenty potrzebne do przetworzenia roszczenia MSP.

Proszę wybrać opcję Provider Services (Usługi dla dostawców) w sekcji Related Links (Powiązane łącza) poniżej, aby uzyskać więcej informacji.

Obowiązki pracodawców w ramach MSP

Jako pracodawca, musisz:

• Upewnić się, że Twoje plany identyfikują osoby, do których odnosi się wymóg MSP;
• Upewnić się, że Twoje plany zapewniają właściwe płatności pierwotne, na mocy których prawo Medicare jest płatnikiem wtórnym; oraz
• Upewnić się, że Twoje plany nie dyskryminują pracowników i współmałżonków pracowników w wieku 65 lat lub starszych, osób, które cierpią na trwałą niewydolność nerek, oraz niepełnosprawnych beneficjentów Medicare, dla których Medicare jest płatnikiem wtórnym.

Proszę wybrać Usługi dla pracodawców w sekcji Powiązane linki poniżej, aby uzyskać więcej informacji.

Przepisy ustawowe i wykonawcze

Powyższe informacje stanowią jedynie bardzo ogólny przegląd przepisów MSP. Patrz 42 U.S.C. 1395y(b) i 42 C.F.R. Part 411, aby zapoznać się z obowiązującymi przepisami ustawowymi i wykonawczymi.

.