Pomysł medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM) jest świetny. Rzeczywistość jednak już nie tak bardzo. Ludzka percepcja jest często błędna, więc założeniem EBM jest formalne badanie metod leczenia i z pewnością odnieśliśmy pewne sukcesy.
Rozważmy procedurę angioplastyki. Lekarze wprowadzają cewnik do naczyń krwionośnych serca i używają urządzenia przypominającego balon, aby otworzyć tętnicę i przywrócić przepływ krwi. W ostrych atakach serca badania potwierdzają, że jest to skuteczna procedura. W przypadku przewlekłych chorób serca badanie COURAGE, a ostatnio badanie ORBITA wykazały, że angioplastyka jest w dużej mierze bezużyteczna. EBM pomogła rozróżnić najlepsze wykorzystanie inwazyjnej procedury.
Dlaczego więc wybitni lekarze nazywają EBM w większości bezużyteczną? 2 najbardziej prestiżowe czasopisma medyczne na świecie to The Lancet i The New England Journal of Medicine. Richard Horton, redaktor naczelny The Lancet powiedział to w 2015 roku
„Sprawa przeciwko nauce jest prosta: duża część literatury naukowej, być może połowa, może być po prostu nieprawdziwa”
Dr. Marcia Angell, były redaktor naczelny NEJM napisał w 2009 roku, że,
„Po prostu nie jest już możliwe, aby wierzyć w wiele z badań klinicznych, które są publikowane, lub polegać na wyroku zaufanych lekarzy lub autorytatywnych wytycznych medycznych. I take no pleasure in this conclusion, which I reached slowly and reluctantly over my two decades as an editor”
To ma ogromne implikacje. Medycyna oparta na dowodach jest całkowicie bezwartościowa, jeśli baza dowodowa jest fałszywa lub skorumpowana. To jest jak budowanie drewnianego domu wiedząc, że drewno jest zarażone termitami. Co spowodowało ten smutny stan rzeczy? Cóż, Dr Relman inny były redaktor naczelny NEJM powiedział to w 2002 roku
„Zawód lekarza jest kupowany przez przemysł farmaceutyczny, nie tylko w zakresie praktyki medycznej, ale także w zakresie nauczania i badań. Instytucje akademickie w tym kraju pozwalają sobie na bycie płatnymi agentami przemysłu farmaceutycznego. Uważam, że to haniebne”
Ludzie odpowiedzialni za system – redaktorzy najważniejszych czasopism medycznych na świecie, w ciągu kilku dekad stopniowo dowiadują się, że dzieło ich życia jest powoli i systematycznie korumpowane. Lekarze i uniwersytety dali się przekupić.
Przykłady w medycynie są wszędzie. Badania naukowe są prawie zawsze opłacane przez firmy farmaceutyczne. Ale badania prowadzone przez przemysł są dobrze znane z tego, że znacznie częściej przynoszą pozytywne wyniki. Próby prowadzone przez przemysł są o 70% bardziej prawdopodobne niż próby finansowane przez rząd, aby pokazać pozytywny wynik. Zastanów się nad tym przez chwilę. Jeśli EBM mówi, że 2+2 = 5 jest poprawne 70% czasu, czy zaufasz tego rodzaju „nauki”?
Selektywna publikacja – Negatywne próby (te, które pokazują żadnych korzyści dla leków) są prawdopodobnie tłumione. Na przykład, w przypadku antydepresantów, 36/37 badań, które były korzystne dla leków zostały opublikowane. Ale z badań, które nie były korzystne dla leków, opublikowano marne 3/36. Selektywna publikacja pozytywnych (dla firmy farmaceutycznej) wyników oznacza, że przegląd literatury sugerowałby, iż 94% badań sprzyja lekom, podczas gdy w rzeczywistości tylko 51% było faktycznie pozytywnych. Załóżmy, że wiesz, że twój makler giełdowy publikuje wszystkie swoje zwycięskie transakcje, ale ukrywa wszystkie swoje przegrane transakcje. Czy zaufałbyś mu ze swoimi pieniędzmi? A jednak powierzamy EBM nasze życie, mimo że dzieje się to samo.
Przyjrzyjmy się następującemu wykresowi liczby zakończonych badań w porównaniu z tymi, które zostały opublikowane. W 2008 r. firma Sanofi przeprowadziła 92 badania, ale tylko 14 zostało opublikowanych. Kto decyduje, które z nich są publikowane, a które nie? Racja. Sanofi. Jak myślisz, które z nich zostaną opublikowane? Te, które faworyzują jej leki, czy te, które dowodzą, że ich leki nie działają? Racja. Pamiętajcie, że to jedyny racjonalny sposób postępowania Sanofi, czy jakiejkolwiek innej firmy. To idiotyczne publikować dane, które szkodzą nam samym. To finansowe samobójstwo. Tak więc tego rodzaju racjonalne zachowanie będzie miało miejsce teraz i nie ustanie w przyszłości. Ale wiedząc o tym, dlaczego wciąż wierzymy w medycynę opartą na dowodach, skoro baza dowodowa jest całkowicie stronnicza? Obserwator z zewnątrz, tylko patrząc na wszystkie opublikowane dane, będzie wnioskować, że leki są daleko, daleko bardziej skuteczne niż są w rzeczywistości. Jeśli jednak wskażesz na to w kręgach akademickich, ludzie nazwą cię znachorem, który nie „wierzy w dowody”.
Rigging of Outcomes – Rozważmy przykład rejestracji wyników pierwotnych. Przed rokiem 2000 firmy prowadzące badania nie musiały deklarować, jakie punkty końcowe mierzą. Mierzyły więc wiele różnych punktów końcowych i po prostu wybierały ten, który wyglądał najlepiej, a następnie ogłaszały, że badanie zakończyło się sukcesem. To trochę jak rzucanie monetą, patrzenie na to, która z nich wypadła lepiej i mówienie, że popiera się zwycięską stronę. Jeśli zmierzyłeś wystarczająco dużo wyników, coś było związane z pojawieniem się pozytywne.
W 2000 roku, rząd przeniósł się do zatrzymania tych shenanigans. Wymagały one, aby firmy rejestrowały to, co mierzyły z wyprzedzeniem. Przed rokiem 2000, 57% prób dało pozytywny wynik. Po 2000 roku, żałosne 8% pokazał dobre wyniki. Więcej dowodów na to, że baza dowodowa jest całkowicie skorumpowana przez komercyjne interesy, a lekarze akademiccy, którzy się na tym bogacili, milcząco przyzwalali na korupcję, bo wiedzą, że nie gryzie się ręki, która cię karmi
„Advertorials” – Albo ten przykład artykułu przeglądowego w NEJM, w którym stwierdzono, że złamania spowodowane przez lukratywne leki z grupy bisfosfonianów były „bardzo rzadkie”. Nie tylko firmy farmaceutyczne zapłacić wiele opłat konsultacyjnych do lekarzy, trzy z autorów tego przeglądu były w pełnym wymiarze czasu pracowników! Aby pozwolić kryptoreklamę być publikowane jako najlepszy fakt naukowy jest skandaliczne. Lekarze, ufając NEJM do publikowania jakości, bezstronne porady nie mają pojęcia, że ten artykuł przeglądu jest czysta reklama. Mimo to, nadal uważamy NEJM za szczyt medycyny opartej na dowodach. Zamiast tego, jak wszyscy redaktorzy czasopism niestety rozpoznać, stało się publikowanie oparte na lucre. Mo pieniądze = lepsze wyniki.
Pieniądze z przedruków – Powody tego problemu są oczywiste dla wszystkich – to jest szalenie opłacalne dla czasopism, aby wziąć pieniądze od Big Pharma. Czasopisma chcą być czytane. Więc wszystkie starają się uzyskać wysoki Impact Factor (IF). Aby to zrobić, musisz być cytowany przez innych autorów. A nic tak nie podnosi notowań jak hit kinowy wyprodukowany przez Big Pharmę. Mają oni kontakty i siłę sprzedaży, aby uczynić każde badanie przełomowym. Mniej oczywistą korzyścią są opłaty, które są generowane przez Big Pharma zakup artykułów do przedruku. Jeśli firma publikuje artykuł w NEJM, mogą zamówić kilkaset tysięcy kopii artykułu do dystrybucji do niczego nie podejrzewających lekarzy wszędzie. Te opłaty nie są trywialne. Wydawca NEJM, Massachusetts Medical Society, uzyskuje 23% swoich dochodów z przedruków. The Lancet – 41%. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne – rozwalające jelita 53%. Nic dziwnego, że te czasopisma są gotowe sprzedać swoich czytelników (zwykłych lekarzy) w dół rzeki. To się opłaca. Komu potrzebna jest etyka dziennikarska, kiedy na podjeździe stoi mercedes? Mo money, baby. Mo money.
Bribery of Journal Editors – Ostatnie badania Liu et al w BMJ rzucić więcej światła na problem krzywych czasopism. Crooked redaktorów czasopism. Redaktorzy odgrywają kluczową rolę w określaniu dialogu naukowego poprzez decydowanie, które manuskrypty są publikowane. To oni określają, kim są recenzenci. Korzystając z bazy danych Open Payments, sprawdzili, ile pieniędzy redaktorzy najbardziej wpływowych czasopism na świecie pobierali ze źródeł branżowych. Obejmuje to płatności za „badania”, które są w dużej mierze nieuregulowane. Jak wspomniano wcześniej, wiele „badań” polega na chodzeniu na spotkania w egzotycznych miejscach. To zabawne, jak wiele konferencji odbywa się w pięknych europejskich miastach, takich jak Barcelona, a jak niewiele z nich odbywa się w brutalnie zimnym Quebec City.
Wśród wszystkich redaktorów czasopism, które można było ocenić, 50,6% było na wzięciu. Średnia wypłata w 2014 roku wyniosła 27 564 dolarów. Każda. Nie obejmuje to średniej $37, 330 przekazanej na płatności za „badania”. Inne szczególnie skorumpowane czasopisma to:
To jest lekko przerażające. Każdy redaktor Journal of the American College of Cardiology otrzymał średnio 475 072 dolarów osobiście i kolejne 119 407 dolarów za „badania”. Przy 35 redaktorach, to około 15 milionów dolarów w łapówkach dla lekarzy. Nic dziwnego, że JACC kocha leki i urządzenia. To opłaca rachunki w prywatnych szkołach. Mo money = my opublikujemy dla ciebie twoje przekręcone badania. Mo money, baby, mo money.
Publication Bias – Baza dowodów, od której zależy EBM, jest całkowicie stronnicza. Niektórzy ludzie myślą, że jestem naprawdę anty-farmaceutyczny, ale to nie jest do końca prawda. Duże firmy farmaceutyczne mają obowiązek wobec swoich akcjonariuszy, aby zarabiać pieniądze. Nie mają obowiązku wobec pacjentów. Z drugiej strony, lekarze mają obowiązek wobec pacjentów. Uniwersytety mają obowiązek pozostać bezstronnym.
To jest niepowodzenie lekarzy i uniwersytetów, aby utrzymać ich chciwe łapy z korumpującego wpływu pieniędzy Big Pharma, który jest problemem. Jeśli Big Pharma jest dozwolony by spędzić dużo $$$ płacący poza doktorami i uniwersytetami i profesorami, wtedy to powinno zrobić tak by zmaksymalizować zyski. To jest ich misja. Doktorzy kochają obwiniać Big Pharma spółki ponieważ to bierze ludzi wzrok poza prawdziwym problemem – dużo doktorów biorących $$$ od każdego kto zapłaci. Przemysł pharma nie jest problemem. Przekupstwo uniwersyteckich doktorów jest problemem – jeden , który jest łatwo ustalony jeśli polityczna wola istnieje.
Rozważ to badanie. Patrząc na badania w dziedzinie chorób neurodegeneracyjnych, badacze przyjrzeli się wszystkim badaniom, które zostały rozpoczęte, ale nigdy nie zostały ukończone lub nigdy nie zostały opublikowane. Około 28% badań nigdy nie dotarło do mety. To jest problem. Jeśli wszystkie badania, które nie wyglądają obiecująco dla kandydatów na leki nie są publikowane, to wydaje się, że leki są o wiele bardziej skuteczne niż są w rzeczywistości. Ale opublikowana „baza dowodów” fałszywie wspierałaby lek. Faktycznie, Pharma sponsorowane próby były 5 razy bardziej prawdopodobne by być niepublikowane.
Wyobraź sobie, że masz konkurs rzucania monetą. Załóżmy, że gracz o nazwie „Big Pharma” wybiera głowy, a także płaci wrzucającemu monetę. Za każdym razem, gdy rzucający monetą wyciąga reszkę, wyniki się nie liczą. Za każdym razem, gdy wypadnie reszka, wynik się liczy. Dzieje się tak przez 28% czasu. Teraz, zamiast podziału 50/50 na reszki i główki, jest to raczej podział 66/34 na reszki i główki. Więc „medycyna oparta na dowodach” kochanek twierdzi, że głowy jest o wiele bardziej prawdopodobne, aby przyjść niż ogony, i piętnuje ludzi, którzy nie wierzą w wyniki jako „anty-naukowe”.
Medycyna oparta na dowodach zależy całkowicie od posiadania wiarygodnej bazy dowodów (badania). Jeśli baza dowodowa jest zmanipulowana i opłacona, to EBM jako nauka jest całkowicie bezużyteczna. Rzeczywiście, bardzo redaktorzy, których całe kariery były EBM teraz odkryli, że jest to bezwartościowe. Czy dyrektor generalny Phillip Morris (producent papierosów Marlboro) pali? To mówi wszystko, co trzeba wiedzieć o zagrożeniach dla zdrowia. Czy redaktorzy NEJM i Lancet wierzą już w EBM? Wcale nie. Więc my też nie powinniśmy. Nie możemy wierzyć w medycynę opartą na dowodach, dopóki dowody nie zostaną oczyszczone z destrukcyjnego wpływu interesów komercyjnych.
Finansowe konflikty interesów (COI), znane również jako prezenty dla lekarzy, są dobrze przyjętą praktyką. Krajowe badanie przeprowadzone w New England Journal of Medicine w 2007 r. wykazało, że 94% lekarzy miało powiązania z przemysłem farmaceutycznym. Ten gravy train jedzie tylko w jednym kierunku. Od Big Pharmy do portfeli lekarzy. Oczywiście Big Pharma może po prostu płacić bezpośrednio lekarzom, i robi to w dużej mierze. Nie jest niespodzianką, że studenci medycyny, którzy mają więcej kontaktu z przedstawicielami farmaceutycznymi, mają do nich bardziej pozytywny stosunek. Wiele szkół medycznych ma ograniczoną ekspozycję studentów medycyny w odpowiedzi, ale odmówił wysiąść z gravy train siebie. Istnieje prosta zależność między tym, jak wybitny jest lekarz (więcej opublikowanych artykułów – prawie zawsze są to lekarze akademiccy i profesorowie), a tym, ile pieniędzy bierze od Big Pharmy. Mo prominent = mo pieniądze. Ponadto, istnieje „wyraźny i silny związek” pomiędzy braniem pieniędzy przemysłu i minimalizowanie ryzyka skutków ubocznych leków. Co, myślałeś, że ludzie uczą w prestiżowych instytucjach jak uniwersytety dla dobra ludzkości? Może dlatego tam poszli, ale nie dlatego zostali. Przyszli dla nauki. Zostają dla pieniędzy.
Więc oto przeklęta lista wszystkich problemów EBM
- Wybiórcza publikacja
- Skrzywione wyniki
- Advertorials
- Reprint Revenues
- Bribery of Journal Editors
- Publication Bias
- Financial Conflicts of Interests
.
Gdy baza dowodowa medycyny jest kupowana i opłacana, ludzie umierają. W ten sposób lekarze stworzyli ten kryzys opioidowy, który zabija tysiące ludzi. Firmy farmaceutyczne chcą spłacić lekarzy, tak jak lord narkotykowy chce spłacić sędziów i policjantów. Lekarze, będąc ludźmi, powinni wprowadzić zabezpieczenia przed tą pokusą. Niestety, lekarze i uniwersytety są chętnymi uczestnikami tej gry w zabijanie dla zysku. Musimy z tym skończyć już teraz. Skończyć z korupcją na uniwersytetach. Skończcie z przekupywaniem lekarzy.
Dr Aseem Malhotra będzie mówił o tej właśnie kwestii w Parlamencie Europejskim w najbliższy czwartek.