Overview
Zakażenia kręgosłupa, choć rzadkie, są niezwykle destrukcyjne i mogą prowadzić do niestabilności kręgosłupa, uszkodzeń neurologicznych, w tym paraplegii, oraz śmierci, jeśli nie są właściwie leczone. Infekcje kręgosłupa, które dotyczą kręgów nazywane są zapaleniem kości kręgów. Zakażenie dysku nazywane jest zapaleniem krążka; zakażenie z ropą w obrębie kanału kręgowego nazywane jest ropniem nadtwardówkowym. Najczęściej u pacjentów występuje tylko jedna lub dwie z wymienionych jednostek klinicznych, jednak u niektórych pacjentów występują wszystkie trzy z wymienionych jednostek i są oni zazwyczaj bardzo chorzy. Zakażenia kręgosłupa mogą być spowodowane zakażeniem bakteryjnym, grzybiczym lub gruźliczym. Częstość występowania pyogennego (bakteryjnego) zapalenia kości kręgów, które jest najczęstszą postacią, szacuje się na 1 na 250 000, a występuje ono w rejonie kręgosłupa szyjnego w około 3-6% przypadków. Chociaż prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia kości kręgosłupa w odcinku szyjnym jest mniejsze niż w innych obszarach kręgosłupa, u pacjentów z zapaleniem kości kręgosłupa w odcinku szyjnym istnieje największe prawdopodobieństwo wystąpienia katastrofalnych deficytów neurologicznych i porażenia w porównaniu z zakażeniami kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.
Przyczyny
Najczęstszą przyczyną zakażeń kręgosłupa jest rozprzestrzenianie się innego zakażenia, poprzez krwiobieg, z innej części ciała. Zakażenia dróg moczowych lub zakażenia ran są najczęstszym źródłem pochodzenia zakażenia kręgosłupa. Zakażenia kręgosłupa występują znacznie częściej u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z poważnymi problemami medycznymi (cukrzyca, itp.) oraz u pacjentów z obniżoną odpornością (pacjenci po przeszczepach). Początkowo infekcja rozpoczyna się w pobliżu płyty końcowej kręgu, gdzie przepływ naczyniowy jest zmniejszony. Po zasianiu dochodzi do zakażenia całej blaszki końcowej, a następnie do rozprzestrzenienia się zakażenia na dysk i blaszki końcowe sąsiednich kręgów. Jeśli zakażenie nie jest leczone, dochodzi do stopniowej erozji dużej części kości, co może doprowadzić do destabilizacji kręgosłupa i uszkodzenia struktur neurologicznych.
Objawy
Ból szyi jest najczęstszym objawem występującym u pacjentów z zakażeniem kręgosłupa szyjnego. Pacjenci często mają nieustający ból, jak również ból nocny, który nie jest łagodzony przez odpoczynek lub tradycyjne środki. Pacjenci często mają sztywność karku i zmniejszony zakres ruchu. Pacjenci mogą mieć osłabienie lub drętwienie, jeśli infekcja jest zaawansowana i powoduje neurologiczny ucisk lub podrażnienie. Ponadto pacjenci mogą mieć objawy konstytucjonalne, takie jak gorączka o niskim stopniu nasilenia, dreszcze, nocne poty, zmęczenie, złe samopoczucie i/lub utrata apetytu, między innymi.
Znaleziska fizyczne
Znaleziska fizyczne u pacjentów z zakażeniem kręgosłupa są ograniczone. Pacjenci mogą, ale nie muszą mieć gorączki (temperatura > 101 stopni). Pacjenci mogą wykazywać tkliwość i spazm ze zmniejszonym zakresem ruchu w odcinku szyjnym. Badanie neurologiczne jest na ogół prawidłowe, chyba że zakażenie kręgosłupa jest zaawansowane i powoduje ucisk lub podrażnienie neurologiczne.
Badania obrazowe
Sztuczne zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa wykazują subtelne oznaki erozji i niszczenia płytek końcowych, ale zazwyczaj nie jest to widoczne w ciągu pierwszych 1-3 tygodni od zakażenia pyogennego. Najbardziej czułym badaniem obrazowym w przypadku zakażenia kręgosłupa jest badanie rezonansu magnetycznego (MRI) z użyciem gadolinu. Badanie MRI może również określić ciężkość i rozległość zakażenia oraz czy obejmuje ono kanał kręgowy (ropień zewnątrzoponowy). Zakażenia kręgosłupa wywołane przez gruźlicę mają inny wygląd radiograficzny niż zakażenia bakteryjne; zakażenia gruźlicze dotyczą przede wszystkim trzonów kręgów i zwykle nie dotyczą krążka, podczas gdy piogenne zapalenie kości kręgów niszczy przede wszystkim blaszkę końcową i krążek międzykręgowy. Ponieważ gruźlica kręgosłupa szyjnego jest dość rzadka, a radiologiczny obraz zniszczenia jest często podobny do obrazu guza lub nowotworu kręgosłupa, w przypadku napotkania takiego obrazu należy zawsze przeprowadzić dokładne badania w celu wykluczenia nowotworu.
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne są często wykorzystywane w diagnostyce zakażeń kręgosłupa. Pełna morfologia krwi (CBC) z różnicowaniem, białko C-reaktywne (CRP) i wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) są rutynowo zlecane podczas oceny w kierunku infekcji. W wielu przypadkach u pacjentów stwierdza się podwyższoną liczbę białych krwinek (WBC). Pacjenci z zakażeniem kręgosłupa, u których nie stwierdza się podwyższonej liczby WBC, prawie zawsze będą mieli nieprawidłowo podwyższone wartości CRP i OB. Seryjne badania laboratoryjne mogą być również wykorzystywane do śledzenia, czy zakażenie jest skutecznie leczone antybiotykami. Należy również wykonać test skórny PPD w celu zbadania gruźlicy.
Diagnostyka
Rozpoznanie zakażenia kręgosłupa jest często opóźnione, głównie dlatego, że wczesne oznaki i objawy są subtelne i klinicyści początkowo nie podejrzewają go. Pacjenci z „czerwonymi flagami” (objawy sugerujące infekcję lub nowotwór, takie jak nieustępujący ból, ból w nocy, gorączka, dreszcze, nocne poty, utrata masy ciała itp.) muszą być odpowiednio oceniani za pomocą badań obrazowych i laboratoryjnych w celu potwierdzenia diagnozy.
Możliwości leczenia
Leczenie infekcji kręgosłupa szyjnego zależy od nasilenia objawów pacjenta oraz stopnia ucisku neurologicznego i destrukcji kości. Pacjenci są początkowo kierowani na aspirację cienkoigłową (FNA) lub zamkniętą biopsję kości i posiew w celu ustalenia konkretnego rodzaju bakterii wywołującej zakażenie. U pacjentów, u których biopsja lub aspiracja nie powiodła się, a wyniki są nieokreślone, można rozważyć wykonanie biopsji otwartej. Pacjenci są zazwyczaj leczeni silnymi antybiotykami przez 4-8 tygodni, aż do zwalczenia infekcji. W przypadku niestabilności kręgosłupa, znacznego zniekształcenia i/lub deficytu neurologicznego u pacjenta wskazane jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego. Ropień okołokręgowy będący przyczyną sepsy lub ropień zewnątrzoponowy jakiejkolwiek wielkości jest często wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej. W zależności od tego, gdzie zakażenie i ucisk neurologiczny są najbardziej widoczne, można zastosować przednią lub tylną dekompresję i fuzję lub kombinowaną operację przednio-tylną.
Wybrana bibliografia
Baker As, Ojemann RG, Morton NS, Ric. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 1975;293:463.
Buchelt M, Lack W, Kutschera HP, et al. Comparison of tuberculous and pyogenic spondylitis: An analysis of 122 cases. Clin Orthop 1993;296:192.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Zakażenia kręgosłupa szyjnego. Orthop Clinics 1996;27:53.
Hsu LCS, Leong JCY. Tuberculosis of the lower cervical spine (C2 to C7). J Bone Joint Surg Br 1984; 66:1.
Malawski SK, Łukawski S. Pyogenic infection of the spine. Clin Orthop 1991;272:58.
Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology1985; 157:157 – 166.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995;83:243.
Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J Moore TM, Harvey PJ. Analysis of 61 cases of vertebral osteomyelitis. Clin Orthop 1991; 264:178.
Rezai AR, Lee M, Cooper PR, et al. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 1995;36 87.
Stone JL, Cybulski GR, Rodriguez J, Gryfinski ME, Kant R. Anterior cervical debridement and strut-grafting for osteomyelitis of the cervical spine. J Neurosurg 1989; 70:879.
Young WF, Weaver M, et al. Reversal of tetraplegia in patients with cervical osteomyelitis epidural abscess using anterior debridement and fusion. Spinal Cord 2000; 39:538.