35-letnia kobieta zostaje przywieziona na oddział ratunkowy przez karetkę po tym, jak była przytrzymywanym kierowcą w pojeździe, który został uderzony w tył przy małej prędkości. Jej jedynym zauważalnym urazem jest skomplikowana rana języka, która powstała, gdy ugryzła się w język podczas uderzenia. Występuje umiarkowane krwawienie, którego EMS nie było w stanie całkowicie opanować, ale pacjentka utrzymuje drożność dróg oddechowych.
Cele edukacyjne:
Po ocenieniu tego artykułu uczestnicy będą w stanie:
1. Opracować strategie określania, które rany języka należy naprawić, a których nie
2. Wprowadzić do praktyki strategie skutecznej naprawy ran językowych
3. Opracowanie bezpiecznych strategii postępowania z ranami językowymi
35-letnia kobieta zostaje przywieziona na oddział ratunkowy przez karetkę po tym, jak była przytrzymywanym kierowcą w pojeździe, który został uderzony w tył z niewielką prędkością. Jej jedynym zauważalnym urazem jest skomplikowana rana języka, która powstała, gdy ugryzła się w język podczas zderzenia. Występuje umiarkowane krwawienie, którego EMS nie było w stanie całkowicie opanować, ale pacjentka utrzymuje drożność dróg oddechowych.
Urazy języka nie są rzadką prezentacją na oddziale ratunkowym, często występują po napadach drgawek, tępych urazach (wypadki samochodowe) lub upadkach. Prawidłowe postępowanie w przypadku takich uszkodzeń jest ważne dla zachowania funkcji języka w manipulowaniu jedzeniem, ułatwienia połykania i artykulacji mowy. Decyzje dotyczące postępowania komplikują sprzeczne zalecenia w piśmiennictwie dotyczącym jamy ustnej i szczęki oraz brak jednoznacznej zgody co do tego, które rany powinny być naprawiane.
Jak w przypadku praktycznie każdego urazu spotykanego na ostrym dyżurze, priorytetem jest ocena drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia. Znaczne uszkodzenia języka mogą powodować trudności w oddychaniu, zwłaszcza jeśli uszkodzona jest tętnica językowa. Lekarz pogotowia będzie musiał ustalić ostateczny sposób udrożnienia dróg oddechowych, jeżeli krwotok zagraża życiu. Hemostaza może być często osiągnięta poprzez ucisk, zimno, bezczynność lub, w przypadku ich braku, zszycie rany.
Podczas naprawy rany istnieje kilka metod osiągnięcia skutecznego znieczulenia. W przypadku prostszych lub mniejszych ran można przykryć okolicę gazikiem nasączonym 4% lidokainą na 5-10 minut. Inną opcją jest miejscowa infiltracja lidokainą z epinefryną. W przypadku większych lub bardziej skomplikowanych ran skuteczniejsza może być blokada nerwu zębodołowego dolnego lub językowego.
Mimo, że należy rozważyć zastosowanie świadomej sedacji, byliśmy w stanie łatwo wykonać blokady nerwów przy odpowiednim znieczuleniu. W trakcie naprawy pacjent wymagał powtórnej blokady nerwów, co pozwoliło nam zakończyć naprawę z odpowiednim znieczuleniem. Dodanie długo działającego środka znieczulenia miejscowego mogło pozwolić na uniknięcie konieczności ponownego blokowania pacjenta. Najlepszą częścią znajomości tych blokad nerwowych jest to, że pozwalają one uniknąć świadomej sedacji u pacjentów, u których świadoma sedacja może pogorszyć problemy z drogami oddechowymi, nieodłącznie związane z urazami języka i twarzy.
Co naprawiać w ED
Pierwszą naprawę w ED należy rozważyć w przypadku ran języka o następujących cechach:
-Rany odcinkowe
-Wielkie płaty
-Przetrwałe krwawienie
-Większe niż 1 cm
-Gapiące się w spoczynku
-U-kształtne
Całkowite lub częściowe amputacje powinny skłonić do konsultacji z chirurgią ustno-twarzową lub otolaryngologią w celu replantacji lub naprawy na sali operacyjnej. Proste, linijne rany na grzbiecie języka zazwyczaj goją się dobrze bez konieczności zakładania szwów. Ponadto większość ran języka u dzieci goi się również bez interwencji.
Po odpowiednim znieczuleniu rana powinna zostać dokładnie zbadana. Niektóre rany na wylot mogą nie być od razu widoczne. Ponadto należy zidentyfikować i usunąć wszelkie fragmenty zębów, aby nie sprzyjać infekcji. Zalecane jest dokładne nawadnianie.
Blokada nerwu zębodołowego dolnego (obraz 2)
Nerw zębodołowy dolny jest największą gałęzią trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego (V3 lub nerwu żuchwowego). Jest on pokryty przez mięsień skrzydłowy zewnętrzny, gdy schodzi i przechodzi między ramieniem żuchwy a więzadłem krzyżowo-żuchwowym, wchodząc do otworu żuchwy w ramieniu żuchwy. W tym miejscu leży w trójkącie żuchwowo-skroniowym. Nerw językowy jest drugą gałęzią nerwu żuchwowego, biegnie powierzchownie do mięśnia skrzydłowego wewnętrznego i wchodzi do podstawy języka językowo do trzeciego zęba trzonowego. W praktyce nerw językowy i nerw zębodołowy dolny są często blokowane razem przy jednym podejściu i zapewniają znieczulenie do:
- Korpusu żuchwy i dolnej części ramusa
- Zębów żuchwy po stronie, która jest blokowana
- Przednich 2.przednie dwie trzecie języka
- Dziąsło na językowej i wargowej powierzchni żuchwy po stronie, która jest zablokowana
- Błona śluzowa i skóra dolnej wargi i podbródka
Pacjenta należy ułożyć w pozycji pionowej na fotelu stomatologicznym lub z głową w kontakcie z oparciem noszy. Przednią granicę kości ramiennej żuchwy należy obmacać kciukiem i zidentyfikować największą wklęsłość (wcięcie gzymsowe). Kciuk należy chwycić za ramię, umieszczając go wewnętrznie na wcięciu gąbczastym, a palec wskazujący zewnętrznie za ramieniem, tak aby odsłonić trójkąt żuchwowo-skroniowy.
Beczka strzykawki powinna być równoległa do powierzchni okluzyjnych zębów i ustawiona pomiędzy pierwszym i drugim przedtrzonowcem po przeciwnej stronie. Igła jest skierowana w stronę trójkąta żuchwowo-skroniowego, a punkt wejścia znajduje się około 1 cm powyżej powierzchni okluzyjnej zębów trzonowych. W odległości ok. 2,5 cm od miejsca wprowadzenia igły (tylna ściana bruzdy żuchwowej) powinna zostać dotknięta kość. Igłę należy lekko wycofać, zaaspirować i, jeśli nie ma krwi, wstrzyknąć 1-2 ml środka znieczulającego. Nerw językowy można znieczulić, wstrzykując kilka mililitrów środka znieczulającego podczas wycofywania igły, ale biorąc pod uwagę jego bliskość do nerwu zębodołowego dolnego, skuteczne znieczulenie uzyskuje się zazwyczaj wyłącznie przy użyciu powyższej techniki.
Kość musi być w kontakcie z kością podczas pierwszego umieszczenia igły. Brak takiego kontaktu oznacza zwykle, że wkłucie jest zbyt tylne, a wstrzyknięcie może spowodować infiltrację ślinianki przyusznej i znieczulenie nerwu twarzowego. Jeśli kość nie jest wyczuwalna, igłę można skierować bardziej bocznie.
Blokada nerwu językowego (obraz 3)
Niektóre źródła podają, że jeśli nie uzyskano odpowiedniego znieczulenia, można spróbować zablokować nerw językowy. Nerw językowy leży niżej i przyśrodkowo w stosunku do zębodołu 3. trzonowca żuchwy. Sposób postępowania jest przedstawiony na obrazie 3.
Jak dokonać naprawy (obrazy 4-6)
Aby utrzymać język w wysunięciu, można go ręcznie przytrzymać gazą, uchwycić zaciskami ręcznikowymi lub utrzymać w wysunięciu za pomocą dużego szwu (np, 0-silk) przechodzącym przez język.
Szwy wchłanialne, takie jak jelito chromowe, powinny być używane do naprawy pierwotnej. Szwy nylonowe mają
ostre końce i mogą podrażniać błonę śluzową jamy ustnej. Opisano kilka metod zamykania. Proste szwy przerywane z szerokimi brzegami mogą być użyte do zamknięcia wszystkich trzech warstw (nabłonek grzbietowy, błona śluzowa mięśniowa, nabłonek brzuszny) pojedynczym szwem. W technice dwuwarstwowej jeden szew zamyka połowę grubości od strony górnej, podczas gdy drugi szew zamyka połowę grubości od strony dolnej. Na koniec błona śluzowa mięśni może zostać zamknięta szwem wchłanialnym, a powierzchowne warstwy nabłonka pozostawione do zagojenia bez szwów.
Szwy języka często się rozwiązują, szybko wchłaniają lub wypadają, dlatego nie wymagają usunięcia. Pacjentom należy zalecić stosowanie miękkiej diety przez 2-3 dni oraz codzienne delikatne płukanie i wypluwanie przy użyciu antyseptycznego płynu do płukania jamy ustnej (np. rozcieńczonego nadtlenkowego płynu do płukania jamy ustnej). Pod warunkiem odpowiedniego nawadniania, odsetek zakażeń rany jest niski, a większość autorów nie zaleca rutynowej antybiotykoterapii.
Zakończenie przypadku
Ponieważ rana była rozległa, przecinała język i charakteryzowała się uporczywym krwawieniem, zdecydowaliśmy się na jej zamknięcie szwem. Uzyskano znieczulenie za pomocą obustronnej blokady nerwu zębodołowego dolnego, a ranę zamknięto techniką dwuwarstwową, uzyskując skuteczną hemostazę i dobry efekt kosmetyczny. W późniejszym okresie pacjentka przesłała nam zdjęcia naprawionego języka. Pacjentka nadal odczuwa znieczulenie i ma problemy ze smakiem w przedniej części języka kilka miesięcy po urazie i naprawie.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Advanced laceration management. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Tongue lacerations. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Should minor mucosal lacerations of tongue be sutured in children? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Oral trauma in the emergency department. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Clinical Procedures in Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier
.