Elektrochirurgia

Wprowadzenie

Elektrochirurgia jest stosowana w procedurach dermatologicznych w celu zatrzymania krwawienia (hemostaza) lub zniszczenia nieprawidłowych narośli skórnych.

W elektrochirurgii zmienny prąd elektryczny o wysokiej częstotliwości i różnym napięciu (od 200 do 10 000 V) jest przepuszczany przez skórę w celu wytworzenia ciepła. Wymaga to źródła zasilania i kątnicy z jedną lub kilkoma elektrodami. Urządzenie jest sterowane za pomocą przełącznika na końcówce lub przełącznika nożnego.

Urządzenia do elektrochirurgii

Terminologia stosowana w elektrochirurgii

Niektóra terminologia stosowana do opisu elektrochirurgii jest myląca. Celem zabiegu jest wykonanie kauteryzacji. Słowo kauteryzacja wywodzi się z łaciny i oznacza znakowanie. Odnosi się ono do koagulacji lub niszczenia tkanki przez ciepło lub substancję żrącą.

Elektrochirurgia (szczególnie elektrokoagulacja) jest czasami błędnie nazywana diatermią, co oznacza „dielektryczne ciepło”. Diatermia jest wytwarzana przez rotację dipoli molekularnych w zmiennym polu elektrycznym o wysokiej częstotliwości – efekt wytwarzany przez kuchenkę mikrofalową.

Termin elektrokauteryzacja jest najczęściej używany w odniesieniu do urządzenia, w którym prąd stały jest używany do ogrzewania sondy kauteryzacyjnej. Ponieważ żaden prąd nie przepływa przez pacjenta, nie jest to prawdziwa forma elektrochirurgii. Dlatego preferowane jest używanie terminu termokauteryzacja w odniesieniu do tych urządzeń.

Elektrochirurgia obejmuje:

• Elektrofulguracja (powoduje iskrzenie)
• Elektrodesykacja (odwodnienie tkanki powierzchownej)
• Elektrokoagulacja (powoduje krzepnięcie krwawiących naczyń krwionośnych)
• Elektrosekcja (przecięcie tkanki)
• Termokauteryzacja
• Urządzenia o częstotliwości radiowej (bardzo wysoka częstotliwość, do cięcia)

Elektrochirurgia może być monotermalna, monopolarna lub bipolarna.

Elektrochirurgia monotermiczna

• Rękojeść ma pojedynczą elektrodę.
• Indywidualna elektroda nie jest wymagana.

Elektrochirurgia monopolarna

• Używa pojedynczej sondy do przenoszenia prądu elektrycznego z generatora prądu do miejsca operacyjnego.
• Wymaga obojętnej elektrody, zwykle dużej metalowej płytki lub elastycznej metalizowanej plastikowej podkładki umieszczanej na skórze z dala od miejsca operacyjnego.
• Prąd przechodzi z końcówki sondy przez pacjenta do elektrody obojętnej i kończy obwód wracając do generatora elektrochirurgicznego.

Elektrochirurgia bipolarna

• Używa kleszczy z obydwoma zębami podłączonymi do generatora prądu: jeden jest elektrodą aktywną, a drugi obojętną.
• Prąd przepływa przez tkankę uchwyconą przez kleszcze.
• Używane u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi, takimi jak rozrusznik serca lub defibrylator, w celu zapobieżenia przepływowi prądu elektrycznego przez urządzenie, które mogłoby ulec zwarciu lub nieodpowiednio się zapalić.

Fale w elektrochirurgii

Różne kształty fal mogą być generowane przez maszynę do elektrochirurgii dla różnych procedur.

• Ciągła pojedyncza fala sinusoidalna o wysokiej częstotliwości (>400 V) stosowana w wysokiej temperaturze do cięcia / odparowania pozostawia strefę uszkodzenia termicznego. Słyszalny jest wysoki dźwięk.
• Pulsacyjne lub modulowane przebiegi fal pozwalają na ochłodzenie tkanki pomiędzy wybuchami, tak że strefa uszkodzenia termicznego jest minimalna.
• Fala sinusoidalna włączana i wyłączana w szybkim następstwie (prostowana) wytwarza wolniejszy proces ogrzewania, który powoduje koagulację. Ze względu na niższą moc słyszalny jest bardziej szorstki, niższy ton.
• Można wytworzyć zmienne kształty fal, aby połączyć cięcie i koagulację, ponieważ moc jest regulowana w czasie rzeczywistym w zależności od impedancji tkanki.

Elektrofulguracja i elektrodesykacja

Elektrofulguracja i elektrodesykacja są stosowane do niszczenia powierzchownych zmian, które prawdopodobnie nie będą obficie krwawić po naruszeniu, takich jak brodawki wirusowe i rogowacenie łojotokowe.

Elektrofulguracja i elektrodesykacja wykorzystują pojedynczą elektrodę do wytwarzania prądu o wysokim napięciu i niskim amperażu. Prąd gromadzi się u pacjenta, ale uszkodzenie tkanki jest minimalne.

Elektrofulguracja

• Elektrofulguracja jest stosowana w leczeniu tagów skórnych i wystających zmian brodawkowatych, takich jak rogowacenie łojotokowe, brodawki wirusowe, xanthelasma i dermatosis papulosa nigra.
• Elektroda jest trzymana 1-2 mm od powierzchni skóry i wytwarza iskrę lub łuk elektryczny.
• Powoduje to powierzchowne odwodnienie tkanki i karbonizację na dużym obszarze.
• Wysokie napięcie pozwala prądowi pokonać opór szczeliny powietrznej między tkanką a końcówką elektrody.
• Węglony naskórek izoluje i minimalizuje dalsze uszkodzenia leżącej pod nim skóry właściwej.

Elektrodesykacja

• Elektrodesykacja jest stosowana do usuwania płaskiego rogowacenia łojotokowego i zmian pod skórą, takich jak syringoma, milia, zaskórniki, hiperplazja łojotokowa i mięczak zakaźny.
• Może być również stosowana do usuwania włosów i leczenia drobnych naczyń krwionośnych twarzy.
• Elektroda styka się bezpośrednio ze skórą i podgrzewa ją
• Wynika z tego odwodnienie powierzchni i nieco głębiej położonej skóry
• Suche koagulaty tworzą się na powierzchni skóry.
• Obszary poddane zabiegowi zwykle goją się szybko z minimalną blizną lub utratą pigmentu

Uwaga

Bez użycia wyjścia bipolarnego, pacjent musi znajdować się na izolowanym stole, ponieważ może dojść do poparzenia w wyniku przepływu prądu pomiędzy pacjentem a uziemieniem. Elektrofulguracja i elektrokoagulacja powinny być wykonywane tylko na przytomnych pacjentach, którzy odczuliby oparzenie spowodowane niepożądanym przejściem prądu przez uziemienie.

Hyfrecator

Hyfrecator® firmy Conmed to nazwa handlowa urządzenia elektrochirurgicznego o małej mocy używanego do elektrofulguracji, elektrodesykacji i elektrokoagulacji. Termin „hyfrekacja” jest często używany ogólnie do opisu podobnych urządzeń innych producentów. Moc wyjściowa jest regulowana, a końcówka ołówkowa może być wyposażona w różne końcówki ze stali nierdzewnej, w tym następujące typy.

• Elektrody igłowe o ostrych końcówkach prostych i kątowych o różnej długości i średnicy są używane do hemostazy punktowej i usuwania włosów.
• Elektroda o tępych końcówkach w kształcie ostrza jest używana do nacięć.
• Końcówki tępe i kuliste są używane do elektrokoagulacji i elektrousuwania.
• Adaptery mogą być używane z igłami podskórnymi do leczenia bardzo drobnych teleangiektazji
• Końcówki bipolarne są używane do precyzyjnej koagulacji lub do chwytania zmian szypułkowych i mogą mieć końcówki mikro, gładkie lub ząbkowane.
• Końcówki jednorazowe zmniejszają szansę przeniesienia zakażenia drobnoustrojami i mogą być wymieniane, gdy wytworzy się eschar.
• Końcówki pokryte Teflonem® (politetrafluoroetylen lub PTFE) lub elastomerycznym silikonem zmniejszają tworzenie się escharu i mogą być czyszczone gąbką.
• Dostępne są osłonki chroniące kątnicę przed zanieczyszczeniem.

Elektrokoagulacja

Elektrokoagulacja jest stosowana w celu spowodowania głębszego zniszczenia tkanek i zatrzymania krwawienia przy minimalnym zwęgleniu. Zdolność hemostatyczna i niszcząca elektrokoagulacji sprawia, że jest ona idealna w leczeniu nowotworów skóry i chorób skóry naczyniowej, takich jak ziarniniak ropotwórczy. Może być również stosowana do zatrzymywania krwawienia z małych naczyń krwionośnych podczas zabiegów chirurgicznych na skórze.

Elektrokoagulacja wykorzystuje elektrody monopolarne lub bipolarne do wytwarzania prądu o niskim napięciu i wysokim natężeniu przy stosunkowo niskiej mocy. Obojętna elektroda zapobiega gromadzeniu się prądu w pacjencie, stąd niskie napięcie jest wystarczające do ustanowienia przepływu prądu. Wysoki amperaż powoduje głębokie zniszczenie tkanki i hemostazę poprzez połączenie włókien kolagenowych i elastycznych naczyń krwionośnych.

Elektrodę przykłada się w poprzek zmiany, aż do wystąpienia koagulacji o zabarwieniu od lekko różowego do bladego. Skoagulowana tkanka ma większą odporność na prąd elektryczny niż normalna skóra i ogranicza wielkość uszkodzenia.

Elektrokoagulacja może powodować powstawanie trwałych blizn i białych plam (hipopigmentacja).

Elektrosekcja

Elektrosekcja jest stosowana do jednoczesnego przecinania skóry i zamykania krwawiących naczyń poprzez mieszanie tłumionych i nietłumionych przebiegów fal. Nadaje się do wycinania dużych, względnie naczyniowych zmian, takich jak łagodne znamiona skórne (pieprzyki), metki skórne lub do usuwania rogowacenia łojotokowego, zapalenia mieszków włosowych i rhinophyma (patrz trądzik różowaty). Elektroselekcja nie wymaga prawie żadnego nacisku ręcznego ze strony operatora, ponieważ elektroda przesuwa się po tkance z minimalnym oporem.

Elektroselekcja wykorzystuje elektrodę monopolarną do wytwarzania prądu o niskim napięciu i wysokim natężeniu przy wyższej mocy niż w przypadku elektrokoagulacji. Prąd jest silnie skoncentrowany w celu odparowania tkanki przy minimalnym obwodowym uszkodzeniu cieplnym. Elektroda jest zazwyczaj cienki drut wolframowy lub pętli.

Niszczenie wiązań chemicznych lub rozkład tkanki powstaje poprzez termolizę (wywołane ciepłem) i elektrolizy (przez DC prąd elektryczny). Głównym składnikiem tkanki jest woda, która jest rozkładana na jej składniki, wodór i tlen.

Do elektroresekcji często stosuje się urządzenia o częstotliwości radiowej, np. Ellman Surgitron®. Wytwarzają one niewiele ciepła, więc powodują niewielkie uszkodzenia tkanek.

Do urządzenia Surgitron dostępny jest asortyment elektrod jednorazowego użytku.

• Igły są dostępne w różnych długościach i średnicach.
• Wał może być prosty, pod kątem lub zakrzywiony.
• Pętle z drutu tnącego, okrągłe, trójkątne lub w kształcie rombu występują w różnych średnicach i rozmiarach drutu.
• Końcówki kuliste o różnych rozmiarach mogą być używane do koagulacji.
• Elektrody „skalpel”
• Insolowane, powlekane igły mogą być używane do skleroterapii lub miejsc wewnętrznych.
• Specjalne końcówki mogą być używane do nieablacyjnego napinania skóry (radiotermoplastyka).
• W porównaniu z usunięciem chirurgicznym, korzyści z elektroresekcji obejmują skrócenie czasu zabiegu, zmniejszenie powikłań pooperacyjnych (ból, obrzęk, infekcja), maksymalną czytelność próbki histologicznej, lepsze gojenie i doskonałe wyniki kosmetyczne. Nie ma konieczności zakładania szwów, gdy jest ona stosowana do usuwania małych zmian skórnych równo z normalnym konturem skóry.

Termokauteryzacja

Termokauteryzacja jest stosowana do punktowej hemostazy podczas zabiegów chirurgicznych lub do usuwania małych naczyń krwionośnych (teleangiektazji).

Bezpośredni prąd elektryczny jest stosowany do ogrzewania elementu chirurgicznego, który następnie powoduje uraz termiczny poprzez bezpośrednie przenoszenie ciepła na tkankę. W przeciwieństwie do elektrochirurgii, elektroda lecząca pozostaje zimna.

Przenośne i jednorazowe urządzenia do termolezji są dostępne zasilane bateriami do latarek. Skalpel Shaw Hemostatix® jest formą termokauteryzacji, w której podgrzewane jednorazowe ostrze ze stopu miedzi jest używane do cięcia tkanki z ograniczeniem krwawienia w obszarach silnie unaczynionych.

Termokauteryzacja jest odpowiednia dla pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem serca lub defibrylatorem.

Ryzyko związane z elektrochirurgią

Ryzyko związane z elektrochirurgią obejmuje porażenie prądem elektrycznym i oparzenia elektryczne, oparzenia termiczne, przenoszenie infekcji i wytwarzanie toksycznych gazów.

Porażenie prądem

Porażenie prądem można zminimalizować poprzez:

• Użycie uziemienia/innej elektrody
• Nałożenie przez chirurga plastikowych rękawic chirurgicznych

Poparzenia elektryczne/termiczne

Poparzenia elektryczne/termiczne można zminimalizować poprzez:

• Użycie niepalnego środka czyszczącego, takiego jak chlorheksydyna lub powidon-jodyna
• Upewnienie się, że elektroda obojętna ma szeroki kontakt ze skórą i nie jest umieszczona nad występem kostnym, tkanką bliznowatą lub wszczepionym metalem
• Upewnienie się, że pacjent nie ma kontaktu z uziemionymi przedmiotami metalowymi
• Usuwanie osadu: stanowi on zagrożenie pożarowe, ponieważ może się zapalić.

Przenoszenie infekcji i wytwarzanie toksycznych gazów

Elektrochirurgia może być stosowana do leczenia brodawek wirusowych. Termoliza wytworzy dym/opary, które mogą zawierać cząsteczki wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), które mogą być przenoszone na operatora, który wdycha lub ma kontakt z oparami. Podczas pracy ze zmianami chorobowymi związanymi z HPV należy zminimalizować ryzyko przeniesienia wirusa.

• Używać odsysacza dymu z dyszą wlotową 2 cm od miejsca operacyjnego
• Nosić maskę chirurgiczną (najskuteczniejsza jest N95) i ochronę oczu.

Wiadomo, że w dymie elektrochirurgicznym obecne są również inne wirusowe DNA, bakterie, substancje rakotwórcze i drażniące. NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health), oddział CDC (Center for Disease Control, USA) również przeprowadził szczegółowe badania nad dymem elektrochirurgicznym. Stwierdzają oni: „Badania naukowe potwierdziły, że ten pióropusz dymu może zawierać toksyczne gazy i opary, takie jak benzen, cyjanowodór i formaldehyd, bioaerozole, martwy i żywy materiał komórkowy (w tym fragmenty krwi) oraz wirusy.”

Dym można usunąć za pomocą ręcznego odsysacza. Nowsze urządzenia do odsysania dymu mogą być podłączone bezpośrednio do standardowego ołówka elektrochirurgicznego zmniejszając nakład pracy asystenta podczas zabiegu.

Sterowniki serca i defibrylatory

Prądy elektryczne z elektrod elektrochirurgicznych przechodzą przez ciało pacjenta do elektrody obojętnej. Może to czasami powodować nieprawidłowe działanie wszczepionych urządzeń kardiologicznych.

Ryzyko to można ograniczyć w następujący sposób.

• Używać termokauteryzacji, w tym skalpela Shawa (brak przepływu prądu przez pacjenta)
• Używać kleszczyków bipolarnych z urządzeniem do elektrochirurgii (minimalizacja przepływu prądu przez pacjenta)
• Jeśli to możliwe, unikać operowania w pobliżu wszczepionego urządzenia
• Zmienić rozrusznik serca na tryb stałej częstotliwości lub magnetycznie dezaktywować wszczepialny kardiowerter-defibrylator podczas elektrochirurgii.

Przed- i pooperacyjna konsultacja z kardiologiem może być wymagana u pacjentów o złożonej strukturze.

.