DYSKUSJA
Nasze doniesienia wyraźnie pokazują, że zaawansowany rak endometrium może występować u kobiet z cienkim endometrium w badaniu ultrasonograficznym. W przypadku 2, badanie histopatologiczne potwierdziło prawidłowy wygląd endometrium oraz to, że rak wydaje się pochodzić z ognisk adenomiozy w obrębie myometrium. W Przypadku 1, podczas gdy histopatologia wykazała mikroskopowe ognisko raka w endometrium, jego większa część znajdowała się w ognisku adenomiozy. Wysunęliśmy hipotezę, że zajęcie endometrium nastąpiło wtórnie do rozsiewu z adenomiozy. Brak zarówno objawów, jak i hematometrii, wraz z wynikami badania ultrasonograficznego i histologicznego, również wspierają sugestię, że guz pochodzi z adenomiozy.
Smith-Bindman i wsp.2 wykazali, że ryzyko raka endometrium u kobiet z krwawieniem po menopauzie jest zmniejszone o współczynnik 10, gdy grubość endometrium wynosi < 5 mm. Pomiar grubości endometrium jest jednak związany z 1% odsetkiem wyników fałszywie ujemnych, a w literaturze istnieją doniesienia o zaawansowanym raku endometrium u pacjentek z grubością endometrium < 5 mm3, 4. Dorum i wsp.3 opisali przypadek, w którym rak endometrium w stadium 1c został znaleziony u pacjentki, u której grubość endometrium została zmierzona na 3 mm. Jakość badania ultrasonograficznego w tych przypadkach została zakwestionowana, ponieważ trudno było pogodzić obecność stosunkowo dużych guzów z cienkim endometrium5. Nasze wyniki potwierdzają, że zaawansowane nowotwory endometrium mogą rzeczywiście występować pomimo uspokajającego wyglądu endometrium w badaniu ultrasonograficznym.
Współistnienie adenomiozy i raka endometrium było wcześniej opisywane w literaturze. O obecności raka endometrium w obrębie adenomiozy donoszono już w 19586 roku. Istnieją dwie teorie na temat tego, w jaki sposób rak endometrium pojawia się w obrębie adenomiozy. Giammalvo i Kaplan6 postulowali, że powstaje on de novo w obrębie ognisk adenomiozy, podczas gdy Colman i Rosenthal7 twierdzili, że inwazja myometrium z endometrium preferencyjnie wybiera obszary adenomiozy jako drogę najmniejszego oporu. Teorie te nie są oczywiście konkurencyjne, a obie mogą być prawidłowe u różnych chorych. Histologiczne stwierdzenie prawidłowego endometrium w drugim opisywanym przypadku przemawiałoby za teorią patogenezy Giammalvo i Kaplana6.
Adenomiaza jest powszechna z częstością występowania sięgającą 70%8. Tradycyjnie uważano, że ustępuje ona po menopauzie, ponieważ jest hormonalnie zależna. Chociaż uważa się, że stan ten ulega pewnej regresji, jest prawdopodobne, że wyspy endometrium w mięśniu macicy są zachowane z potencjałem do odrastania, jeśli są stymulowane hormonami. Biorąc pod uwagę, że te wyspy tkanki endometrialnej byłyby narażone na te same czynniki rakotwórcze, co tkanka endometrialna w obrębie jamy macicy, logiczne jest, że część nowotworów endometrialnych powstałaby właśnie z nich.
Pobieranie próbek endometrium jest rzadko wykonywane u bezobjawowych kobiet po menopauzie, ponieważ ryzyko występowania u nich raka endometrium jest bardzo małe9. Wyjątkiem od tej reguły jest stwierdzenie pogrubienia endometrium wraz z hematometrą. W tych przypadkach krwawienie jest utajone przez niedrożność szyjki macicy i kobiety te wymagają badania, nawet przy braku krwawienia po menopauzie. Rozwój raka endometrium w obrębie adenomiozy stanowi kolejną sytuację kliniczną, w której choroba może być obecna pomimo braku krwawienia pomenopauzalnego. Późny początek lub brak objawów może tłumaczyć, dlaczego w obu tych przypadkach nowotwory były stosunkowo zaawansowane w momencie rozpoznania.
Rozróżnienie między rakiem endometrium ograniczonym do adenomiozy a myoinwazyjnym rakiem endometrium obejmującym adenomiozę ma znaczenie kliniczne, ponieważ obecność i głębokość inwazji myometrium jest niezależnym czynnikiem prognostycznym10 i może zmienić postępowanie. Obecność guza w obrębie myometrium nie jest uznawana za inwazję myometrialną, jeśli guz jest całkowicie ograniczony do nabłonka10. Dlatego też guzy te będą klasyfikowane jako FIGO 1a i nie będą zwiększane do FIGO 1b. U pacjentek takich jak te odnotowano doskonałe rokowanie11.
Podsumowując, nasze opisy przypadków dostarczają wyjaśnienia, dlaczego pomiar grubości endometrium, nawet jeśli jest wykonywany zgodnie z bardzo wysokim standardem, może nie wykryć wszystkich przypadków inwazyjnego raka endometrium. Dokładne badanie myometrium, poszukujące zarówno oznak adenomiozy, jak i podejrzanych zmian w myometrium, może pomóc zmniejszyć odsetek fałszywie ujemnych wyników badania ultrasonograficznego w diagnostyce raka endometrium u kobiet po menopauzie; jednak te nietypowe przypadki powinny być interpretowane z dużą ostrożnością, aby uniknąć niepotrzebnego niepokoju i interwencji spowodowanych zwiększoną liczbą fałszywie dodatnich rozpoznań raka endometrium.