Nerki utrzymują równowagę kwasowo-zasadową poprzez odzyskiwanie wodorowęglanów i wydalanie kwasów. Większość warunków, które wpływają na nerki powodują proporcjonalną jednoczesną utratę funkcji kłębuszków nerkowych i kanalików. Utrata funkcji kłębuszków nerkowych (związana ze zmniejszonym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej) powoduje zatrzymanie wielu końcowych produktów przemiany materii, w tym anionów różnych kwasów organicznych i nieorganicznych oraz mocznika. Utrata funkcji kanalików uniemożliwia wydalanie przez nerki kationów wodorowych (H+) i tym samym powoduje kwasicę metaboliczną. Rozwój azotemii, retencji anionów i kwasicy jest definiowany jako kwasica mocznicowa, która nie jest hiperchloremiczna.
Termin kwasica hiperchloremiczna (tj. RTA) odnosi się do zróżnicowanej grupy zaburzeń cewkowych, niezwiązanych z uszkodzeniem kłębuszków nerkowych, charakteryzujących się upośledzeniem zakwaszania moczu bez retencji mocznika i anionów. W konsekwencji, zwykle RTA nie towarzyszy istotne obniżenie GFR. Zaburzenia te można podzielić na 2 ogólne kategorie, proksymalną (typ II) i dystalną (typ I i IV).
Proksymalna nerkowa kwasica cewkowa (typ II ; pRTA)
Proksymalna kanalikowa cewka zbiorcza (PCT) jest głównym miejscem reabsorpcji filtrowanych wodorowęglanów. W proksymalnym RTA (pRTA) wchłanianie zwrotne wodorowęglanów jest zaburzone. Proksymalny RTA rzadko występuje jako izolowany defekt transportu wodorowęglanów i jest zwykle związany z wieloma defektami transportu PCT; dlatego może również wystąpić utrata z moczem glukozy, aminokwasów, fosforanów, kwasu moczowego i innych anionów organicznych, takich jak cytrynian (zespół Fanconiego).
Charakterystyczną cechą pRTA typu II jest to, że nie postępuje, a po zmniejszeniu stężenia wodorowęglanów w surowicy do około 15 mEq/L zostaje ustanowione nowe maksimum transportowe dla wodorowęglanów, a kanalik proksymalny jest w stanie wchłonąć ponownie wszystkie filtrowane wodorowęglany. Frakcyjne wydalanie wodorowęglanów (FE) większe niż 15%, gdy stężenie wodorowęglanów w osoczu jest prawidłowe po obciążeniu wodorowęglanami, jest diagnostyczne dla pRTA. Z kolei w dystalnym RTA (dRTA) frakcyjne wydalanie wodorowęglanów przy niskich i prawidłowych stężeniach wodorowęglanów jest zawsze mniejsze niż 5%. Inną cechą pRTA jest możliwość obniżenia pH moczu do poziomu poniżej 5,5 przy obciążeniu kwasem.
Mechanizmy patogenetyczne odpowiedzialne za defekt kanalików u osób z pRTA nie są do końca poznane. Defekt wydzielania lub funkcji pomp, a mianowicie zaburzenia funkcji pompy protonowej (), antyportera Na+/H+ i ATPazy Na+/K+ ATPazy błony podstawnej, upośledzają reabsorpcję wodorowęglanów. Niedobór anhydrazy węglowej (CA) w błonie granicznej szczoteczek lub jej inhibicja również prowadzi do utraty wodorowęglanów. Wreszcie, strukturalne uszkodzenie błony luminalnej ze zwiększonym napływem wodorowęglanów lub niemożnością wydostania się wytworzonych wodorowęglanów jest proponowanym mechanizmem, który obecnie nie ma silnego poparcia doświadczalnego.
Dystalna nerkowa kwasica cewkowa (dRTA)
Dystalny nefron, głównie przewód zbiorczy (CD), jest miejscem, w którym pH moczu osiąga najniższe wartości. Nieodpowiednie wydzielanie i wydalanie kwasu powoduje kwasicę ogólnoustrojową. Kwasica metaboliczna pojawiająca się wtórnie do zmniejszonego nerkowego wydzielania kwasu przy braku wyraźnego spadku GFR i charakteryzująca się prawidłowym AG jest spowodowana chorobami, które zwykle grupuje się pod pojęciem dRTA. Są one dalej klasyfikowane jako hipokaliemiczne (typ I) i hiperkaliemiczne (typ IV) RTA.
Do lat 70-tych XX wieku uważano, że dRTA jest pojedynczym zaburzeniem spowodowanym niezdolnością do utrzymania stromego gradientu H+ przez dystalny nefron, albo jako niezdolność do wydalania H+ lub w wyniku zwiększonej dyfuzji zwrotnej H+ przez nieprawidłowo przepuszczalny dystalny nefron. Wykazano, że uszkodzenia strukturalne nefronu pochodzące z różnych źródeł powodują różne mechanizmy patogenetyczne.
Wydalanie amonu z moczem (NH4+) stanowi największą część odpowiedzi nerek na nagromadzenie kwasów metabolicznych. Pacjenci z dRTA nie są w stanie wydalać amonu w ilościach odpowiednich do nadążania za normalnym tempem produkcji kwasów w organizmie. W niektórych postaciach zespołu może powstawać maksymalnie kwaśny mocz, co wskazuje na zdolność do ustanowienia maksymalnego gradientu H+. Jednakże, pomimo maksymalnie kwaśnego moczu, całkowita ilość wydalanego amonu jest niska. W innych postaciach pH moczu nie może osiągnąć maksymalnej kwasowości mimo kwasicy ogólnoustrojowej, co wskazuje na niską zdolność wydzielania H+ w przewodzie zbiorczym.
W obecności kwasicy ogólnoustrojowej niski wskaźnik wydzielania amonu z moczem jest związany albo ze zmniejszonym wytwarzaniem amoniaku przez komórki PCT, albo z brakiem możliwości gromadzenia amonu w kanaliku dystalnym (DCT) i wydalania go z moczem. Zmniejszone wytwarzanie amonu obserwuje się w hiperkaliemicznych typach dRTA, zwanych również typem IV RTA, ponieważ hiperkaliemia powoduje alkalozę wewnątrzkomórkową z upośledzeniem wytwarzania i wydalania amonu przez komórki kanalików nerkowych. Wydzielanie kwasu jest więc zmniejszone z powodu niedoboru buforów moczowych. Ten rodzaj kwasicy jest również obserwowany we wczesnej niewydolności nerek, z powodu zmniejszenia masy nerek i zmniejszenia wytwarzania amonu w pozostałych komórkach kanalików proksymalnych.
Genetyka
W badaniu przeprowadzonym przez Palazzo i wsp. stwierdzono, że w grupie sporadycznych przypadków pierwotnej dRTA cechy kliniczne nie wskazywały na to, który z trzech genów mających związek z tym schorzeniem – SLC4A1, ATP6V0A4 lub ATP6V1B1 – był odpowiedzialny za jego występowanie u konkretnych pacjentów.
Jednakże Alonso-Varela i wsp. podali, że dRTA wystąpiła później u pacjentów z mutacjami SLC4A1 niż w przypadkach związanych z mutacjami ATP6V0A4 lub ATP6V1B1. Badacze stwierdzili również, że stężenie potasu w surowicy było zwykle prawidłowe lub mniej obniżone u pacjentów z defektem SLC4A1. Ponadto, większość pacjentów z mutacją ATP6V1B1 miała ubytek słuchu w momencie rozpoznania, w porównaniu z 17% i 0% pacjentów z defektami ATP6V0A4 lub SLC4A1, odpowiednio.
Palazzo i wsp. ustalili, że w recesywnych przypadkach pierwotnego dRTA mutacje w ATP6V0A4 występowały równie często jak mutacje w ATP6V1B1.
Hypokaliemiczna (klasyczna) kwasica cewkowa dystalnych kanalików nerkowych (typ I)
W hipokaliemicznej dRTA, zwanej również klasyczną RTA lub RTA typu I, niedobór jest wtórny do 2 głównych mechanizmów patofizjologicznych: (1) defektu sekrecyjnego i (2) defektu przepuszczalności.
Gdy dominuje defekt sekrecyjny, zmniejszone wydzielanie protonów (H+) nie jest w stanie maksymalnie obniżyć pH moczu. Zmniejszenie tworzenia kwasowości miareczkowej (TA) oraz wychwytywania i wydzielania amonu prowadzi do kwasicy ogólnoustrojowej. Mechanizm hipokaliemii jest niejasny, ale hipotezy obejmują (1) zwiększony wyciek K+ do światła, (2) skurcz objętości spowodowany utratą sodu z moczem i powodujący stymulację aldosteronu, która zwiększa straty potasu, i (3) zmniejszoną proksymalną reabsorpcję K+ z powodu kwasicy i hipokapnii.
Gdy dominuje defekt przepuszczalności, pompa protonowa CD funkcjonuje normalnie, ale wysokie wewnątrztubularne stężenie H+ rozprasza się z powodu nieprawidłowej przepuszczalności nabłonka kanalika.
Kompletna dystalna kwasica kanalików nerkowych jest kolejną ważną klinicznie jednostką. Jest ona uważana za wariant/łagodniejszą formę (forme fruste) RTA typu I, w której stężenie wodorowęglanów w osoczu jest prawidłowe, ale występuje defekt kanalikowego wydzielania kwasu. Dobowe wydalanie kwasu netto jest jednak utrzymywane dzięki zwiększonej amoniakogenezie. Występuje hiperkalciuria i hipocitraturia, a więc skłonność do kamicy nerkowej i nefrokalcynozy. Większość przypadków dotyczy idiopatycznych kamicy fosforanowo-wapniowej, krewnych osób z RTA lub z niewyjaśnioną osteoporozą. Każdy idiopatyczny kamicowiec powinien być oceniony w celu wykluczenia niekompletnego RTA typu I (przez infuzję NH4Cl).
Hyperkalemiczna dystalna kwasica kanalików nerkowych (typ IV)
Patogeneza hiperkalemicznej dRTA, najczęstszego RTA, jest przypisywana jednemu z 2 mechanizmów: (1) defekt napięcia lub (2) defekt szybkości wydzielania K+ i H+ spowodowany niedoborem aldosteronu lub opornością.
Typ związany z napięciem jest rzadszy i uważa się, że jest spowodowany przez nieodpowiedni ujemny wewnątrzkorowy potencjał elektrochemiczny w korowym przewodzie zbiorczym. To z kolei powoduje nieodpowiednie wydzielanie protonów i potasu, ze zmniejszonym wychwytywaniem i wydalaniem amonu oraz zmniejszonym wydalaniem potasu.
Nieodpowiednie wytwarzanie napięcia może być wtórne do kilku czynników, w tym (1) podawania niektórych leków, takich jak amiloryd; (2) wad strukturalnych, które hamują aktywną reabsorpcję sodu, takich jak nefropatia sierpowata; (3) poważne ograniczenie reabsorpcji sodu w kanaliku dystalnym z powodu proksymalnej awidności sodu, wtórne do chorób takich jak marskość wątroby; oraz (4) zwiększona przepuszczalność nabłonka dla chlorku, powodująca zwiększoną reabsorpcję i zapobiegająca powstawaniu ujemnego napięcia związanego z reabsorpcją sodu.
Najczęstsza postać hiperkaliemicznej dRTA jest spowodowana opornością na aldosteron lub jego niedoborem. Postulowane mechanizmy obejmują następujące elementy:
-
Destrukcja komórek aparatu wydzielania soków
-
Zmniejszona denerwacja współczulna aparatu wydzielania soków (JGA)
-
Zmniejszona produkcja prostacykliny, powodując zmniejszenie produkcji reniny-aldosteronu
-
Pierwotny hipoaldosteronizm
-
Drugorzędowy hipoaldosteronizm spowodowany długotrwałym stosowaniem heparyny
Aldosteron zwiększa wchłanianie Na+ i ujemny wewnątrzpęcherzykowy potencjał elektrochemiczny. Zwiększa również przepuszczalność błon luminalnych dla potasu i stymuluje bazolateralną Na+/K+/ATPazę, powodując zwiększoną utratę potasu z moczem. Ponieważ aldosteron również bezpośrednio stymuluje pompę protonową, można się spodziewać, że jego niedobór lub oporność na jego działanie spowoduje hiperkaliemię i kwasicę. Innym ważnym czynnikiem zmniejszającym wydalanie kwasu netto jest zahamowanie amoniagenezy w wyniku hiperkaliemii (co powoduje zasadowicę wewnątrzkomórkową).
Badanie Tseng i wsp. wykazało, że u niemowląt z zakażeniem dróg moczowych (UTI), ale bez uchwytnych czynników ryzyka hiperkaliemicznego dRTA, mutacje w genie NR3C2 mogą być czynnikiem rozwoju tej postaci RTA jako powikłania UTI.
Biegunka w utracie zasad
Biegunka jest najczęstszą przyczyną zewnętrznej utraty zasad powodującej kwasicę metaboliczną. Wydzieliny żółci, trzustki i dwunastnicy mają odczyn zasadowy i są w stanie neutralizować kwaśny odczyn wydzieliny żołądkowej. W normalnych sytuacjach luminalny wymiennik Na+/H+ w błonie śluzowej jelita czczego skutecznie powoduje wchłanianie zwrotne wodorowęglanu sodu (NaHCO3) i dlatego zwykle 100 ml stolca wydalanego codziennie zawiera bardzo małe ilości wodorowęglanów.
Rozwój stanów biegunkowych i zwiększona objętość stolca (potencjalnie kilka L/d) może spowodować dzienną utratę kilkuset milimoli wodorowęglanów. Część tej utraty może nie następować jako utrata wodorowęglanów; zamiast tego flora jelitowa wytwarza kwasy organiczne, które miareczkują wodorowęglany, powodując utratę anionów organicznych w stolcu w ilości stechiometrycznie równoważnej miareczkowanym wodorowęglanom. Ponieważ stolce biegunkowe mają wyższe stężenie wodorowęglanów niż osocze, wynikiem netto jest kwasica metaboliczna z zubożeniem objętości. Biegunka może być również spowodowana przez zewnętrzny drenaż trzustki, dróg żółciowych lub jelita cienkiego; ileus; ureterosigmoidostomię; pętlę jelita czczego; lub pętlę jelita krętego, co skutkuje hiperchloremiczną kwasicą metaboliczną.
Inne przyczyny utraty zasad
Inne stany żołądkowo-jelitowe związane z zewnętrzną utratą płynów mogą również prowadzić do dużych strat zasad. Obejmują one przetoki jelitowe i drenaż wydzielin żółciowych, trzustkowych i jelitowych; niedrożność jelit wtórną do niedrożności jelit, w której do kilku litrów płynu zasadowego może gromadzić się w zablokowanym świetle jelita; oraz gruczolaki kosmków jelitowych, które wydzielają płyn o dużej zawartości wodorowęglanów.
Drugs that increase GI bicarbonate loss include calcium chloride, magnesium sulfate, and cholestyramine.
Causes of proximal renal tubular acidosis
Causes of proximal tubular bicarbonate wasting are numerous. Selektywny defekt (np. izolowana utrata wodorowęglanów) może występować jako zaburzenie pierwotne (bez oczywistej choroby towarzyszącej), które może być przekazywane genetycznie lub występować w postaci przejściowej u niemowląt.
Alteracje aktywności CA przez leki takie jak acetazolamid, sulfanilamid i octan mafenidu powodują utratę wodorowęglanów. Osteopetroza z niedoborem CA II oraz genetycznie przekazywany i idiopatyczny niedobór CA również należą do kategorii defektów selektywnych.
Uogólniony defekt PCT związany z wieloma dysfunkcjami PCT może również występować jako zaburzenie pierwotne w postaciach sporadycznych i genetycznie przekazywanych. Występuje również w powiązaniu z genetycznie przekazywanymi chorobami układowymi, w tym chorobą Wilsona, cystynozą i tyrozynemią, zespołem Lowe’a, dziedziczną nietolerancją fruktozy, niedoborem karboksylazy pirogronianowej, leukodystrofią metachromatyczną i kwasicą metylomalonową.
Proksymalny RTA obserwuje się również w stanach związanych z przewlekłą hipokalcemią i wtórną nadczynnością przytarczyc, takich jak niedobór witaminy D lub oporność na witaminę D. Stany dysproteinemiczne, takie jak szpiczak mnogi i gammopatia monoklonalna, są również związane z pRTA.
Leki lub toksyny, które mogą wywoływać pRTA obejmują streptozocynę, ołów, rtęć, L-argininę, kwas walproinowy, gentamycynę, ifosfamid i przeterminowaną tetracyklinę.
Choroby cewkowo-śródmiąższowe nerek, które są związane z pRTA, obejmują przeszczep nerki, zespół Sjögrena i torbielowatość rdzenia. Inne przyczyny nerkowe obejmują zespół nerczycowy i amyloidozę.
Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) i nadczynność przytarczyc mogą również powodować pRTA.
Podsumowanie przyczyn pRTA (typ II) jest następujące:
-
Pierwotne – Rodzinne lub sporadyczne
-
Stany dysproteinemiczne – Szpiczak mnogi (pRTA i dRTA), amyloidoza (pRTA i dRTA), Choroba łańcuchów lekkich (LCD), krioglobulinemia i gammopatia monoklonalna
-
Stany związane zCA – Osteopetroza (niedobór anhydrazy węglowej II), acetazolamid i mafenid
-
Nefropatia polekowa lub toksyczna – Ołów, kadm, rtęć, streptozotocyna, przeterminowana tetracyklina i ifosfamid (pRTA i dRTA)
-
Zaburzenia czynności przysadki – Cystynoza, galaktozemia, choroba Wilsona, dziedziczna nietolerancja fruktozy, choroba spichrzeniowa glikogenu (GSD) typu I, tyrozynemia i zespół Lowe’a
-
Śródmiąższowe schorzenia nerek – zespół Sjögrena, torbielowatość rdzenia (pRTA i dRTA), nefropatia bałkańska, i odrzucanie przeszczepu nerki (pRTA i dRTA)
-
Różne – PNH, nowotwory złośliwe, zespół nerczycowy, i przewlekła zakrzepica żył nerkowych (CRVT)
Przyczyny hipokaliemicznej (klasycznej) kwasicy cewkowej dystalnej (typ I)
Pierwotna dRTA została opisana w postaciach sporadycznych i przekazywanych genetycznie.
Zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak hipergammaglobulinemia, krioglobulinemia, zespół Sjögrena, zapalenie tarczycy, idiopatyczne zwłóknienie płuc, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (CAH), pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC), toczeń rumieniowaty układowy (SLE) i układowe zapalenie naczyń mogą być związane z dRTA.
Dystalna RTA może być wtórna do genetycznie przekazywanych chorób układowych, w tym zespołu Ehlersa-Danlosa, dziedzicznej eliptocytozy, choroby sierpowatokrwinkowej, zespołu Marfana, niedoboru lub zmiany CA I, choroby torbielowatej rdzenia i dystrofii neuroaksonalnej.
Zaburzenia związane z nefrokalcynozą, które powodują hipokaliemiczną dRTA, obejmują pierwotną lub rodzinną nadczynność przytarczyc, zatrucie witaminą D, zespół mleczno-alkaliczny, nadczynność tarczycy, idiopatyczną hiperkalciurię, dziedziczną nietolerancję fruktozy, chorobę Fabry’ego i chorobę Wilsona.
Drugs or toxins that can cause dRTA include amphotericin B, toluene, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), lithium, and cyclamate.
Renal tubulointerstitial conditions associated with dRTA include chronic pyelonephritis, obstructive uropathy, renal transplantation, leprosy, and hyperoxaluria.
Podsumowanie przyczyn dRTA (typ I) jest następujące:
-
Pierwotne – Idiopatyczne, izolowane i sporadyczne
-
Stany tubulointerstitialne – Przeszczep nerki, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, uropatia obturacyjna, i trąd
-
Genetyczne – Rodzinne, zespół Marfana, choroba Wilsona, zespół Ehlersa-Danlosa, choroba torbielowata śródpiersia (dRTA i pRTA), i osteopetroza
-
Stany chorobowe związane z nefrokalcynozą – Hiperoksaluria, pierwotna hiperkalciuria, nadczynność tarczycy, pierwotna nadczynność przytarczyc, zatrucie witaminą D, zespół mleczno-alkaliczny i nerka gąbczasta przyśrodkowa
-
Zaburzenia autoimmunologiczne – Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, pierwotna żółciowa marskość wątroby, zespół Sjögrena (dRTA i pRTA), toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zwłóknienie płuc i zapalenie naczyń
-
Leki i toksyczność – Amfoterycyna B, leki przeciwbólowe, lit, toluen, ifosfamid (dRTA i pRTA)
-
Stany hipergammaglobulinemiczne – Szpiczak (zarówno dRTA jak i pRTA), amyloidoza (dRTA i pRTA), i krioglobulinemia
-
Różne – Marskość wątroby i inne choroby. Marskość wątroby i zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) (prawdopodobnie)
Przyczyny hiperkaliemicznej kwasicy cewkowej nerki dystalnej (typ IV)
Niedobór lub oporność na aldosteron jest najczęstszą przyczyną hiperkaliemicznej dRTA. Niedobór aldosteronu z niedoborem glukokortykoidów jest związany z chorobą Addisona, obustronną adrenalektomią i pewnymi defektami enzymatycznymi w biochemicznych szlakach steroidogenetycznych (np. niedobór 21-hydroksylazy, niedobór dehydrogenazy 3 beta-hydroksysteroidowej, niedobór desmolazy). Izolowany niedobór aldosteronu może być wtórny do stanów upośledzonego wydzielania reniny, w tym nefropatii cukrzycowej, cewkowo-śródmiąższowej choroby nerek, stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), stosowania blokerów beta-adrenergicznych, choroby AIDS/HIV i przeszczepu nerki.
Izolowany niedobór aldosteronu może być również obserwowany wtórnie do stosowania heparyny; w niedoborze metylooksydazy kortykosteronu (CMO), zaburzeniu przekazywanym genetycznie; oraz w przemijającej postaci niemowlęcej.
Zahamowanie konwertazy angiotensyny1 (ACE), albo endogennie albo przez inhibitory ACE, takie jak kaptopril, oraz nowsze blokery receptora angiotensyny AT1 mogą powodować hiperkaliemiczne dRTA.
Oporność na wydzielanie aldosteronu obserwuje się w pseudohypoaldosteronizmie, dziecięcych postaciach uropatii obturacyjnej, nefrotoksyczności cyklosporyny, przeszczepie nerki i stosowaniu spironolaktonu.
Zapośredniczone napięciem defekty powodujące hiperkaliemiczną dRTA mogą być obserwowane w uropatii obturacyjnej; chorobie sierpowatokrwinkowej; oraz stosowaniu litu, triamterenu, amilorydu, trimetoprimu lub pentamidyny.
Różne
Podawanie chlorku wapnia (CaCl2) lub cholestyraminy (żywica kationowa, która jest podawana jako jej sól chlorkowa) może powodować kwasicę z powodu powstawania węglanu wapnia lub soli wodorowęglanowej cholestyraminy w świetle jelita, która jest następnie eliminowana w stolcu.
Połączenia moczowód-GI, takie jak ureterosigmoidostomia w celu przekierowania moczu, również powodują potencjalnie ciężką kwasicę u praktycznie wszystkich pacjentów. Kwasica ta wynika z retencji amonu z moczu przez błonę śluzową jelita grubego oraz z utraty wodorowęglanów w stolcu. Ze względu na to powikłanie, przewody krętniczo-kątnicze w dużej mierze zastąpiły tę procedurę. Jednak hiperchloremiczna kwasica metaboliczna nadal występuje u około 10% pacjentów z przewodami krętymi, zwłaszcza jeśli obecna jest niedrożność.
Występowanie kwasicy metabolicznej z prawidłowym AG jest częste w późnej fazie cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA). Wynika to z utraty z moczem ketoanionów z sodem i potasem. Ta zewnętrzna utrata jest równoważna z utratą potencjalnego wodorowęglanu, ponieważ każdy ketoanion, gdyby został zatrzymany i metabolizowany, zużyłby proton i wytworzył nową cząsteczkę wodorowęglanu.
Infuzja dużych objętości roztworów zawierających chlorek sodu i bez zasady może spowodować hiperchloremiczną kwasicę metaboliczną. Jest to spowodowane rozcieńczeniem istniejącego wcześniej wodorowęglanu oraz zmniejszeniem nerkowej reabsorpcji wodorowęglanu w wyniku rozszerzenia objętości.
U pacjentów z przewlekłą zasadowicą oddechową nerkowe wydzielanie kwasu jest zmniejszone, ale endogenna produkcja kwasu i reabsorpcja chlorków są prawidłowe, co skutkuje zmniejszonym stężeniem wodorowęglanu w osoczu i podwyższonym stężeniem chlorków. Kiedy hipokapnia zostaje naprawiona, powrót PaCO2 do normy ujawnia przejściową kwasicę metaboliczną, która wkrótce sama się skoryguje.
.