Hypoperfusion Symptoms Poorly Predict Hemodynamic Compromise and Stroke Risk in Vertebrobasilar Disease

Hemodynamic compromise has been identified as a risk factor for stroke associated with cerebrovascular occlusive diseases affecting both the anterior1,2 and posterior circulations.3. Chociaż związek ten najlepiej wykazano w badaniach wykorzystujących ilościową ocenę obrazową mózgowego przepływu krwi, w innych badaniach jako surogat zaburzeń hemodynamicznych wykorzystywano objawy kliniczne rzekomo wskazujące na upośledzenie hemodynamiczne.4,5 Kliniczne objawy hipoperfuzji są zwykle definiowane jako objawy neurologiczne związane ze (1) zmianą pozycji (tj. z leżącej na brzuchu na siedzącą), (2) wysiłkiem lub wytężeniem lub (3) niedawną zmianą leków przeciwnadciśnieniowych. Nie ustalono jednak, czy objawy te mogą być przydatne w identyfikacji rzeczywistego upośledzenia przepływu. W obecnym badaniu sprawdzono, czy kliniczne objawy hipoperfuzji korelują z obrazową oceną upośledzenia przepływu w prospektywnym, obserwacyjnym badaniu VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Metody

Do badania VERiTAS włączono pacjentów z niedawno przebytym przemijającym atakiem niedokrwiennym lub udarem mózgu i ≥50% miażdżycowym zwężeniem lub okluzją tętnicy kręgowej lub tętnicy podstawnej. Szczegóły projektu badania i podstawowe cechy badanej kohorty zostały wcześniej opublikowane,6,7 a wszystkie dane są dostępne u odpowiedniego autora na uzasadnioną prośbę. Stan hemodynamiczny za pomocą przepływu w dużych naczyniach w obszarze kręgowo-biodrowym mierzono za pomocą ilościowej angiografii rezonansu magnetycznego (QMRA),8 a pacjenci zostali oznaczeni jako o niskim, granicznym lub normalnym przepływie na podstawie regionalnego przepływu w dystalnym obszarze, z uwzględnieniem zdolności do tworzenia zabezpieczeń, jak opisano wcześniej.6,9 Obecność objawów hipoperfuzji kwalifikujących się do zdarzenia oceniano w odniesieniu do ilościowo określonego stanu przepływu (normalny vs. graniczny / niski) za pomocą analizy χ2 z dokładnym testem Fishera. Przeprowadzono analizę krzywej charakterystyki odbiornika, badając obszar pod krzywą za pomocą modelu regresji logistycznej, aby sprawdzić dokładność objawów hipoperfuzji w przewidywaniu stanu przepływu. Stan przepływu i objawy hipoperfuzji badano jako predyktory późniejszego ryzyka udaru mózgu za pomocą analizy Kaplana-Meiera ze statystyką log-rank. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SAS (wersja 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Wyniki

Z 72 zapisanych osób 66 miało dostępne dane dotyczące objawów hipoperfuzji. Na podstawie QMRA, 43 osoby zostały oznaczone jako normalny przepływ versus 23 osoby oznaczone jako niski przepływ (n=16) lub graniczny przepływ (n=7). Spośród nich 5 (11,6%) osób z normalnym przepływem i 3 (13,0%) z niskim/brzegowym przepływem zgłosiło co najmniej 1 objaw hipoperfuzji w zdarzeniu kwalifikującym (P=0,99, dokładny test Fishera). Specyficzne objawy hipoperfuzji były następujące: tylko zmiana pozycji (n=2 o normalnym przepływie i n=2 o niskim przepływie); tylko niedawna zmiana leków przeciwnadciśnieniowych (n=2 o normalnym przepływie i n=1 o niskim przepływie); niedawna zmiana leków przeciwnadciśnieniowych w warunkach wysiłku lub natężenia (n=1 o normalnym przepływie). Objawy hipoperfuzji miały dodatnią wartość predykcyjną wynoszącą 37,5% (95% CI, 8,5%-75,5%) i ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 65,5% (95% CI, 53,3%-77,8%) odpowiednio dla stanu niskiego/granicznego przepływu. Analiza krzywej charakterystyki odbiorczej wykazała, że objawy hipoperfuzji były słabym wskaźnikiem rzeczywistego stanu przepływu (obszar pod krzywą=0,51, 95% CI, 0,42-0,59). W porównaniu ze stanem przepływu, który silnie przewidywał późniejsze ryzyko udaru w badaniu VERiTAS (P=0,03, test log-rank; rycina ), objawy hipoperfuzji nie były związane z wynikiem udaru (P=0,87; rycina ).

Dyskusja

W chorobie miażdżycowej naczyń mózgowych ogólnie i w chorobie kręgowo-podstawnej w szczególności, mechanizmy przemijającego ataku niedokrwiennego i udaru mózgu obejmują dystalną hipoperfuzję i zakrzepowo-zatorową.10 Dokładne określenie kompromisu hemodynamicznego związanego ze zwężeniem miażdżycowym może zidentyfikować pacjentów najbardziej zagrożonych hipoperfuzją, a tym samym wystąpieniem przemijającego ataku niedokrwiennego i udaru mózgu. Znaczenie wewnątrzczaszkowego upośledzenia hemodynamicznego jako czynnika ryzyka udaru mózgu jest dobrze poznane w krążeniu szyjnym1,2 i ostatnio zostało wykazane w krążeniu tylnym w wynikach badania VERiTAS.3 W kohorcie badania VERiTAS u pacjentów z chorobą kręgowo-biodrową z upośledzonym przepływem dystalnym mierzonym za pomocą QMRA stwierdzono istotnie wyższe ryzyko wystąpienia kolejnego udaru mózgu w odcinku kręgowo-biodrowym, z 22% rocznym ryzykiem udaru w porównaniu z 4% u pacjentów z prawidłowym przepływem dystalnym.3 Obecna analiza kohorty badania VERiTAS wykazała, że objawy hipoperfuzji w zdarzeniu kwalifikującym słabo przewidują rzeczywisty kompromis hemodynamiczny oceniany za pomocą QMRA, z niskimi dodatnimi i ujemnymi wartościami predykcyjnymi. Co ważniejsze, w przeciwieństwie do pomiaru stanu przepływu, objawy hipoperfuzji nie były związane z późniejszym ryzykiem udaru w chorobie kręgowo-biodrowej.

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, w żadnym z wcześniejszych badań nie badano dokładności objawów klinicznej hipoperfuzji w stosunku do rzeczywistego pomiaru kompromisu przepływu. W poprzednich badaniach nad udarem mózgu, w których definiowano zaburzenia hemodynamiczne wyłącznie na podstawie objawów hipoperfuzji, uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące ich związku z ryzykiem udaru. W badaniu GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 hemodynamicznie istotne zwężenie, zdefiniowane na podstawie klinicznych kryteriów hipoperfuzji, stwierdzono u 28 ze 102 włączonych pacjentów i u tych pacjentów częściej występował ponowny udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (60,7% w porównaniu z 39,3%; P=0,009). Jednak spośród 227 pacjentów włączonych do ramienia medycznego badania SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) 31 (13,6%) miało objawy hipoperfuzji, a późniejsze 2-letnie ryzyko udaru było nieoczekiwanie mniejsze w tej grupie (7,1%) niż u pacjentów bez objawów hipoperfuzji (15,1%).5 Ponadto, podobnie jak w przypadku pełnej kohorty, pacjenci z objawami hipoperfuzji nie osiągnęli korzyści ze stentowania, z 2-letnim ryzykiem udaru wynoszącym odpowiednio 7,1% i 5,6%.

Pomimo charakteru post hoc naszej analizy, ograniczenia do choroby tylnego krążenia i stosunkowo małej liczebności próby, nasze dane podkreślają, że nie należy zakładać, że kryteria kliniczne są wiarygodne w określaniu kompromisu hemodynamicznego. W związku z tym odrzucanie roli upośledzenia hemodynamicznego jako czynnika ryzyka udaru lub jego zdolności do identyfikacji podgrup, które mogą odnieść korzyść z interwencji przywracających przepływ krwi, jedynie na podstawie objawów klinicznych hipoperfuzji, nie jest dobrze uzasadnione. Metody ilościowego pomiaru przepływu krwi zostały obecnie zwalidowane jako biomarkery ryzyka udaru w krążeniu przednim i tylnym i nie powinny być zastępowane kryteriami klinicznymi.

Wnioski

Wyniki te sugerują, że same objawy hipoperfuzji słabo korelują z rzeczywistym upośledzeniem hemodynamicznym ocenianym za pomocą QMRA i późniejszym ryzykiem udaru w chorobie kręgowo-biodrowej i nie są wiarygodnym surogatem pomiaru przepływu.

Podziękowania

Dziękujemy grupie badawczej VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) i dziękujemy Christie Wellman za pomoc w przygotowaniu rycin.

Footnotes

.