Abstract
Oportunistyczne infekcje grzybicze stanowią znaczną część zachorowalności związanej z chorobą HIV. Kandydoza jest najczęstszym zakażeniem oportunistycznym jamy ustnej występującym u osób zakażonych HIV lub chorych na AIDS. Uważa się ją za ważny marker supresji immunologicznej i może być początkową manifestacją choroby u około 10% dorosłych zakażonych HIV. Opisujemy przypadek pozornie zdrowego 45-letniego mężczyzny z kandydozą jamy ustnej, która okazała się pierwszym wskaźnikiem zakażenia HIV.
1. Wprowadzenie
Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), choroba ludzkiego układu odpornościowego wywołana przez ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), stał się globalnym kryzysem od czasu jego odkrycia latem 1981 roku w Stanach Zjednoczonych. Wadliwa odporność komórkowa związana z AIDS może narażać osobę zakażoną na ryzyko wystąpienia różnych infekcji oportunistycznych. Kandydoza jamy ustnej jest jedną z najczęstszych, uleczalnych infekcji błony śluzowej jamy ustnej występujących u osób zakażonych HIV lub chorych na AIDS.
Zakażenie jest wywoływane przez Candida albicans, dimorficzny organizm grzybiczny, który jest zwykle obecny w jamie ustnej w stanie niepatogennym u około połowy zdrowych osób, ale w sprzyjających warunkach ma zdolność do przekształcania się w patogenną (powodującą choroby) formę hyficzną. Warunki sprzyjające takiej transformacji to m.in. antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania, kortykosteroidy, kserostomia, dysfunkcja układu odpornościowego, cukrzyca, niedobory żywieniowe lub obecność ruchomych protez zębowych. Przedstawiamy przypadek 45-letniego mężczyzny, u którego kandydoza jamy ustnej doprowadziła do rozpoznania zakażenia HIV.
2. Opis przypadku
45-letni mężczyzna zgłosił się do Zakładu Medycyny Jamy Ustnej i Radiologii z głównym problemem, jakim było uczucie pieczenia na języku i policzkach w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Nie miał istotnego wywiadu chorobowego i farmakologicznego. Pacjent podał, że przez 15 lat palił 5 papierosów dziennie, ale 6 miesięcy temu rzucił ten nałóg.
Badanie wewnątrzustne ujawniło rumieniowe plamy na prawym i lewym tylno-przegrodowym obszarze (ryc. 1), rozciągające się 2 cm w kierunku tylnym do błony śluzowej policzka i 2 cm w kierunku górnym i dolnym. Na obszar rumieniowy nakładały się guzkowate białe uwypuklenia, które nie nadawały się do zeskrobania. Podobna plama znajdowała się na podniebieniu (ryc. 2). Na grzbiecie języka obecna była również hiperkeratotyczna plama o wymiarach 1×1 cm, a na brzegach warg obustronnie występowało zapalenie kątowe warg (ryc. 3). Stwierdzono brak wielu zębów. Pozostałe zęby były w złym stanie periodontologicznym.
Zdjęcie wewnątrzustne przedstawiające lewą okolicę retrocommissuralną i błonę śluzową policzka.
Zdjęcie wewnątrzustne przedstawiające podniebienie.
Cheilitis na prawej i lewej powiece.
Powyższe cechy kliniczne i wywiad doprowadziły do wstępnego rozpoznania kandydozy rumieniowej. Następnie wykonano rozmaz złuszczający z zastosowaniem barwienia okresowego kwasem Schiffa, który ujawnił wiele komórek nabłonkowych z podobnymi do candidy hyphae i zarodnikami, potwierdzając rozpoznanie kandydozy (ryc. 4). Następnie pacjentce przepisano miejscowe leki przeciwgrzybicze (klotrimazol) i miejscowo znieczulające (chlorowodorek benzydaminy). Zmiany na prawej i lewej błonie śluzowej policzka uległy poprawie w ciągu 14 dni, natomiast na podniebieniu i języku nie zaobserwowano poprawy. Gdy pacjent nie reagował na leczenie, podejrzewano leżący u podłoża choroby niedobór odporności. Pytany o styl życia, pacjent niechętnie przyznał się do uprawiania seksu bez zabezpieczenia z wieloma partnerami. Skłoniło to do wykonania testu ELISA na HIV, który dał wynik pozytywny. Testy potwierdzające w kierunku HIV były pozytywne, a liczba CD4 wynosiła 272 komórki/mm3. Tak więc kandydoza jamy ustnej ujawniła leżącą u jej podłoża infekcję HIV, po czym u pacjentki zastosowano odpowiednie ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol) wraz z miejscowymi lekami przeciwgrzybiczymi (klotrimazol) oraz odpowiednią terapię antyretrowirusową.
Fotomikrograf rozmazu złuszczającego (40x) ukazujący candidal hyphae.
3. Dyskusja
Każenie HIV charakteryzuje się postępującą immunosupresją spowodowaną niską bezwzględną liczbą CD4 i zaburzoną siecią cytokin, co powoduje spustoszenie na poziomie klinicznym. Kliniczne konsekwencje zakażenia HIV obejmują spektrum od ostrego zespołu związanego z pierwotnym zakażeniem, poprzez przedłużający się stan bezobjawowy, aż do zaawansowanej choroby (Tabela 1). Stan zdrowia jamy ustnej pacjenta zakażonego HIV w momencie zgłoszenia się do szpitala jest niezwykle ważnym parametrem, ponieważ może ujawnić istotne informacje dotyczące stanu immunologicznego jednostki. Zaburzenia w obrębie jamy ustnej występują w około 64-80% przypadków HIV/AIDS w Indiach i mogą objawiać się jako szeroki zakres zmian, w szczególności infekcje grzybicze, wirusowe i bakteryjne oraz nowotwory złośliwe, takie jak mięsak Kaposiego, a także niespecyficzne prezentacje, takie jak owrzodzenia aftowe i choroby ślinianek, których należałoby się spodziewać w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności mediowanej przez limfocyty T. Do czynników predysponujących do ekspresji zmian w jamie ustnej należą: liczba CD4 poniżej 200 komórek/mm3, wiremia powyżej 3000 kopii/ml, kserostomia, niewłaściwa higiena jamy ustnej i palenie tytoniu.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Najczęstszym schorzeniem jamy ustnej związanym z HIV jest kandydoza jamy ustnej, która występuje w 17-43% przypadków z zakażeniem HIV i w ponad 90% przypadków z AIDS . Kandydoza jamy ustnej jest jedną z początkowych manifestacji niedoboru odporności wywołanego przez HIV i zwykle dotyka większość osób z zaawansowaną, nieleczoną infekcją HIV. Występując miesiące lub lata przed poważniejszymi zakażeniami oportunistycznymi, może być wskaźnikiem obecności lub progresji choroby HIV.
Zakażenie Candida albicans występuje głównie w czterech postaciach: kandydozy rzekomobłoniastej, kandydozy hiperplastycznej, kandydozy rumieniowej i angular cheilitis. U pacjentów może występować jedna z tych postaci lub ich kombinacja. U pacjentów z pełnoobjawowym AIDS najczęstsza jest postać pseudobłoniasta kandydozy, natomiast u pacjentów zakażonych HIV dominuje postać rumieniowa, co zaobserwowano w opisywanym przypadku. Kandydoza rumieniowa objawia się jako czerwone, plamiste zmiany typowo na podniebieniu i grzbiecie języka. Kandydoza rzekomobłoniasta objawia się w postaci kremowobiałych, twardzielopodobnych płytek na błonie śluzowej policzków, języku i innych powierzchniach błony śluzowej jamy ustnej, które można zetrzeć, pozostawiając czerwoną lub krwawiącą powierzchnię, podczas gdy typ hiperplastyczny kandydozy jamy ustnej charakteryzuje się białymi płytkami, których nie można usunąć przez zeskrobanie i które często występują na błonie śluzowej policzków. Angular cheilitis objawia się pękaniem, łuszczeniem lub owrzodzeniem kącików ust i często występuje w połączeniu z innymi postaciami kandydozy.
Zakażenie HIV objawia się licznymi manifestacjami w jamie ustnej, które występują u wszystkich pacjentów w pewnym momencie choroby. W różnych badaniach nad HIV i AIDS wykazano, że kandydoza jamy ustnej jest najczęstszą infekcją oportunistyczną. Te manifestacje w jamie ustnej mogą być również początkowym wskaźnikiem infekcji HIV. W naszym przypadku, pacjent wydawał się pozornie zdrowy i był całkowicie nieświadomy swojego statusu immunologicznego. Dopiero uczucie pieczenia na języku i policzkach skłoniło go do zasięgnięcia porady stomatologicznej. Pacjent prezentował typowe cechy kandydozy rumieniowej, w tym uczucie pieczenia oraz kątowe zapalenie policzków, co skłoniło go do przeprowadzenia badań w kierunku zakażenia HIV. Odkrycie to było podobne do obserwowanych w przeszłości przypadków, w których kandydoza była jedynym początkowym objawem infekcji HIV prowadzącym do jej rozpoznania. Istnieją również doniesienia, w których rzadsze zakażenie jamy ustnej histoplazmozą pomogło w identyfikacji statusu HIV danej osoby. Stwierdzono, że gruźlica jest najczęściej występującą koinfekcją układową w AIDS .
Identyfikacja pseudohyphae grzybów w złuszczających preparatach cytologicznych, często wykorzystujących preparaty barwione kwasem Schiffa i/lub Papanicolaou, jest optymalnym standardem w diagnostyce wszystkich kandydoz, chociaż najwyższa wydajność dodatnich rozmazów cytologicznych dotyczy kandydozy rzekomobłoniastej . Ogólnie rzecz biorąc, częstość izolacji gatunków candida wzrasta wraz ze wzrostem ciężkości choroby HIV i obniżeniem stosunku CD4 : CD8. Stwierdzono, że manifestacje w jamie ustnej, zwłaszcza kandydozy, są istotnie skorelowane z obniżoną liczbą komórek CD4 poniżej 200 komórek/mm3 . Leczenie opiera się na stopniu zaawansowania infekcji, przy czym terapie miejscowe składające się z trofeów klotrimazolu, zawiesiny doustnej nystatyny i pastylek nystatyny są stosowane w przypadkach łagodnych do umiarkowanych. Środki ogólnoustrojowe są zarezerwowane dla umiarkowanych i ciężkich przypadków choroby i obejmują flukonazol, najczęściej stosowany lek, itrakonazol i worykonazol; ten ostatni powinien być zarezerwowany dla przypadków opornych na flukonazol. Pacjenci zakażeni HIV zwykle mają towarzyszącą kandydozę przełyku wraz z kandydozą jamy ustnej i dlatego wymagają dłuższego i wyższego dawkowania leków przeciwgrzybiczych. Niezaprzeczalnie to obecność kandydozy rumieniowej, kątowego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i zapalenia przyzębia oraz brak reakcji pacjenta na miejscowe leki przeciwgrzybicze skłoniły nas do ustalenia jego stylu życia i przeprowadzenia badań prowadzących do rozpoznania zakażenia HIV.
4. Wnioski
Zmiany w jamie ustnej są wczesnym markerem zakażenia HIV i mogą zwiastować pogorszenie ogólnego stanu zdrowia i złe rokowanie. Lekarz stomatolog musi znać charakterystykę i prezentację objawów zakażenia HIV, co umożliwi wczesne rozpoznanie zakażenia, a tym samym szybkie rozpoczęcie terapii. Infekcja kandydozowa może być często pierwszym klinicznym objawem zakażenia HIV. Obecność kandydozy jamy ustnej bez przyczyny miejscowej, takiej jak kserostomia lub terapia środkami przeciwbakteryjnymi, kortykosteroidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi u osoby, która poza tym wydaje się zdrowa, powinna skłonić do zbadania stylu życia i innych czynników związanych z ryzykiem zakażenia HIV. Objawy w jamie ustnej mogą być zatem wykorzystywane jako marker statusu immunologicznego w warunkach terenowych w krajach rozwijających się, takich jak Indie, gdzie liczba CD4 i ocena wiremii nie mogą być rutynowo wykonywane w dużych populacjach ze względu na wysokie koszty. Zmiany chorobowe jamy ustnej związane z HIV są zatem uważane za „strażników i drogowskazy” HIV/AIDS, a ich wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie mają ogromne znaczenie dla utrzymania zdrowia i przedłużenia życia pacjentów z AIDS.