Klasyczne zespoły bólu ośrodkowego: Review of Neurologic Causes of Pain

Treatment of these very difficult cases involves more than just a medication: a full biopsychosocial intervention is most helpful.

Neuropathic pain has a number of forms or diagnoses, but possibly the most difficult to understand and treat is central neuropathic pain (CNP). Różne definicje bólu neuropatycznego wskazują, że istnieje ból spowodowany przez uszkodzenie lub chorobę somatosensorycznego układu nerwowego. Najczęstsze neuropatie, neuropatie obwodowe, są często wtórne do obwodowych, małych uszkodzeń włókien nerwowych typowo w dystalnych kończynach górnych i dolnych. Stanowi to przeciwieństwo do genezy CNP. Ponieważ istnieje wiele etiologii CNP (patrz Tabela 1), w tym artykule skupimy się na chorobach neurologicznych, które powodują ból ośrodkowy.

Stwardnienie rozsiane
Ból w stwardnieniu rozsianym (SM) jest bardzo częsty, z częstością występowania u chorych wynoszącą od 43% do 54%,1 do 86%.2 U tych pacjentów występują różne rodzaje bólu (oprócz bólu ośrodkowego), w tym dysestezje kończyn, złożony ból regionalny, objaw L’Hermitte’a, neuralgia nerwu trójdzielnego, bolesne skurcze toniczne i ból wtórny do bolesnych skurczów tonicznych.

CNP w MS jest uważany za wtórny do uszkodzenia mielinizowanych nerwów w ośrodkowym układzie nerwowym i rozprzestrzenia się przez dwa główne mechanizmy: generowanie ektopowych impulsów w zdemielinizowanych zmianach w odpowiedzi na uszkodzenie neuronów,3 lub usunięcie modulacji aferentnych dróg bólowych z włókien A-δ i C przez przerwanie hamujących impulsów z mózgu.4

Leczenie farmakologiczne CNP można podzielić na kilka grup postępowania terapeutycznego. Postępowanie pierwszego rzutu obejmuje stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA), gabapentyny lub miejscowo lidokainy; postępowanie drugiego rzutu obejmuje terapię skojarzoną z użyciem opioidowych leków przeciwbólowych lub tramadolu wraz z lekami pierwszego rzutu; a postępowanie trzeciego rzutu wykorzystuje inne leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne.5

Choroba Parkinsona
Pacjent z chorobą Parkinsona (PD) może doświadczać CNP w postaci kłującego, palącego, parzącego lub lancinującego bólu, który jest niesprowokowany w nietypowych miejscach, takich jak twarz, usta, narządy płciowe, miednica, odbyt lub brzuch.6

Wykazano, że farmakologiczna, elektryczna i chirurgiczna manipulacja w obrębie substantia nigra i striatum u pacjentów z nie-PD może wpływać na behawioralne i neuronalne odpowiedzi na stymulację algetyczną; zwoje podstawy mogą być zaangażowane w modulację informacji nocyceptywnych (w tym sensoryczno-dyskryminacyjnych, poznawczych i afektywnych aspektów bodźców nocyceptywnych). Modulacja ta zachodzi najprawdopodobniej w obrębie wzgórza przyśrodkowego. Możliwe, że struktury w zwojach podstawy stanowią mechanizm bramkujący dla regulacji bodźców nocyceptywnych do wyższych ośrodków ruchowych.8,9

Stosowanie L-dopy lub wstrzyknięcia apomorfiny (Apokyn) mogą przejściowo pomóc pacjentom z PD doświadczającym CNP.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego
Ból jest częstym zjawiskiem po uszkodzeniu rdzenia kręgowego (SCI) i jest bardzo trudny do leczenia. Może on obejmować różne aspekty mózgu. Pacjenci ci mogą doświadczać bólu ośrodkowego zaczynającego się w ciągu tygodni lub miesięcy po urazie. Zazwyczaj jest on odczuwany na lub poniżej poziomu SCI w obszarach, w których pacjenci stracili część lub całość czucia.

Może również występować ból segmentarny wokół granicy, gdzie pacjenci mają normalne czucie i utratę czucia wtórnie do SCI. Ból segmentarny może być związany z allodynią i hiperalgezją w bolesnym regionie. Jeśli u pacjenta występuje również uwięźnięcie korzeni nerwowych i/lub syringomielia (pusta, wypełniona płynem jama lub syrinx) w rdzeniu kręgowym, która często ulega poszerzeniu, może dojść do rozwoju dalszych uszkodzeń neurologicznych. Niektóre badania wykazały rozwój centralnej sensytyzacji neuronów rogów grzbietowych po przecięciu rdzenia kręgowego. Stanowiłoby to logiczny mechanizm rozwoju mechanicznej i termicznej allodynii po SCI.10

Ostatnie badania posuwają tę hipotezę dalej. Remodeling grzbietów dendrytycznych występuje w neuronach drugiego rzędu o szerokim zakresie dynamicznym i towarzyszy bólowi neuropatycznemu po SCI, wskazując na możliwość, że synaptyczny model przechowywania pamięci długotrwałej mógłby wyjaśnić uporczywą naturę bólu neuropatycznego, ponieważ wywołane przez SCI wzmocnienie synaptyczne angażuje domniemany mechanizm pamięci rdzeniowej.11

Jednakże inne badania wykazują, że przewlekły ból po SCI wydaje się być związany z nocyceptywnymi neuronami aferentnymi, które wykazują trwałą nadpobudliwość i spontaniczną aktywność w swoich obwodowych gałęziach i somatach w zwojach korzeni grzbietowych (DRG) po SCI, co sugeruje, że wywołane przez SCI zmiany w pierwotnych nocyceptorach przyczyniają się do centralnej sensytyzacji i przewlekłego bólu po SCI.12

Gwak i wsp. wskazują, że wywołane SCI uwalnianie glutaminianu, cytokin prozapalnych, trójfosforanu adenozyny (ATP), reaktywnych form tlenu i czynników neurotroficznych wyzwala aktywację neuronów postsynaptycznych i komórek glejowych poprzez ich własne receptory i kanały, które przyczyniają się do interakcji neuron-neuron i neuron-glej, jak również interakcji mikroglej-astrocyt. Po SCI, dysfunkcja gleju, stan nazywany „gliopatią”, jest kluczowym czynnikiem w mechanizmach komórkowych przyczyniających się do bólu neuropatycznego.13

Finnerup wskazuje, że ból przewlekły występuje u około 70% pacjentów z SCI, a przewlekły CNP u 30% do 50%.14 Stwierdziła, że: 1) wywołane typy bólu są częstsze u pacjentów z SCI z bólem centralnym; 2) zmiany w centralnej istocie szarej są większe u pacjentów z SCI z bólem centralnym; oraz 3) zmiany w drogach rdzeniowo-wzgórzowych są równie częste u pacjentów z SCI z bólem centralnym i bez niego.

Ból fantomowy kończyny
Za patofizjologią bólu fantomowego kończyny (PLP) kryje się wiele pytań. Najprościej, ewentualnie, można powiedzieć, że jest on wywołany przez eliminację lub przerwanie impulsów nerwów czuciowych przez zniszczenie lub uszkodzenie włókien nerwów czuciowych po amputacji lub deafferentacji. Częstość występowania PLP po urazach lub chorobach naczyń obwodowych wynosi od 60% do 80%.15 Ból kikuta obserwuje się u ponad połowy chorych z PLP. PLP występuje nie tylko po amputacji kończyny, ale także po mastektomii (zespół fantomowej piersi) oraz po enukleacji oka.15

PLP może być przynajmniej częściowo wyjaśnione przez uwzględnienie mieszanych sygnałów z mózgu i do mózgu z rdzenia kręgowego. Po amputacji, nie ma wejścia z poprzedniej kończyny, a śmierć nerwu następuje. Mózg może przemapować część obwodów czuciowych ciała do innej części ciała. Informacje z oczekiwanej, ale teraz amputowanej kończyny są kierowane gdzie indziej, na przykład z brakującej stopy do obecnego nosa. W tym przypadku, gdy nos zostanie dotknięty, pacjent może poczuć się tak, jakby dotknięta została również brakująca stopa. Jednakże, jak to jest splątana sieć sensoryczna, wynik może być ból.

PLP jest opisywany jako pieczenie, mrowienie, skurcze, wstrząsające i parestetyczne. Ból może się różnić od nieprzyjemnego swędzenia do bardziej dotkliwego uczucia zaciskania i ściskania.

Oprócz bólu, po amputacji większość pacjentów albo zgłasza uczucie dobrowolnej kontroli nad fantomem, albo fantomową kończynę, która jest zamrożona w określonej pozycji. Anderson-Barnes i wsp. opisują „pamięć proprioceptywną” jako wspomnienia pozycji kończyny przed amputacją, które pozostają zakorzenione w podświadomości jednostki. Wspomnienia bólowe, które mogą być związane z każdą pozycją kończyny, przyczyniają się do PLP, jak również do doświadczenia nieruchomej lub zamrożonej kończyny.16

Po amputacji zachodzą zarówno zmiany obwodowe, jak i centralne: efferenty współczulne oddziałują z aferentami czuciowymi modulującymi aktywność aferentną, taką jak ból spontaniczny. Zmiany w przetwarzaniu neuronalnym zachodzą proksymalnie w DRG i rogu grzbietowym rdzenia kręgowego. Neurony drugiego rzędu, które głównie reagują na bodźce wywołujące lęk, zaczynają reagować na wejście z niskoprogowych, mechanowrażliwych włókien A-β, które zwykle przenoszą bodźce nie wywołujące lęku, wywołując wyolbrzymiony ból i allodynię.17,18 Ta indukowana sensytyzacja ośrodkowa prowadzi do spontanicznego PLP, jak również PLP wywołanego dotykiem i mechaniczną allodynię kończyny szczątkowej.19

Dodatkowym elementem zmian nadrdzeniowych odpowiedzialnych za zjawiska fantomowe wydaje się być reorganizacja kory mózgowej. Długotrwały sygnał wejściowy z kończyny i korowa pamięć bólu zwiększają pobudliwość i reorganizację strefy somatosensorycznej, która koreluje z obszarem bólu.20 Ta nieprawidłowa plastyczność w obrębie kory czuciowo-ruchowej wymaga odwrócenia, czego próbują nowsze formy rehabilitacji, wykorzystując jako przykład terapię z wykorzystaniem luster/skrzynek lustrzanych.

Jest to zaburzenie bardzo trudne do odpowiedniego leczenia. Chociaż stosowane są różne leki (w tym antydepresanty, leki przeciwdrgawkowe, meksyletyna, opioidy, antagoniści receptora N-metylo-D-asparaginianu, klonazepam, itp.), niezwykle ważne jest leczenie niemedyczne, zwłaszcza rehabilitacja. U niektórych pacjentów podejmowano próby zastosowania zabiegów chirurgicznych jako opcji leczenia, w tym głębokiej stymulacji mózgu.

Centralny ból po udarze
Centralny ból po udarze (CPSP) był początkowo uważany za ból „wzgórzowy”, opisany przez Dejerine’a i Roussy’ego,21 chociaż został opisany jeszcze wcześniej, w 1883 roku.22 Dejerine i Roussy scharakteryzowali swój tytułowy zespół bólu wzgórza jako obejmujący hemiplegię; hemiataxię i hemiastereognozję; trudności z czuciem zarówno powierzchownym, jak i głębokim; uporczywy, napadowy, typowo nietolerowany ból; oraz ruchy choreoatetoidalne.21 Zgłaszana częstość występowania CPSP waha się od 2% do 8% u chorych po udarze mózgu i do 25% u chorych z bocznym zawałem rdzenia (zespół Wallenberga).23-25

CPSP jest szeroko definiowane jako CNP, wtórne do zmian lub dysfunkcji w ośrodkowym układzie nerwowym. CPSP jest najbardziej typowo związany z pojedynczą zmianą, związaną z ogniskową zmianą istoty szarej lub białej; zmiana może być na poziomie rdzenia kręgowego, pnia mózgu lub mózgu, ale zawsze jest kontralateralna w stosunku do bólu CPSP. Ból w CPSP może jednostronnie obejmować kontralateralną (do zmiany) twarz, ciało i kończyny lub może być ogniskowy, obejmujący tylko kończynę, część kończyny lub twarz; prawie zawsze występuje w obszarze somatycznego upośledzenia ruchowego lub czuciowego.26

Charakteryzuje się stałym lub przerywanym bólem i zaburzeniami czucia, najczęściej czucia cieplnego.27 Ból jest zwykle opisywany jako piekący, parzący lub marznący i palący. Wczesne rozpoznanie może być trudne, ponieważ u chorych, u których rozwija się CPSP, problem ten może wystąpić długo po przebytym wypadku naczyniowo-mózgowym (CVA), co powoduje błędne rozpoznanie lub znaczne opóźnienie w podjęciu leczenia.28-30 Ponadto, ponieważ u tych chorych mogą występować trudności poznawcze lub trudności w mówieniu, a także depresja, lęk i problemy ze snem, rozpoznanie może być dodatkowo skomplikowane. U tych chorych mogą również występować spontaniczne znieczulenia i zaburzenia czucia wywołane bodźcem, w tym hiperalgezja i allodynia.27,28 U 40% do 60% chorych z CPSP początek bólu pochodzenia ośrodkowego po udarze może wystąpić ponad miesiąc po CVA.31 Ból może obejmować dużą część ciała po stronie przeciwnej, ale może też dotyczyć tylko niewielkiej okolicy. Allodynię stwierdza się u 55% do 70% pacjentów.32,33 Często obserwuje się również hiperalgezję i dysestezję.34

Ocena pacjenta z CPSP może być bardziej złożona niż typowego pacjenta z bólem, przynajmniej częściowo z powodów wymienionych powyżej. Wywiad dotyczący bólu musi być uzupełniony o specyficzne dla bólu badanie sensoryczne, ocenę mięśniowo-szkieletową i mięśniowo-powięziową oraz podstawową ocenę psychologiczną. Specjalistyczne badanie czucia może być również potrzebne, czego neurolog może się łatwo nauczyć, ale może potrzebować specjalistycznych narzędzi.35

Lokalizacje zmian wywołujących CPSP zostały wykazane jako odnoszące się do drogi/ścieżki rdzeniowo-podwzgórzowo-korowej, typowo związane z nieprawidłowymi wywołanymi odczuciami w obwodowo dotkniętym obszarze.31,36,37 Podczas gdy co najmniej trzy regiony wzgórza, które bezpośrednio lub pośrednio otrzymują projekcje rdzeniowo-wzgórzowe, wydają się być zaangażowane w rozwój CPSP – wzgórze brzuszno-przyśrodkowe, w tym tylne i dolne jądra graniczące z tym regionem, jądro siatkowate i przyśrodkowy region intralaminarny – to właśnie region wzgórza brzuszno-przyśrodkowego jest uważany za najbardziej zaangażowany w ból ośrodkowy.38-40 Należy również zauważyć, że zmiany naczyniowo-mózgowe zlokalizowane powyżej diencephalonu – czyli w płacie ciemieniowym – mogą również wywoływać CPSP.32,38,41

Pomimo że uszkodzenie drogi rdzeniowo-wzgórzowo-korowej wydaje się być warunkiem koniecznym w CPSP, uważa się, że spontaniczny ból związany z CPSP jest wtórny do nadpobudliwości lub spontanicznych wyładowań we wzgórzowych lub korowych neuronach, które utraciły część swojego normalnego wejścia.42 Badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego i pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wykazały zmiany anatomiczne i związane z nimi informacje. W jednym z badań z zastosowaniem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego i obrazowania tensora dyfuzji stwierdzono, że w CPSP istotną rolę odgrywa uszkodzenie bocznych włókien nocyceptywnych wzgórzowo-ciemieniowych, wraz ze zwolnieniem aktywności przedniego zakrętu obręczy i tylnych okolic ciemieniowych.43 W starszym badaniu z zastosowaniem tomografii komputerowej z emisją pojedynczego fotonu stwierdzono kontralateralną względną nadaktywność w centralnym regionie odpowiadającym wzgórzu u pacjentów z CNP.44

Używając ilościowo ocenianych testów sensorycznych, stwierdzono, że w CPSP allodynia dotykowa występuje w zaburzeniach szlaków termicznych/bólowych, które mogą oszczędzać szlaki sygnalizacji dotykowej, oraz że sama hipoestezja zimna nie jest konieczna ani wystarczająca do wystąpienia allodynii zimna.45

Badanie Willocha i wsp. z zastosowaniem techniki skanowania PET ujawniło uderzającą utratę dostępności receptorów opioidowych szeroko rozmieszczonych w dużej części półkuli kontralateralnej w stosunku do bólu (szczególnie we wzgórzu, przedniej i tylnej części kory zakrętu obręczy, insuli, S2 i bocznej korze przedczołowej).46 Wcześniej zwracano uwagę, że zmniejszone wiązanie receptorów opioidowych może również wskazywać na uwalnianie endogennych opioidów podczas bólu.47 Grupa Willocha stwierdziła, że lokalizacja i dystrybucja zmniejszonego wiązania receptorów była bardziej rozległa i wykazywała niewielkie nakładanie się w porównaniu ze starszym badaniem. Uważa się za możliwe, że utrata dostępności receptorów opioidowych w CPSP może być wtórna do zmniejszenia lub down-regulacji receptorów opioidowych, co skutkuje zmniejszeniem skuteczności endogennych mechanizmów analgetycznych opartych na opioidach.46

Późniejsze badanie dotyczyło obwodowego bólu neuropatycznego w porównaniu z CNP.48 Autorzy wykorzystali skany PET do oceny pacjentów z obwodowym bólem neuropatycznym (n=7) i CPSP (n=8). Stwierdzili, że u pacjentów z CPSP, porównanie międzypółkulowe wykazało znaczące zmniejszenie wiązania opioidów w tylnej części śródmózgowia, wzgórzu przyśrodkowym oraz korze wyspowej, skroniowej i przedczołowej po stronie przeciwnej do bolesnej. Pacjenci z obwodowym bólem neuropatycznym nie wykazywali żadnego lateralizowanego spadku wiązania opioidów. Autorzy doszli do wniosku, że zmniejszenie wiązania opioidów było znacznie bardziej rozległe niż anatomiczne zmiany korowe i nie było współlokalizowane ze zmianami; prawdopodobnym mechanizmem wydaje się być depresja metaboliczna (diaschisis) i/lub degeneracja neuronów przenoszących receptory opioidowe wtórna do zmian centralnych.48

Dysfunkcja układu współczulnego również została uznana za odgrywającą rolę w bólu ośrodkowym wtórnie do objawów nieprawidłowej aktywności współczulnej: obrzęku, hipohydrozy, zmian troficznych skóry, zmian koloru skóry i obniżonej temperatury skóry.33,49 Zauważono również, że niektóre lub wiele z tych zmian mogą być wtórne do „allodynii ruchowej”, która zmusza pacjenta do utrzymywania dotkniętej kończyny w bezruchu.30

Doniesienia o CPSP związane z nieprawidłową aktywnością „epileptiform” w komórkach wzgórza mogą być związane z bólem ośrodkowym.50,51 To również wskazywałoby, że niektóre aspekty problemu mogą być wtórne do zaangażowania kory, ponieważ wyładowania epileptiform są typowo związane z tym regionem. Inna grupa zauważyła również, że ból ośrodkowy może być manifestacją częściowych napadów padaczkowych.52

Opcje leczenia
Zmiany w obrębie układu nerwowego oraz wiele z zauważonych zmian neuroanatomicznych i neurofizjologicznych może być również zaangażowanych w inne rozpoznania bólu ośrodkowego. Leczenie CPSP jest trudne, a możliwości są ograniczone. Należy jednak zauważyć, że przedstawione poniżej sposoby leczenia mogą być stosowane, w takim lub innym stopniu, we wszystkich formach CNP.

Najczęstszym lekiem pierwszego rzutu jest amitryptylina, z innymi lekami, w tym opioidami stosowanymi jako terapia drugiego rzutu.31 Uważa się, że amitryptylina jest pomocna wtórnie do wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny.37 W kontrolowanym badaniu amitryptyliny i karbamazepiny tylko u pacjentów przyjmujących amitryptylinę osiągnięto istotne statystycznie zmniejszenie bólu w porównaniu z placebo. Pacjenci przyjmujący karbamazepinę nie osiągnęli, ale mieli „pewną ulgę w bólu” i więcej działań niepożądanych.53

Oprócz amitryptyliny donoszono, że leki przeciwdrgawkowe, w tym lamotrygina i gabapentyna, zapewniają ulgę w bólu z większym bezpieczeństwem niż karbamazepina i fenytoina.54-58 Pomimo artykułów sugerujących, że lamotrygina przynosi dobrą ulgę w CPSP, przegląd Cochrane wykazał, że dowody na przydatność lamotryginy są ograniczone i w rzeczywistości jest mało prawdopodobne, aby przynosiła ona korzyści w leczeniu bólu neuropatycznego.59

Podczas szkolenia autor został zapoznany z „Koktajlem Sweeta”, który miał bardzo wąski indeks terapeutyczny – amitryptylina 75 mg na dobranoc i trifluoperazyna (Stelazine) 1 mg trzy razy dziennie. Chociaż nigdy nie udało mi się znaleźć cytatu związanego z dr Sweetem, Duthie opublikował na temat tej kombinacji.60 Wielu pacjentów, u których „typowe leki” nie przynosiły ulgi w bólu, uzyskało ulgę dzięki tej kombinacji leków, chociaż należy stale kontrolować możliwe działania niepożądane fenotiazyny. W leczeniu CPSP próbowano również stosować inne leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe, ale żaden z nich nie stał się leczeniem podstawowym lub złotym standardem.61-66

Dożylna lidokaina okazała się pomocna u chorych z CPSP.67,68 Dożylny nalokson nie był pomocny w CPSP,69 natomiast baklofen dożylny, agonista receptorów kwasu γ-aminomasłowego (GABA-B), przynosił ulgę chorym z CPSP.70

Stymulacja pierwotnej kory ruchowej w przypadku nieprzezwyciężonego bólu związanego z deafferentacją, jak również centralnego bólu związanego z udarem mózgu, była stosowana z powodzeniem. Mechanizm działania przeciwbólowego tej formy stymulacji elektrycznej zakrętu przyśrodkowego/M1 jest niepewny.71,72 Uważa się jednak, że stymulacja kory ruchowej jest leczeniem z wyboru w bólach po udarze mózgu, bólach wzgórza lub znieczuleniu dolorosa twarzy.73 Jedna z grup badaczy przyglądała się skuteczności przewlekłej podprogowej stymulacji kontralateralnego zakrętu przedśrodkowego u chorych z nieprzezwyciężalnym bólem neuropatycznym przez ponad 15 lat. Stwierdzili, że pacjenci z neuralgią nerwu trójdzielnego mieli większy pozytywny efekt niż ci z CPSP. Zauważyli, że pozytywne efekty mogą utrzymywać się przez 10 lat w długoterminowej obserwacji.74

Repetytywna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna pierwotnej kory ruchowej była również stosowana z powodzeniem, o ile stymulowano M1.75 Inna grupa stwierdziła, że ta metoda daje dobrą, ale przejściową ulgę.76

Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS), zarówno o wysokiej, jak i niskiej częstotliwości, była testowana u pacjentów z CPSP (n=15). U 4 chorych uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych, 3 chorych kontynuowało stosowanie TENS ipsilateralnie z dobrym efektem w okresie od 23 do 30 miesięcy, natomiast u 1/3 chorych TENS przejściowo zwiększyła dolegliwości bólowe.77

Jednym z niepożądanych efektów powtarzalnej głębokiej stymulacji mózgu (deep brain stimulation, DBS) jest obniżenie progu drgawkowego, określane jako kindling.78-82 Współpracownik autora (komunikacja osobista) opisał chorego, u którego ból został tylko częściowo zmniejszony przy zastosowaniu pierwotnych parametrów bodźca DBS. Próbując poprawić kontrolę bólu, osoba ta użyła zewnętrznego kontrolera, aby zwiększyć ilość stymulacji ponad ilość stosowaną przez neurochirurga prowadzącego. Po kilku dniach tego manewru u pacjenta wystąpił pierwszy w życiu napad o początku ogniskowym, wtórnie uogólniony. Według wiedzy autora, pacjent ten może stanowić pierwszy przypadek samoistnego wywołania napadów drgawkowych u człowieka stosującego DBS do kontroli bólu.

Inne metody leczenia obejmują blokadę współczulną, a także interwencje chirurgiczne, w tym kordotomię, uszkodzenie strefy wejścia korzenia grzbietowego, talamotomię lub ablację korową i podkorową.83-89

Gdy poszukuje się wytycznych leczenia opartych na dowodach naukowych (EBM), ważne z nich zostały opublikowane w 2007 roku przez Dworkina i wsp.5 W tabeli 2 przedstawiono wytyczne EBM dotyczące farmakologicznego leczenia bólu neuropatycznego.

Wniosek
Leczenie tych bardzo trudnych przypadków obejmuje więcej niż tylko lek: najbardziej pomocna jest pełna interwencja biopsychospołeczna, która najlepiej sprawdzała się w interdyscyplinarnym centrum bólu, obecnie niezwykle trudnym do znalezienia. Jednakże, podczas gdy wybór leków zależy od wiedzy, doświadczenia i kompetencji, korzystanie z usług psychologicznych (takich jak terapia poznawczo-behawioralna), jak również prawdziwa rehabilitacja są tym, co naprawdę pomoże pacjentowi z CNP.90-92

1. MS Australia. MS Practice. Ból i stwardnienie rozsiane. www.msaustralia.org.au/documents/MS-Practice/pain.pdf. Dostęp 4 stycznia 2012.
2. Bermejo PE, Oreja-Guevara C, Diez-Tejedor E. Pain in multiple sclerosis: prevalence, mechanisms, types and treatment. Rev Neurol. 2010;50(2):101-108.
3. Moulin D. Pain assessment and treatment in multiple sclerosis. Int MS J. 1996;3(2):59-63.
4. Vaney C. Understanding pain mechanisms in multiple sclerosis. MS Management. 1996;3(2):11-18.
5. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132(3):237-251.
6. Neipris L. Ból w chorobie Parkinsona. http://www.myoptumhealth.com/portal/Information/item/The+Pain+of+Parkinson%27s+Disease?archiveChannel=Home%2FArticle&clicked=true. Accessed January 4, 2012.
7. Schestatsky P, Kumru H, Valls-Solé J, et al. Neurophysiologic study of central pain in patients with Parkinson disease. Neurology. 2007;69(23):2162-2169.
8. Chudler EH, Dong WK. The role of the basal ganglia in nociception and pain. Pain. 1995;60(1):3-38.
9. Muntean ML, Dumbrava LP. Pain in Parkinson’s disease patients. Rom J Neurol. 2009;8(3):144-150.
10. Christensen MD, Hulsebosch CE. Chronic central pain after spinal cord injury. J Neurotrauma. 1997;14(8):517-537.
11. Tan AM, Waxman SG. Spinal cord injury, dendritic spine remodeling, and spinal memory mechanisms. Exp Neurol. 2011; Sept. 7. .
12. Bedi SS, Lago MT, Masha LI, Crook RJ, Grill RJ, Walters ET. Spinal cord injury triggers an intrinsic growth-promoting state in nociceptors. J Neurotrauma. 2011; Nov. 4. .
13. Gwak YS, Kang J, Unabia GC, Hulsebosch CE. Spatial and temporal activation of spinal glial cells: role of gliopathy in central neuropathic pain following spinal cord injury in rats. Exp Neurol. 2011; Oct. 21. .
14. Finnerup NB. Ból ośrodkowy w uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
    Dan Med Bull. 2009;56:75.
15. Wolff A, Vanduynhoven E, van Kleef M, Huygen F, Pope JE, Mekhail N. Phantom pain. Pain Pract. 2011;11(4):403-413.
16. Anderson-Barnes VC, McAuliffe C, Swanberg KM, Tsao JW. Phantom limb pain-a phenomenon of proprioceptive memory? Med Hypotheses. 2009;73(4):555-558.
17. Stanos S. Management of pain related to amputation. In: Jay GW, ed. Practical Guide to Chronic Pain Syndromes. New York, NY: Informa Healthcare; 2009:51-53.
18. Woolf CJ. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature. 1983;306(5944):686-688.
19. Baron R, Wasner G, Lindner V. Optimal treatment of phantom limb pain in the elderly. Drugs Aging. 1998;12(5):361-376.
20. Flor H. Cortical reorganisation and chronic pain: implications for rehabilitation. J Rehabil Med. 2003;41(suppl):66-72.
21. Dejerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol. 1906;14:521-532.
22. Greiff N. Zur localization der hemichorea. Arch Psychol Nervenkrankheiten. 1883;14:598.
23. Bowsher D. Sensory consequences of stroke. Lancet. 1993;341(8838):156.
24. Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post-stroke pain. Pain. 1995;61(2):187-193.
25. MacGowan DJ, Janal MN, Clark WC, et al. Centralny ból poudarowy i boczny zawał rdzenia Wallenberga: częstość, charakter i determinanty u 63 pacjentów. Neurology. 1997;49(1):120-125.
26. Casey KL. Central pain: distributed effects of focal lesions. Pain. 2004;108(3):205-206.
27. Henry JL, Lalloo C, Yashpal K. Central poststroke pain: an abstruse outcome. Pain Res Manag. 2008;13(1):41-49.
28. Leijon G, Boivie J, Johansson I. Central post-stroke pain-neurological symptoms and pain characteristics. Pain. 1989;36(1):13-25.
29. Holmgren H, Leijon G, Boivie J, Johansson I, Ilievska L. Central post-stroke pain-somatosensory evoked potentials in relation to location of the lesion and sensory signs. Pain. 1990;40(1):43-52.
30. Bowsher D. The management of central post-stroke pain. Postgrad Med J. 1995;71(840):598-604.
31. Hansson P. Post-stroke pain case study: clinical characteristics, therapeutic options and long-term follow-up. Eur J Neurol. 2004;11(suppl 1):22-30.
32. Wessel K, Vieregge P, Kessler C, Kömpf D. Thalamic stroke: correlation of clinical symptoms, somatosensory evoked potentials, and CT findings. Acta Neurol Scand. 1994;90(3):167-173.
33. Bowsher D. Central pain: clinical and physiological characteristics. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61(1):62-69.
34. Mersky HH, Lindblom U, Mumford JM, et al. Pain terms: a current note with definitions and notes on usage. Pain. 1986;24(suppl 1):215-221.
35. Backonja MM, Galer BS. Ocena bólu i ocena pacjentów z bólem neuropatycznym. Neurol Clin. 1998;16(4):775-790.
36. Boivie J. Ból ośrodkowy. In: Wall PD, Melzack R, Bonica JJ, eds. Textbook of Pain. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1994:902.
37. Jensen TS, Lenz FA. Central post-stroke pain: a challenge for the scientist and the clinician. Pain. 1995;61(2):161-164.
38. Lenz FA. Wstępująca modulacja funkcji wzgórza i bólu: dane doświadczalne i kliniczne. In: Sicuteri F, ed. Advances in Pain Research and Therapy. New York, NY: Raven; 1992:177-196.
39. Jones EG. Thalamus and pain. APS J. 1992:1:58-61.
40. Boivie J. Hyperalgesia and allodynia in patients with CNS lesions. In: Willis WDJ, ed. Hyperalgesia and Allodynia. New York, NY: Raven; 1992:363-373.
41. Sandyk R. Spontaniczny ból, hiperpatia i marskość ręki w następstwie krwotoku do płata ciemieniowego. Eur Neurol. 1985;24(1):1-3.
42. Vestergaard K, Nielsen J, Andersen G, Ingeman-Nielsen M, Arendt-Nielsen L, Jensen TS. Sensory abnormalities in consecutive, unselected patients with central post-stroke pain. Pain. 1995;61(2):177-186.
43. Seghier ML, Lazeyras F, Vuilleumier P, Schnider A, Carota A. Functional magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging in a case of central poststroke pain. J Pain. 2005;6(3):208-212.
44. Cesaro P, Mann MW, Moretti JL, et al. Central pain and thalamic hyperactivity: a single photon emission computerized tomographic study. Pain. 1991;47(3):329-336.
45. Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical quantitative sensory testing within individuals. Pain. 2004;109(3):357-366.
46. Willoch F, Schindler F, Wester HJ, et al. Centralny ból po udarze mózgu i zmniejszone wiązanie receptorów opioidowych w obwodach przetwarzania bólu: badanie PET z diprenorfiną. Pain. 2004;108(3):213-220.
47. Zubieta JK, Smith YR, Bueller JA, et al. Regional mu opioid receptor regulation of sensory and affective dimensions of pain. Science. 2001;293(5528):311-315.
48. Maarrawi J, Peyron R, Mertens P, et al. Differential brain opioid receptor availability in central and peripheral neuropathic pain. Pain. 2007;127(1-2):183-194.
49. Riddoch G. The clinical features of central pain. Lancet. 1938; 231(5985):1093-1098, 1150-1056, 1205-1209.
50. Hirayama T, Dostrovsky JO, Gorecki J, Tasker RR, Lenz FA. Recordings of abnormal activity in patients with deafferentation and central pain. Stereotact Funct Neurosurg. 1989;52(2-4):120-126.
51. Yamashiro K, Iwayama K, Kurihara M, et al. Neurones with epileptiform discharge in the central nervous system and chronic pain: experimental and clinical investigations. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1991;52:130-132.
52. Scholz J, Vieregge P, Moser A. Central pain as a manifestation of partial epileptic seizures. Pain. 1999;80(1-2):445-450.
53. Leijon G, Boivie J. Centralny ból po udarze mózgu-a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain. 1989;36(1):27-36.
54. Frese A, Husstedt IW, Ringelstein EB, Evers S. Pharmacologic treatment of central post-stroke pain. Clin J Pain. 2006;22(3):252-260.
55. Chen B, Stitik TP, Foye PM, Nadler SF, DeLisa JA. Central post-stroke pain syndrome: yet another use for gabapentin? Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(9):718-720.
56. Nicholson BD. Ocena i leczenie ośrodkowych zespołów bólowych. Neurology. 2004;62(5 suppl 2):S30-S36.
57. Backonja MM. Zastosowanie leków przeciwdrgawkowych w leczeniu bólu neuropatycznego. Neurology. 2002;59(5 suppl 2):S14-S17.
58. Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence. Eur J Pain. 2002;6(suppl A):61-68.
59. Wiffen PJ, Rees J. Lamotrigine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(2):CD006044.
60. Duthie AM. The use of phenothiazines and tricyclic antidepressants in the treatment of intractable pain. S Afr Med J. 1977;51(8):246-247.
61. Davidoff G, Guarracini M, Roth E, Sliwa J, Yarkony G. Trazodone hydrochloride in the treatment of dysesthetic pain in traumatic myelopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain. 1987;29(2):151-161.
62. Ekbom K. Tegretol, a new therapy of tabetic lightning pains: preliminary report. Acta Med Scand. 1966;179(2):251-252.
63. Swerdlow M. Anticonvulsants in the therapy of neuralgic pain. Pain Clin. 1986;1:9-19.
64. Awerbuch A. Treatment of thalamic pain syndrome with Mexiletene. Ann Neurol. 1990;28(2):Abstrakt 233.
65. Leijon G, Boivie J. Treatment of neurogenic pain with antidepressants. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift. 1989;43(suppl 20):83-87.
66. Portenoy RK, Foley KM, Inturrisi CE. The nature of opioid responsiveness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain. 1990;43(3):273-286.
67. Kastrup J, Petersen P, Dejgård A, Angelo HR, Hilsted J. Intravenous lidocaine infusion-a new treatment of chronic painful diabetic neuropathy? Pain. 1987;28(1):69-75.
68. Backonja M, Gombar KA. Response of central pain syndromes to intravenous lidocaine. J Pain Symptom Manage. 1992;7(3):172-178.
69. Bainton T, Fox M, Bowsher D, Wells C. A double-blind trial of naloxone in central post-stroke pain. Pain. 1992;48(2):159-162.
70. Taira T, Hori T. Intrathecal baclofen in the treatment of post-stroke central pain, dystonia, and persistent vegetative state. Acta Neurochir Suppl. 2007;97
    (pt 1):227-229.
71. Saitoh Y, Yoshimine T. Stimulation of primary motor cortex for intractable deafferentation pain. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(pt 2):51-56.
72. Cioni B, Meglio M. Motor cortex stimulation for chronic non-malignant pain: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(pt 2):45-49.
73. Lazorthes Y, Sol JC, Fowo S, Roux FE, Verdié JC. Motor cortex stimulation for neuropathic pain. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(pt 2):37-44.
74. Rasche D, Ruppolt M, Stippich C, Unterberg A, Tronnier VM. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. 2006;121(1-2):43-52.
75. Hirayama A, Saitoh Y, Kishima H, et al. Reduction of intractable deafferentation pain by navigation-guided repetitive transcranial magnetic stimulation of the primary motor cortex. Pain. 2006;122(1-2):22-27.
76. Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, et al. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(4):612-616.
77. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain-the effect of high and low frequency TENS. Pain. 1989;38(2):187-191.
78. Hirato M, Watanabe K, Takahashi A, et al. Pathophysiology of central (thalamic) pain: combined change of sensory thalamus with cerebral cortex around central sulcus. Stereotact Funct Neurosurg. 1994;62(1-4):300-303.
79. Douglas RM, Goddard GV. Long-term potentiation of the perforant path-granule cell synapse in the rat hippocampus. Brain Res. 1975;86(2):205-215.
80. Goddard GV, Douglas RM. Does the engram of kindling model the engram of normal long term memory? Can J Neurol Sci. 1975;2(4):385-394.
81. Racine RJ, Gartner JG, Burnham WM. Epileptiform activity and neural plasticity in limbic structures. Brain Res. 1972;47(1):262-268.
82. Racine RJ, Tuff L, Zaide J. Kindling, unit discharge patterns and neural plasticity. Can J Neurol Sci. 1975;2(4):395-405.
83. Siegfried J. Long-term results of electrical stimulation in the treatment of pain my means of implanted electrodes. In: Rizzi C, Visentin TA, eds. Pain Therapy. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier; 1983:463-475.
84. Tasker R, de Carvalho G, Dostrovsky JO. The history of central pain syndromes, with observations concerning pathophysiology and treatment. In: Casey KL, ed. Ból i choroby ośrodkowego układu nerwowego: The Central Pain Syndromes. New York, NY: Raven; 1991:31-58.
85. Siegfried J, Demierre B. Elektrostymulacja wzgórza w leczeniu wzgórzowego zespołu bólowego. Pain. 1984;18(suppl 1):S116.
86. Tasker R. Ból wynikający z patologii ośrodkowego układu nerwowego (ból ośrodkowy). In: Bonica JJ, ed. The Management of Pain. Philadelphia, PA: Lea and Febiger; 1990:264-280.
87. Edgar RE, Best LG, Quail PA, Obert AD. Computer-assisted DREZ microcoagulation: posttraumatic spinal deafferentation pain. J Spinal Disord. 1993;6(1):48-56.
88. Nashold BS Jr, Bullitt E. Dorsal root entry zone lesions to control central pain in paraplegics. J Neurosurg. 1981;55(3):414-419.
89. Loh L, Nathan PW, Schott GD. Pain due to lesions of central nervous system removed by sympathetic block. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6269):1026-1028.
90. Jay GW, Cox RH. Psychological aspects of chronic non-cancer pain. In: Jay GW, ed. Clinician’s Guide to Chronic Headache and Facial Pain. New York, NY: Informa Healthcare; 2009:149-167.
91. Cox RH. Neuropsychologiczne aspekty bólu neuropatycznego. In: Jay GW, ed. Clinician’s Guide to Chronic Headache and Facial Pain. New York, NY: Informa Healthcare; 2009:168-175.
92. Jay GW. Interdyscyplinarne leczenie przewlekłego bólu nienowotworowego. In: Jay GW, ed. Clinician’s Guide to Chronic Headache and Facial Pain. New York, NY: Informa Healthcare; 2009:176-184.

.