Pacjenci z niewydolnością oddechową powinni być zaintubowani dotchawiczo i podłączeni do respiratora mechanicznego. Intubacja i zakładanie cewników naczyniowych nie powinny być opóźniane, lecz wykonywane delikatnie, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu rytmu serca pod kątem migotania komór.
Mierzenie temperatury rdzenia za pomocą termometru przełykowego, doodbytniczego lub pęcherza moczowego o niskim odczycie. Termometry tympanalne są niewiarygodne w warunkach głębokiej hipotermii i nie powinny być stosowane. Jeśli używasz sondy doodbytniczej, wprowadzenie jej do stolca może dać fałszywie niskie odczyty.
Określ, czy zimny pacjent jest głęboko czy łagodnie hipotermiczny. U pacjentów z głęboką hipotermią występuje osłupienie lub zaburzenia rytmu serca (niezależnie od odnotowanej temperatury) oraz temperatura rdzenia 30°C lub niższa. Pacjenci z łagodną hipotermią mogą być ogrzewani w każdy dostępny sposób (np. ciepłe koce, zdjęcie zimnej, mokrej odzieży), ponieważ ryzyko wystąpienia u nich dysrytmii serca jest małe. Powierzchniowe ogrzewanie jest w tych przypadkach wystarczające, ale jest nieskuteczne w bardzo niskich temperaturach ciała i niesie dodatkowe ryzyko spadku temperatury i wstrząsu wtórnego do rozszerzenia naczyń obwodowych.
Należy zdjąć mokrą odzież i zastąpić ją ciepłymi, suchymi materiałami.
Potwierdzona hipotermia jest prawdziwym stanem nagłym, wymagającym tak samo intensywnej resuscytacji jak zawał mięśnia sercowego. Należy ukierunkować leczenie na utrzymanie lub przywrócenie perfuzji serca; maksymalizacja utlenowania jest wskazana przez dłuższy czas, aż temperatura rdzenia osiągnie co najmniej 32°C.
Nie należy podejmować prób resuscytacji u pacjenta z zamrożoną klatką piersiową, u którego uciskanie klatki piersiowej nie jest możliwe.
Niezwłocznie postępować z chorymi, u których rozpoznano głęboką hipotermię, i podjąć natychmiastowe działania zapobiegające degeneracji czynności serca do złośliwej dysrytmii.
Wielu autorów zalecało wcześniej profilaktyczne stosowanie bretylium w przypadkach ciężkiej hipotermii, gdy możliwa jest spontaniczna konwersja do migotania komór. Zalecenie to wynikało z ograniczonej skuteczności takiej terapii zarówno w kontrolowanych badaniach na zwierzętach, jak i w anegdotycznych doniesieniach u ludzi. Według amerykańskiej Food and Drug Administration bretylium zostało wycofane z rynku w 2011 roku. W przeglądzie z 2014 roku nie sformułowano zaleceń dotyczących bretylium ani innych leków antydysrytmicznych ze względu na niewystarczające dowody. Dysrytmie sercowe zaczynają się rozwijać przy temperaturze rdzenia 30°C. Podatność na migotanie komór jest największa poniżej temperatury rdzenia wynoszącej 22°C. Niektórzy autorzy zalecają podawanie bretylium (początkowo 5 mg/kg) każdemu choremu w hipotermii, u którego wystąpi nowa, istotna ektopia komorowa lub szczera dysrytmia. Bretylium zostało jednak wycofane z produkcji przez wszystkich producentów, co spowodowało jego niedobór na całym świecie i od 1999 roku jest niedostępne dla większości ośrodków.
Wskazane jest podawanie ogrzanego, nawilżonego tlenu, podawanie podgrzanej soli fizjologicznej dożylnie oraz umieszczanie ogrzanych koców lub lamp grzewczych wokół pacjenta z hipotermią.
Chociaż wiele tekstów sugeruje, że płyny dożylne powinny być podgrzewane do temperatury 45°C, ten wybór temperatury jest oparty raczej na wygodzie wcześniejszych badań niż na twardych dowodach. Badanie z zastosowaniem płynów podgrzanych do 65°C wykazało większą skuteczność w leczeniu ciężkiej hipotermii. Oddziały ratunkowe, które rutynowo leczą hipotermię, mogą przechowywać koce i worki z płynami dożylnymi we wspólnym podgrzewaczu. W nagłych sytuacjach płyny dożylne, które nie zawierają dekstrozy lub krwi, można podgrzewać w kuchence mikrofalowej. Po zastosowaniu tych prostych środków należy rozważyć trudniejsze metody ponownego ogrzewania.
Pacjent, który nie staje się coraz zimniejszy, jest przytomny i ma perfuzyjny rytm serca, może nie wymagać intensywnej interwencji poza metodami już omówionymi.
Dyskusja dotyczy interwencji u pacjentów, których stan się pogarsza, którzy są w śpiączce, mają nieperfuzyjny rytm lub wydają się martwi. Większość tekstów opowiada się za agresywnym leczeniem pacjentów w ciężkiej hipotermii, opierając to zalecenie na niepotwierdzonych doniesieniach o sukcesie.
Badacze potwierdzili ostatnio zasadność agresywnego leczenia w 16-letnim przeglądzie podłużnym głębokiej hipotermii. W tej serii 32 szwajcarskich pacjentów, u których wystąpiła hipotermia i zatrzymanie krążenia, 15 było reanimowanych przy użyciu agresywnych technik i wszyscy 15 pacjenci wykazali pełny powrót do zdrowia pod względem neurologicznym.
W starszym przeglądzie zauważono, że ponowne ogrzewanie z szybkością większą niż 2°C/h zmniejsza śmiertelność w porównaniu z wolniejszym tempem.
Optymalna strategia ogrzewania jest nieuchwytna. Niektórzy postulują, że korzystne może być szybkie ogrzanie pacjenta do 33°C i utrzymanie go w tej temperaturze, wykorzystując hipotermię terapeutycznie, tak jakby był to pacjent z zatrzymaniem krążenia.
Optymalne techniki ponownego ogrzewania zależą od stanu pacjenta, możliwości personelu medycznego oraz dostępności opieki szpitalnej i urządzeń do ogrzewania. Jeśli temperatura ciała nie odpowiada na wysiłki związane z ogrzewaniem, należy rozważyć leżącą u podstaw infekcję lub zaburzenia endokrynologiczne.
Dla uproszczenia, agresywne metody ponownego ogrzewania można sklasyfikować jako powolne, umiarkowane lub szybkie. Powolne ogrzewanie dostarcza od 17 do 30 kcal/h, co odpowiada wzrostowi temperatury o 0,3-1,2°C/h. (Porównania są nieco bardziej skomplikowane. (Porównanie jest nieco trudne, ponieważ różne grupy badawcze stosowały różne pomiary przyrostu ciepła). Metody powolnego dogrzewania obejmują podawanie roztworów dożylnych podgrzanych do temperatury 45°C (17 kcal/h); podgrzewany, nawilżany tlen przez maskę (30 kcal/h lub 0,7°C/h); ogrzewane koce (0,9°C/h); oraz podgrzewany, nawilżany tlen przez rurkę intubacyjną (1,2°C/h). Jeśli są nienaruszone, endogenne mechanizmy fizjologiczne pacjenta (inne niż drżenie) zapewniają podobne tempo ponownego ogrzewania (30 kcal/h).
Umiarkowane metody ponownego ogrzewania dostarczają ciepło z prędkością około 3°C/h. Metody obejmują ogrzane płukanie żołądka (2,8°C/h), roztwory dożylne ogrzane do 65°C (2,9°C/h) i płukanie otrzewnej płynem o temperaturze 45°C w ilości 4 L/h (70 kcal/h lub 3°C/h).
Szybkie metody ponownego ogrzewania zapewniają ciepło na poziomie wyższym niż 100 kcal/h. Metody obejmują płukanie klatki piersiowej z prędkością 500 mL/min (6,1°C/h), ominięcie krążeniowo-oddechowe (400 kcal/h lub 18°C/h), płukanie klatki piersiowej z prędkością 2 L/min (19,7°C/h), ECMO i dializę AV (1-4 stopnie na godzinę i zanurzenie w ciepłej wodzie).
Dla porównania, endogenne drżenie zapewnia ponowne ogrzanie z prędkością 300 kcal/h. Żadna nieinwazyjna technika nie rozgrzewa tak szybko jak zanurzenie całego ciała w ciepłej wodzie. Znana jako technika zbiornika Hubbarda, zanurzenie z powodzeniem ogrzewa ludzi z ciężką hipotermią. Co ważne, skuteczność kąpieli w ciepłej wodzie dla pacjentów z hipotermią jest jednak kontrowersyjna. Zanurzenie w ciepłej wodzie nie było zalecane przez panel ekspertów w 2014 roku z powodu obaw dotyczących wtórnego spadku temperatury rdzenia i ryzyka zapaści sercowo-naczyniowej.
Defibrylacja również jest trudna; jednak defibrylacja jest prawdopodobnie daremna, gdy temperatura rdzenia pacjenta spadnie poniżej 30°C.
Wszcząć resuscytację u pacjentów z hipotermią, u których dochodzi do migotania komór. Pacjenci ci wymagają również natychmiastowej defibrylacji wagowej (2 J/kg).
Rozważmy rozpoczęcie krążenia pozaustrojowego w każdym przypadku migotania komór lub głębokiej hipotermii z pogorszeniem stanu. Pacjenci z takim stopniem hipotermii mają lepsze wyniki dzięki takim procedurom jak pomostowanie krążeniowo-oddechowe i płukanie jamy opłucnej. Metody te są jednak inwazyjne, często niedostępne, rzadko stosowane i jako takie podlegają niedoświadczeniu użytkownika.
Migotanie komór powinno być natychmiast leczone defibrylacją, mimo że większość innych dysrytmii ulega poprawie po samym ogrzaniu. Jeśli pierwsze próby defibrylacji nie powiodą się, należy wstrzymać się z dalszymi próbami defibrylacji i podawania dożylnych leków antyarytmicznych do czasu ogrzania pacjenta do temperatury powyżej 30°C. W tej przerwie należy zastosować podstawowe zabiegi podtrzymujące życie. W tym czasie kontynuuje się podstawowe zabiegi podtrzymujące życie. Jeśli migotanie komór utrzymuje się mimo ogrzania, aktualne wytyczne AHA zalecają podanie amiodaronu.
Chociaż brakuje badań w medycynie ratunkowej, kardiochirurdzy, którzy wywołują hipotermię w celu wykonania zabiegów na otwartym sercu, codziennie ogrzewają chorych, stosując otwarty masaż serca z użyciem ogrzanego roztworu soli fizjologicznej. Dlatego też w rozpaczliwym przypadku ciężkiej hipotermii można rozważyć bezpośrednie ogrzanie serca poprzez otwartą torakotomię na oddziale ratunkowym z otwartym masażem serca.
Ominięcie krążenia pozaustrojowego było z powodzeniem stosowane w leczeniu przypadków hipotermii przebiegającej z zatrzymaniem krążenia. Aby bypass był skuteczny, musi być wykonany szybko. Jeśli spodziewane jest opóźnienie, lekarz może przyspieszyć wykonanie bypassu w okresie przejściowym, umieszczając cewniki cordis w żyle i tętnicy udowej pacjenta. W celu ułatwienia takiego umieszczenia może być konieczne nacięcie pachwiny; jeśli nacięcie jest konieczne, należy je wykonać bez wahania. Jeśli bypass jest niedostępny lub opóźniony, dostępne są 2 wcześniej opisane metody wewnętrznego dogrzewania: podgrzewane płukanie klatki piersiowej i wymiana tętniczo-żylna (AV) podgrzewana przeciwprądowo.
Ogrzewanie krwi za pomocą membranowego natleniania pozaustrojowego (EMCO) jest dostępne w niektórych oddziałach ratunkowych w Europie i Stanach Zjednoczonych i może stać się realną alternatywą dla innych metod ominięcia krążeniowo-oddechowego, jeśli lekarze ratunkowi nabiorą wprawy w ich stosowaniu. Jeśli jest dostępne, ECMO żylno-tętnicze jest preferowane w stosunku do innych metod ominięcia, ponieważ zapewnia utlenowanie krwi wraz z krążeniem.
W literaturze opisano 2 metody płukania klatki piersiowej; najprostsza metoda wykorzystuje dostępny sprzęt i zapewnia szybkość ponownego ogrzania równoważną z ominięciem krążeniowo-oddechowym.
Techniką tą jest założenie 2 lewostronnych, 38 francuskich drenów piersiowych (trzecia przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej i szósta przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-osiowej). Izotoniczny roztwór soli fizjologicznej w 3-litrowych workach podgrzanych do temperatury co najmniej 41°C jest wlewany przez rurkę przednią z prędkością 2 L/min, a następnie odprowadzany grawitacyjnie przez rurkę tylną. Gdy ogrzana sól fizjologiczna nie była dostępna, lekarze z powodzeniem podawali ogrzaną wodę z kranu.
Metoda ogrzewania AV, opracowana na Uniwersytecie w Waszyngtonie, wykorzystuje zmodyfikowaną technikę ominięcia do szybkiego ponownego ogrzania krwi przy użyciu podgrzewacza płynów poziomu pierwszego, który jest znany lekarzom doświadczonym w resuscytacji urazowej. Zabieg ten jest preferowany u pacjentów z głęboką hipotermią i znacznie obniżonym stanem hemodynamicznym lub zatrzymaniem krążenia. Ogrzewanie AV wymaga spontanicznego pulsu, ponieważ samoistne ciśnienie krwi pacjenta napędza przepływ przez moduł przeciwprądowy. (Cewniki umieszcza się w tętnicy udowej i żyle głównej.
Po umieszczeniu cewników wyjście tętnicze jest podłączone do portu napływu podgrzewacza przeciwprądowego poziomu pierwszego, do którego podłącza się płyny dożylne. Port wyjściowy jest podłączony do udowego cewnika żylnego. Wokół rurki zawierającej krew krąży woda o temperaturze ustawionej na urządzeniu poziomu pierwszego; krew ogrzewa się podczas przepływu przez moduł przeciwprądowy. W metodzie AV ogrzewano pacjentów w głębokiej hipotermii 5 razy szybciej (39 min vs 199 min) niż w przypadku standardowych metod i wykazano, że zmniejsza ona śmiertelność.
W alternatywnej technice wewnątrznaczyniowego ogrzewania, cewnik jest wprowadzany do żyły głównej dolnej i krąży w nim ogrzany płyn. Cewnik działa jak kaloryfer, ponieważ jest podłączony do przełykowej sondy temperatury i wykorzystuje pętlę sprzężenia zwrotnego w celu osiągnięcia i utrzymania zaprogramowanej temperatury pacjenta. Dzięki tej metodzie temperatura rdzenia ciała może być podnoszona w tempie 3 stopni na godzinę. Dodatkowo jest to inwazyjna technika podnoszenia temperatury ciała, która wykorzystuje umiejętności, z którymi lekarze medycyny ratunkowej są już dobrze wyszkoleni i czują się komfortowo.
Wazodilatacja zwiększa przestrzeń naczyniową; w konsekwencji pacjenci, którzy byli w hipotermii przez ponad 45-60 minut, często wymagają podawania płynów. Hipotensję należy zwalczać za pomocą resuscytacji objętościowej; należy unikać stosowania środków inotropowych, takich jak dopamina, chyba że hipotensja jest oporna na podawanie płynów dożylnych ze względu na możliwe pobudzenie/ektopię serca, które mogą wywołać środki uciskające.
Probówki do pulsoksymetrii umieszczone na uszach lub czole wydają się być pod mniejszym wpływem skurczu naczyń obwodowych cyfr związanego z obniżeniem temperatury ciała.
Assessment should include a total body survey to exclude local cold-induced injuries.
Special concerns
Kontrowersje dotyczą kwestii orzekania zgonu u pacjenta w hipotermii.
Rozsądnym podejściem jest rozpoczęcie resuscytacji u wszystkich pacjentów w hipotermii, chyba że pacjent zgłasza się z zamrożoną klatką piersiową lub innymi oczywistymi obrażeniami niemożliwymi do uratowania. Pacjenta można agresywnie ogrzewać i resuscytować, dopóki temperatura jego rdzenia nie wzrośnie powyżej 32°C. W tym momencie, jeśli nie ma oznak życia, a pacjent nie reaguje na zaawansowane środki podtrzymywania czynności serca, zakończenie resuscytacji może być wskazane.
Indywidualna ocena kliniczna jest najważniejsza w tych warunkach, a zmienne, takie jak wiek pacjenta i wszelkie choroby współistniejące, muszą być brane pod uwagę. Poziom potasu w surowicy może być przydatny w określeniu momentu zaprzestania resuscytacji; pacjenci z poziomem potasu 10 mmol/l lub wyższym mają bardzo złe wyniki.
Jasne jest, że głęboka hipotermia może imitować śmierć kliniczną. Jednak pacjenci z głęboką hipotermią mogą być skutecznie reanimowani z dobrymi wynikami neurologicznymi. Powiedzenie, że „pacjent nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy” ma pewne zastosowanie.
W niektórych przypadkach przedłużające się wysiłki mające na celu doprowadzenie pacjenta bez oznak życia do normalnej temperatury ciała mogą być daremne. Jeśli klatka piersiowa pacjenta jest zamrożona, działania resuscytacyjne nie są konieczne.
Późniejsza opieka szpitalna
Powikłania medyczne hipotermii często powodują i wymagają przyjęcia do szpitala w umiarkowanej i ciężkiej hipotermii. Pacjentów z ciężką hipotermią należy przyjąć na oddział intensywnej terapii, gdzie można ściśle monitorować czynność układu oddechowego i serca oraz temperaturę.
Ostry obrzęk płuc powinien być leczony tlenem, antybiotykami empirycznymi w przypadku aspiracyjnego zapalenia płuc oraz lekami moczopędnymi w razie potrzeby. W szczególnych przypadkach, gdy inicjowane jest ECMO, obrzęk płuc może być leczony równocześnie z ponownym ogrzewaniem pacjenta.
Odmrożenia i inne zlokalizowane urazy spowodowane zimnem powodują głębokie uszkodzenie tkanek. Konieczna może być chirurgiczna eksploracja i usunięcie obrażeń. W przypadku rozwinięcia się zgorzeli może być konieczna amputacja dotkniętych części ciała. Procedura taka jest zwykle wykonywana w pewnym opóźnionym odstępie czasu, gdy linia demarkacyjna ogłosi się kilka dni lub tygodni później.
Rozwój rabdomiolizy powinien być monitorowany.
.