Fiorinal

Nazwa ogólna: butalbital, aspiryna, i kofeina
Postać dawkowania: kapsułka

Medically reviewed by Drugs.com. Ostatnia aktualizacja w dniu 22 czerwca 2020.

• Overview
• Side Effects
• Dosage
• Professional
• Interactions
• More

Fiorinal Description

Fiorinal (Butalbital, Aspirin, and Caffeine Capsules, USP) jest dostarczany w postaci kapsułek do podawania doustnego.

Każda kapsułka zawiera następujące substancje czynne:

Butalbital (kwas 5-allilo-5-izobutylobarbitynowy) jest krótko lub średnio działającym barbituranem. Ma następujący wzór strukturalny:

Aspiryna (kwas benzoesowy, 2-(acetyloksy)-) jest środkiem przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Ma następujący wzór strukturalny:

Kofeina (1,3,7-trimetyloksantyna) jest środkiem pobudzającym ośrodkowy układ nerwowy. Posiada następujący wzór strukturalny:

Składniki nieaktywne: celuloza mikrokrystaliczna, skrobia preżelatynowana i talk. Kapsułki żelatynowe zawierają D&C Yellow No. 10, FD&C Green No. 3 oraz żelatynę. Kapsułki są zadrukowane tuszem jadalnym zawierającym czerwony tlenek żelaza.

Fiorinal – Farmakologia kliniczna

Farmakologicznie, Fiorinal łączy przeciwbólowe właściwości aspiryny z anksjolitycznymi i zwiotczającymi mięśnie właściwościami butalbitalu.

Kliniczna skuteczność Fiorinalu w napięciowym bólu głowy została ustalona w podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo, wieloklinicznych badaniach. W badaniu o konstrukcji czynnikowej porównywano Fiorinal z każdym z jego głównych składników. Badanie to wykazało, że każdy składnik przyczynia się do skuteczności produktu leczniczego Fiorinal w leczeniu docelowych objawów napięciowego bólu głowy (ból głowy, napięcie psychiczne i skurcz mięśni w okolicy głowy, szyi i ramion). Dla każdego objawu i zespołu objawów jako całości, wykazano, że Fiorinal ma znacząco lepsze działanie kliniczne niż którykolwiek ze składników osobno.

Farmakokinetyka

Zachowanie poszczególnych składników opisano poniżej.

Aspiryna

Dostępność ogólnoustrojowa aspiryny po podaniu doustnym jest w dużym stopniu zależna od postaci dawki, obecności pokarmu, czasu opróżniania żołądka, pH żołądka, środków zobojętniających, środków buforujących i wielkości cząsteczek. Czynniki te wpływają niekoniecznie na stopień wchłaniania całkowitego salicylanów, ale bardziej na stabilność aspiryny przed wchłonięciem.

Podczas procesu wchłaniania i po wchłonięciu aspiryna jest głównie hydrolizowana do kwasu salicylowego i rozprowadzana do wszystkich tkanek i płynów ustrojowych, w tym tkanek płodu, mleka matki i ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Najwyższe stężenia występują w osoczu, wątrobie, korze nerek, sercu i płucach. W osoczu około 50%-80% kwasu salicylowego i jego metabolitów jest luźno związanych z białkami osocza.

Klirens salicylanów ogółem podlega kinetyce nasyconej; jednak kinetyka eliminacji pierwszego rzędu jest nadal dobrym przybliżeniem dla dawek do 650 mg. Okres półtrwania w osoczu dla aspiryny wynosi około 12 minut, a dla kwasu salicylowego i (lub) całkowitych salicylanów wynosi około 3 godzin.

Eliminacja dawek terapeutycznych odbywa się przez nerki w postaci kwasu salicylowego lub innych produktów biotransformacji. Klirens nerkowy jest znacznie zwiększony przez alkaliczny mocz, jak to jest produkowane przez jednoczesne podawanie wodorowęglanu sodu lub cytrynianu potasu.

Biotransformacja aspiryny zachodzi głównie w hepatocytach. Głównymi metabolitami są kwas salicylurowy (75%), fenolowe i acylowe glukuronidy salicylanu (15%) oraz kwas gentyzynowy i gentyzylowy (1%). Biodostępność aspiryny zawartej w produkcie leczniczym Fiorinal jest taka sama jak w roztworze, z wyjątkiem wolniejszego tempa wchłaniania. Szczytowe stężenie 8,8 mcg/ml uzyskano po 40 minutach od podania dawki 650 mg.

Informacje dotyczące toksyczności, patrz OVERDOSAGE.

Butalbital

Butalbital jest dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego i oczekuje się, że rozprowadzi się do większości tkanek w organizmie. Barbiturany, ogólnie rzecz biorąc, mogą pojawić się w mleku matki i łatwo przekraczają barierę łożyskową. Są one w różnym stopniu związane z białkami osocza i tkanek, a wiązanie wzrasta bezpośrednio jako funkcja rozpuszczalności w lipidach.

Eliminacja butalbitalu odbywa się głównie przez nerki (59%-88% dawki) w postaci niezmienionego leku lub metabolitów. Okres półtrwania w osoczu wynosi około 35 godzin. Produkty wydalania z moczem obejmowały lek macierzysty (około 3,6% dawki), kwas 5-izobutylo-5-(2,3-dihydroksypropylo) barbiturowy (około 24% dawki), kwas 5-allilo-5(3-hydroksy-2-metylo-1-propylo) barbiturowy (około 4,8% dawki), produkty z pierścieniem kwasu barbiturowego hydrolizowane z wydalaniem mocznika (około 14% dawki), a także materiały niezidentyfikowane. Spośród materiałów wydalanych z moczem, 32% było sprzężonych.

Dostępność biologiczna składnika butalbitalu zawartego w produkcie Fiorinal jest równoważna dostępności roztworu, z wyjątkiem zmniejszenia szybkości wchłaniania. Szczytowe stężenie 2,020 ng/ml uzyskuje się po około 1,5 godziny od podania dawki 100 mg.

Wiązanie butalbitalu z białkami osocza in vitro wynosi 45% w zakresie stężeń 0,5-20 mcg/ml. Mieści się to w zakresie wiązania z białkami osocza (20%-45%) zgłaszanym w przypadku innych barbituranów, takich jak fenobarbital, pentobarbital i sól sodowa secobarbitalu. Stosunek stężenia w osoczu do stężenia we krwi był prawie równy jedności, co wskazuje na brak preferencyjnej dystrybucji butalbitalu do osocza lub komórek krwi.

Informacje dotyczące toksyczności – patrz PRZECIWWSKAZANIA.

Kofeina

Jak większość ksantyn, kofeina jest szybko wchłaniana i rozprowadzana we wszystkich tkankach i płynach ustrojowych, w tym w OUN, tkankach płodu i mleku matki.

Kofeina jest szybko usuwana poprzez metabolizm i wydalanie z moczem. Okres półtrwania w osoczu wynosi około 3 godzin. W wyniku biotransformacji w wątrobie przed wydaleniem powstają mniej więcej równe ilości 1-metyloksantyny i kwasu 1-metylurowego. Z 70% dawki, która została odzyskana w moczu, tylko 3% stanowiło niezmieniony lek.

Dostępność biologiczna składnika kofeiny dla produktu Fiorinal jest równoważna dostępności dla roztworu, z wyjątkiem nieco dłuższego czasu do osiągnięcia szczytu. Stężenie szczytowe 1 660 ng/ml uzyskano w czasie krótszym niż godzina dla dawki 80 mg.

Informacje dotyczące toksyczności, patrz OVERDOSAGE.

INDICATIONS

Fiorinal jest wskazany do łagodzenia zespołu objawów napięciowego (lub kurczowego) bólu głowy. Nie są dostępne dowody potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego Fiorinal w leczeniu nawracających bólów głowy. Wymagana jest ostrożność w tym zakresie, ponieważ butalbital jest substancją tworzącą nawyk i potencjalnie możliwą do nadużycia.

Przeciwwskazania

Fiorinal jest przeciwwskazany w następujących stanach:

• Nadwrażliwość lub nietolerancja na aspirynę, kofeinę lub butalbital.
• Pacjenci z diatezą krwotoczną (np, hemofilia, hipoprotrombinemia, choroba von Willebranda, małopłytkowość, trombastenia i inne źle zdefiniowane dziedziczne zaburzenia funkcji płytek krwi, ciężki niedobór witaminy K i ciężkie uszkodzenie wątroby).
• Pacjenci z zespołem polipów nosa, obrzękiem naczynioruchowym i bronchospastyczną reaktywnością na aspirynę lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. U takich pacjentów występowały reakcje anafilaktoidalne.
• Pacjenci z chorobą wrzodową lub innymi poważnymi zmianami w przewodzie pokarmowym.
• Pacjenci z porfirią.

Ostrzeżenia

Terapeutyczne dawki aspiryny mogą powodować wstrząs anafilaktyczny i inne ciężkie reakcje alergiczne. Należy ustalić, czy pacjent jest uczulony na aspirynę, chociaż może brakować konkretnego wywiadu dotyczącego alergii.

Znaczne krwawienie może być wynikiem leczenia aspiryną u pacjentów z chorobą wrzodową lub innymi zmianami w przewodzie pokarmowym oraz u pacjentów z zaburzeniami krwawienia. Aspiryna podawana przedoperacyjnie może wydłużać czas krwawienia. Butalbital jest substancją uzależniającą i może być nadużywany. W związku z tym nie zaleca się przedłużonego stosowania produktu leczniczego Fiorinal. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują na związek pomiędzy aspiryną a zespołem Reye’a. Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu leczniczego Fiorinal. Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu dzieciom, w tym nastolatkom, chorym na ospę wietrzną lub grypę.

Środki ostrożności

Ogólne

Fiorinal powinien być przepisywany z zachowaniem ostrożności u niektórych pacjentów szczególnego ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku lub osłabione oraz osoby z ciężkim zaburzeniem czynności nerek lub wątroby, zaburzeniami krzepnięcia, urazami głowy, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, ostrymi stanami brzusznymi, niedoczynnością tarczycy, zwężeniem cewki moczowej, chorobą Addisona lub przerostem gruczołu krokowego.

Aspirynę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe oraz u pacjentów z podstawowymi zaburzeniami hemostazy, a także zachować szczególną ostrożność w przypadku choroby wrzodowej.

Należy zachować środki ostrożności podczas podawania salicylanów osobom ze znanymi alergiami. Nadwrażliwość na aspirynę jest szczególnie prawdopodobna u pacjentów z polipami nosa i stosunkowo częsta u osób z astmą.

Informacje dla pacjentów

Pacjentów należy poinformować, że Fiorinal zawiera aspirynę i nie powinien być przyjmowany przez pacjentów z alergią na aspirynę.

Fiorinal może upośledzać sprawność psychiczną i (lub) fizyczną wymaganą do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie samochodu lub obsługiwanie maszyn. Należy unikać wykonywania takich zadań podczas przyjmowania leku Fiorinal.

Alkohol i inne leki działające depresyjnie na OUN mogą powodować addytywną depresję OUN podczas przyjmowania leku Fiorinal i należy ich unikać.

Butalbital może wywoływać nawyk. Pacjenci powinni przyjmować lek tylko tak długo, jak jest przepisany, w przepisanych ilościach i nie częściej niż jest to zalecane.

Badania laboratoryjne

W przypadku pacjentów z ciężką chorobą wątroby lub nerek, efekty terapii należy monitorować za pomocą seryjnych badań czynności wątroby i (lub) nerek.

Interakcje lekowe

Działanie butalbitalu na OUN może być nasilone przez inhibitory monoaminooksydazy (MAO).

U pacjentów otrzymujących jednocześnie kortykosteroidy i przewlekle stosujących aspirynę, odstawienie kortykosteroidów może spowodować salicylanizm, ponieważ kortykosteroidy zwiększają klirens nerkowy salicylanów, a po ich odstawieniu następuje powrót do normalnego tempa klirensu nerkowego.

Fiorinal może nasilać działanie:

• Oralnych leków przeciwzakrzepowych, powodując krwawienie poprzez hamowanie tworzenia protrombiny w wątrobie i wypieranie leków przeciwzakrzepowych z miejsc wiązania z białkami osocza.
• Przeciwcukrzycowe leki doustne i insulina, powodujące hipoglikemię poprzez przyczynianie się do działania addytywnego, jeśli dawka leku Fiorinal przekracza maksymalną zalecaną dawkę dobową.
• 6-merkaptopuryna i metotreksat, powodujące toksyczne działanie na szpik kostny i dyscrazje krwi poprzez wypieranie tych leków z miejsc wtórnego wiązania, a w przypadku metotreksatu również zmniejszenie jego wydalania.
• Non-steroidowe środki przeciwzapalne, zwiększające ryzyko wystąpienia wrzodów trawiennych i krwawień poprzez przyczynianie się do działania addytywnego.
• Inne narkotyczne leki przeciwbólowe, alkohol, środki znieczulenia ogólnego, leki uspokajające, takie jak chlordiazepoksyd, leki uspokajająco-hipnotyczne lub inne leki działające depresyjnie na OUN, powodujące nasilenie depresji OUN.

Fiorinal może osłabiać działanie:

środków moczopędnych, takich jak probenecyd i sulfinpyrazon, zmniejszając ich skuteczność w leczeniu podagry. Aspiryna konkuruje z tymi środkami o miejsca wiązania z białkami.

Interakcje lek/badania laboratoryjne

Aspiryna: Aspiryna może zaburzać następujące oznaczenia laboratoryjne we krwi: amylaza w surowicy, glukoza na czczo, cholesterol, białko, transaminaza glutaminowo-octowa w surowicy (SGOT), kwas moczowy, czas protrombinowy i czas krwawienia. Aspiryna może zaburzać następujące oznaczenia laboratoryjne w moczu: glukoza, kwas 5-hydroksyindolooctowy, keton Gerhardta, kwas wanilinomandarynowy (VMA), kwas moczowy, kwas dwuoctowy oraz spektrofotometryczne wykrywanie barbituranów.

Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności

Przeprowadzono odpowiednie badania długoterminowe na myszach i szczurach z zastosowaniem aspiryny, samej lub w połączeniu z innymi lekami, w których nie zaobserwowano dowodów kancerogenezy. Nie przeprowadzono odpowiednich badań na zwierzętach w celu ustalenia, czy aspiryna może powodować mutagenezę lub upośledzać płodność. Nie przeprowadzono odpowiednich badań na zwierzętach w celu ustalenia, czy butalbital ma potencjał w zakresie kancerogenezy, mutagenezy lub upośledzenia płodności.

Stosowanie w ciąży

Działanie teratogenne:

Nie przeprowadzono badań dotyczących reprodukcji zwierząt z zastosowaniem produktu leczniczego Fiorinal. Nie wiadomo również, czy Fiorinal może powodować uszkodzenie płodu po podaniu kobiecie w ciąży lub czy może wpływać na zdolność reprodukcji. Fiorinal powinien być podawany kobiecie w ciąży tylko w razie wyraźnej konieczności.

Działanie nienatogenne:

Zgłaszano napady odstawienne u dwudniowego niemowlęcia płci męskiej, którego matka przyjmowała lek zawierający butalbital w ciągu ostatnich 2 miesięcy ciąży. Butalbital wykryto w surowicy niemowlęcia. Niemowlęciu podano fenobarbital w dawce 5 mg/kg, która została zmniejszona bez dalszych napadów drgawkowych lub innych objawów odstawienia.

Badania dotyczące stosowania aspiryny u kobiet w ciąży nie wykazały, aby aspiryna zwiększała ryzyko wystąpienia zaburzeń podczas podawania w pierwszym trymestrze ciąży. W kontrolowanych badaniach z udziałem 41 337 kobiet w ciąży i ich potomstwa nie znaleziono dowodów na to, że aspiryna stosowana w czasie ciąży powoduje poród martwego dziecka, zgon noworodka lub zmniejszenie masy urodzeniowej dziecka. W kontrolowanych badaniach z udziałem 50 282 kobiet w ciąży i ich potomstwa, podawanie aspiryny w umiarkowanych i dużych dawkach podczas pierwszych czterech księżycowych miesięcy ciąży nie wykazało działania teratogennego.

Terapeutyczne dawki aspiryny u kobiet w ciąży zbliżającej się do terminu porodu mogą powodować krwawienie u matki, płodu lub noworodka. W ciągu ostatnich 6 miesięcy ciąży regularne stosowanie aspiryny w dużych dawkach może wydłużyć czas trwania ciąży i porodu.

Praca i poród

Zjedzenie aspiryny przed porodem może wydłużyć czas porodu lub prowadzić do krwawienia u matki lub noworodka.

Matki karmiące

Aspiryna, kofeina i barbiturany są wydzielane do mleka kobiecego w niewielkich ilościach, ale znaczenie ich wpływu na karmiące niemowlęta nie jest znane. Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią produktem Fiorinal, należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub odstawieniu leku, biorąc pod uwagę znaczenie leku dla matki.

Stosowanie u dzieci

Bezpieczeństwo i skuteczność u pacjentów pediatrycznych nie zostały ustalone.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane to senność i zawroty głowy. Mniej częste działania niepożądane to światłowstręt i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, wymioty i wzdęcia. Pojedynczy przypadek supresji szpiku kostnego został zgłoszony podczas stosowania produktu Fiorinal. Zgłaszano kilka przypadków reakcji dermatologicznych, w tym toksycznej nekrolizy naskórka i rumienia wielopostaciowego.

Nadużywanie leków i uzależnienie

Substancja kontrolowana

Fiorinal jest kontrolowany przez Drug Enforcement Administration i jest sklasyfikowany w Schedule III.

Nadużywanie leków i uzależnienie

Butalbital

Barbiturany mogą być uzależniające: Tolerancja, uzależnienie psychiczne i uzależnienie fizyczne mogą wystąpić zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu dużych dawek barbituranów. Średnia dawka dobowa dla uzależnionych od barbituranów wynosi zwykle około 1500 mg. W miarę rozwoju tolerancji na barbiturany, ilość potrzebna do utrzymania tego samego poziomu odurzenia wzrasta; tolerancja na dawkę śmiertelną, jednak nie wzrasta więcej niż dwukrotnie. Jak to się dzieje, margines między dawką odurzenia i dawki śmiertelnej staje się mniejszy. Śmiertelna dawka barbituranów jest znacznie mniejsza, jeśli spożyty został również alkohol. Poważne objawy odstawienne (drgawki i majaczenie) mogą wystąpić w ciągu 16 godzin i trwać do 5 dni po gwałtownym odstawieniu tych leków. Nasilenie objawów odstawiennych stopniowo zmniejsza się przez okres około 15 dni. Leczenie uzależnienia od barbituranów polega na ostrożnym i stopniowym odstawianiu leku. Pacjenci uzależnieni od barbituranów mogą być odstawiani za pomocą kilku różnych schematów odstawiania. Jedna z metod polega na rozpoczęciu leczenia na poziomie regularnej dawki pacjenta i stopniowym zmniejszaniu dawki dobowej w sposób tolerowany przez pacjenta.

Przedawkowanie

Toksyczne działanie ostrego przedawkowania leku Fiorinal przypisuje się głównie jego składnikowi barbituranowi oraz, w mniejszym stopniu, aspirynie. Ponieważ toksyczne działanie kofeiny występuje tylko w bardzo dużych dawkach, możliwość wystąpienia znacznej toksyczności kofeiny po przedawkowaniu Fiorinalu jest mało prawdopodobna.

Objawy i symptomy

Objawy przypisywane ostremu zatruciu barbituranami obejmują senność, dezorientację i śpiączkę; depresję oddechową; niedociśnienie; wstrząs hipowolemiczny. Objawy przypisywane ostremu zatruciu aspiryną obejmują hiperpneę; zaburzenia kwasowo-zasadowe z rozwojem kwasicy metabolicznej; wymioty i ból brzucha; szum w uszach; hipertermię; hipoprotrombinemię; niepokój; delirium; drgawki. Ostre zatrucie kofeiną może powodować bezsenność, niepokój, drżenie i delirium; tachykardię i skurcze dodatkowe.

Leczenie

Leczenie polega przede wszystkim na opanowaniu zatrucia barbituranami i skorygowaniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej spowodowanych salicylanami. U przytomnego pacjenta wymioty należy wywołać mechanicznie lub za pomocą emetyków. Płukanie żołądka może być zastosowane, jeśli obecne są odruchy gardłowe i krtaniowe oraz jeśli od spożycia upłynęło mniej niż 4 godziny. Przed płukaniem żołądka u pacjenta nieprzytomnego i w razie potrzeby w celu zapewnienia oddychania wspomaganego należy założyć rurkę intubacyjną z mankietem. Diureza, alkalizacja moczu i korekta zaburzeń elektrolitowych powinny być osiągnięte przez podanie dożylne płynów, takich jak 1% wodorowęglan sodu w 5% roztworze wodnym dekstrozy. Należy zwracać szczególną uwagę na utrzymanie odpowiedniej wentylacji płuc. Wartość środków wazopresyjnych, takich jak noradrenalina lub chlorowodorek fenylefryny w leczeniu niedociśnienia jest wątpliwa, ponieważ zwiększają one skurcz naczyń i zmniejszają przepływ krwi. Jednakże, jeśli wymagane jest długotrwałe podtrzymywanie ciśnienia krwi, można podać dożylnie bitartrat noradrenaliny (Levophed®) z zachowaniem zwykłych środków ostrożności i seryjnego monitorowania ciśnienia krwi. W ciężkich przypadkach zatrucia ratunkiem dla życia może być dializa otrzewnowa, hemodializa lub transfuzja wymienna. Hipoprotrombinemia powinna być leczona witaminą K, dożylnie.

Aktualne informacje na temat leczenia przedawkowania można często uzyskać w certyfikowanym regionalnym ośrodku kontroli zatruć. Numery telefonów Certyfikowanych Regionalnych Ośrodków Kontroli Zatruć są wymienione w Physicians’ Desk Reference®.

Dawki toksyczne i śmiertelne (dla dorosłych)
Butalbital: dawka toksyczna 1 g (20 kapsułek)
Aspiryna: toksyczne stężenie we krwi większe niż 30 mg/100 mL; dawka śmiertelna 10-30 g
Kofeina: dawka toksyczna 1 g (25 kapsułek)

Dawkowanie i podawanie

Jedna lub 2 kapsułki co 4 godziny. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 6 kapsułek. Nie zaleca się przedłużonego i wielokrotnego stosowania tego produktu ze względu na możliwość uzależnienia fizycznego.

Jak dostarczany jest lek Fiorinal

Fiorinal® (Butalbital, Aspiryna, i Kofeina Capsules, USP)
Jasnozielone wieczko z jasnozielonym korpusem. Na każdej połówce kapsułki znajduje się czerwony nadruk „Fiorinal 955”.

Butelki po 100 szt. są dostarczane z zamknięciem zabezpieczającym przed dostępem dzieci. (NDC 0023-6146-01)

Przechowywać i wydawać

Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C (77°F); szczelne opakowanie. Chronić przed wilgocią.

Wyłącznie na receptę

W sprawie wszelkich zapytań medycznych należy kontaktować się z:

Allergan

Medical Communications

Distributed by:

Allergan USA, Inc.

Madison, NJ 07940

© 2018 Allergan. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Fiorinal® jest zastrzeżonym znakiem towarowym firmy Allergan Sales, LLC.

Allergan® i jego wygląd są znakami towarowymi firmy Allergan, Inc.

Wszystkie znaki towarowe są własnością ich właścicieli.

Content Updated: Czerwiec 2018

v1.0USPI6146

PRINCIPAL DISPLAY PANEL

NDC 0023-6146-01
Fiorinal®
(Butalbital, Aspirin, and
Caffeine Capsules, USP)
100 kapsułek
Wyłącznie Rx

Zrzeczenie się odpowiedzialności medycznej

.