Abstract
Background. Nie ma ustalonych zasad dotyczących noszenia ciężaru ciała w zachowawczym i operacyjnym leczeniu złamań podstawy piątej kości śródstopia. Metody. Dokonaliśmy przeglądu 86 pacjentów z ostrymi złamaniami podstawy piątej kości śródstopia. Pacjentów leczonych zachowawczo z późnym lub wczesnym obciążeniem przypisano odpowiednio do grupy A lub C. Pacjentów leczonych operacyjnie z późnym lub wczesnym obciążeniem przypisano odpowiednio do grupy B lub D. Wyniki oceniano na podstawie zrostu klinicznego, resorpcji kości oraz punktacji American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) i Visual Analogue Scale (VAS). Wyniki. We wszystkich 4 grupach zrost kostny nastąpił średnio po 6,9 tygodniach (zakres, 5,1-15,0). Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w punktacji AOFAS i VAS. W grupach o wczesnym obciążeniu mniej było przypadków resorpcji kości, a okresy zrostów kostnych były wcześniejsze. Wnioski. Wczesne noszenie ciężaru ciała może być pomocne w tej populacji pacjentów. Ponadto, leczenie zachowawcze może być opcją u pacjentów z chorobami podstawowymi.
1. Wprowadzenie
Złamanie kości śródstopia (kod S92.3 wg International Classification of Diseases, Tenth Edition) stanowi 35% wszystkich złamań stopy. Większość tych złamań obserwuje się w piątej kości śródstopia, a następnie w trzeciej, drugiej, pierwszej i czwartej kości śródstopia. Jones po raz pierwszy opisał złamanie podstawy piątej kości śródstopia w 1902 roku. Dameron Jr. i Quill Jr. sklasyfikowali proksymalną część złamania piątej kości śródstopia jako uraz strefowy. Według tej klasyfikacji, złamania strefy 1 to złamania awulsyjne guzowatości, z częstością 93%. Złamania strefy 2 (4%) to złamania śródkostne zwane złamaniami Jonesa. Złamania strefy 3 to złamania naprężeniowe trzonu bliższego (3%) (Ryc. 1). Przyczyną złamań piątej kości śródstopia bliższego jest najczęściej siła pośrednia. Wśród nich, złamania strefy 3 są zwykle spowodowane powtarzającymi się urazami, w przeciwieństwie do złamań strefy 1 i 2.
Ale choć w leczeniu złamań bliższej piątej kości śródstopia tendencją jest bardziej zachowawcze leczenie złamań strefy 1 i bardziej chirurgiczne leczenie złamań strefy 3, nie ma jednoznacznego określenia, które postępowanie jest lepsze. Co więcej, nie ma ustalonych zasad stosowania i obciążenia obciążającego oraz okresu i sposobu unieruchomienia w leczeniu zachowawczym. Dlatego celem niniejszej pracy było porównanie wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego oraz ocena wpływu wczesnego obciążania w złamaniach podstawy piątej kości śródstopia, z wyjątkiem złamań stresowych.
2. Pacjenci i metody
2.1. Patients
Eighty-six patients with a fracture of the base of the fifth metatarsal bone who underwent 6 months of follow-up observation participated in this study. Pacjenci byli leczeni w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych kolejno od marca 2010 do sierpnia 2012 roku. Badanie przeprowadzono retrospektywnie, wykluczając pacjentów z urazami towarzyszącymi i złamaniami stresowymi. Uraz towarzyszący obejmuje inne złamania kości w stopie ipsilateralnej oraz inne uszkodzone miejsce, które przeszkadza w przenoszeniu ciężaru ciała. Gdy pacjenci mieli wcześniejsze objawy w podstawie piątej kości śródstopia i boczne zgrubienie korowe widoczne na zwykłym zdjęciu radiologicznym, określiliśmy, że mieli złamanie stresowe. Czterdziestu czterech badanych otrzymało unieruchomienie gipsowe w ramach leczenia zachowawczego, a 42 badanych zostało poddanych leczeniu operacyjnemu. Ogółem, 46 zostało przeszkolonych do pełnego noszenia ciężaru ciała 3 dni po unieruchomieniu gipsowym, a 40 miało ograniczone noszenie ciężaru ciała przez okres do 6 tygodni.
Podzieliliśmy tych pacjentów na cztery grupy według momentu rozpoczęcia noszenia ciężaru ciała i opcji leczenia. Wśród pacjentów leczonych zachowawczo, 20, którzy wykonywali późne noszenie ciężaru, stanowili grupę A, a 24, którzy wykonywali wczesne noszenie ciężaru, stanowili grupę C. Wśród pacjentów leczonych operacyjnie, 20, którzy wykonywali późne noszenie ciężaru, stanowili grupę B, a 22, którzy wykonywali wczesne noszenie ciężaru, stanowili grupę D (tabela 1). Protokół użyty do przeprowadzenia retrospektywnego przeglądu dokumentacji pacjentów został zatwierdzony przez Institutional Review Board of Kangdong Sacred Heart Hospital (nr 14-2-08).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Metody leczenia
Grupy o wczesnym obciążeniu zostały przeszkolone do korzystania z pełnego obciążenia 3 dni po unieruchomieniu w gipsie, podczas gdy grupy o późnym obciążeniu nie mogły korzystać z pełnego obciążenia przez 6 tygodni po operacji (zostały wyedukowane do stania na czubku palca z kulą). Do unieruchomienia we wczesnej fazie badania (marzec 2010 – grudzień 2010) zastosowano gips krótkonożny (28 chorych) (ryc. 2). W późniejszym etapie leczenia zastosowaliśmy gips na stopę (58 pacjentów) (styczeń 2011 – sierpień 2012) (ryc. 3). Wszyscy pacjenci mieli szynę krótkonożną od urazu do zastosowania gipsu.
Wykonaliśmy chirurgiczne unieruchomienie u pacjentów ze złamaniami z przemieszczeniem (≥2 mm w stopie w widoku skośnym). Operacje wykonywano w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym. Pacjenci leżeli w pozycji leżącej na wznak, a w proksymalnej części uda stosowano opaskę uciskową. Materiałem mocującym była śruba (65,9%, 29 pacjentów) lub tension band wiring (29,5%, 13 pacjentów). Dwóch pacjentów otrzymało autoprzeszczep kości z kości piętowej do uzupełnienia ubytków kostnych. H. N. K. postępował zgodnie z protokołem późnego obciążania (Grupa B). G. L. K. stosował się do protokołu wczesnego noszenia ciężarów (Grupa D).
2.3. Metody oceny
We wszystkich grupach ocenialiśmy zrost kliniczny kości. Kliniczne zjednoczenie kości było definiowane jako dowody radiograficzne na gojenie się kości i minimalny lub żaden ból kliniczny. Próbowaliśmy również sprawdzić radiologiczny czas zjednoczenia kości, ale dane dotyczące radiologicznego czasu zjednoczenia kości nie są odpowiednie. Było to spowodowane tym, że nasza metoda chirurgiczna jest dla pierwotnego zjednoczenia kości. Ocenialiśmy również resorpcję kości za pomocą zwykłej radiografii. Stan funkcji oceniano za pomocą skali American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale i wizualnej skali analogowej (VAS) bólu. Oceniono również powikłania po leczeniu.
Wszystkie analizy statystyczne wykonano przy użyciu pakietu Statistical Package for the Social Sciences w wersji 22.0 (IBM Corp.). Dla każdego parametru obliczono statystyki opisowe, na które składały się: średnia, odchylenie standardowe (SD), 95% przedział ufności (CI) oraz zakres. Wyniki każdej z grup porównywano za pomocą testu niezależności. Wyniki uznawano za istotne, gdy wartość < 0,05.
3. Wyniki
W badaniu wzięło udział 38 mężczyzn i 48 kobiet w wieku od 11,0 do 91,1 lat (średnia lat, 95% CI 38,75 do 46,82). Dane demograficzne porównywanych 4 grup nie różniły się między sobą (tab. 2). We wszystkich grupach było więcej kobiet niż mężczyzn, ale w grupie B było o 2 więcej mężczyzn niż kobiet. Większość pacjentów miała złamanie strefy 1 (89,5%, 77 pacjentów), a pozostali mieli złamania strefy 2 (10,5%, 9 pacjentów). Część pacjentów chorowała na cukrzycę (kod ICD-10 E10-14) i osteoporozę (kod ICD-10 M81). Główną przyczyną złamań było nieprawidłowe stąpnięcie, które dotyczyło 68 pacjentów, następnie kolizja drogowa (pieszy; 13 pacjentów) i uraz bezpośredni (5 pacjentów) (tab. 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DM: diabetes mellitus. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Leczenie rozpoczęto średnio 0,51 dnia (zakres 0-3 dni, SD .72) po wystąpieniu złamania. Unieruchomienie w gipsie w grupach leczenia zachowawczego rozpoczynano średnio 2,93 dnia (zakres 1-5 dni, SD 1,11) od urazu. Grupa A rozpoczęła unieruchomienie w gipsie średnio po 3,10 dniach (zakres 1-5 dni, SD 1,25), natomiast Grupa C rozpoczęła unieruchomienie w gipsie średnio po 2,8 dniach (zakres 1-5 dni, SD .98) od urazu, co nie różniło się istotnie. Grupa B rozpoczęła unieruchomienie w gipsie średnio po 8,10 dniach (zakres 5-15 dni, SD 2,36), podczas gdy Grupa D rozpoczęła unieruchomienie w gipsie średnio po 5,81 dniach (zakres 2-16 dni, SD 3,02) od urazu, co było istotną różnicą. Wynikało to prawdopodobnie z różnicy w protokole unieruchomienia pomiędzy Grupami B i D. Grupa D otrzymała unieruchomienie w gipsie zaraz po zakończeniu operacji w celu wczesnego przenoszenia ciężaru ciała, natomiast Grupa B otrzymała unieruchomienie w gipsie po całkowitym ustąpieniu obrzęku pooperacyjnego. Całkowity okres unieruchomienia wynosił średnio 4,0 tygodnie (zakres 3,5-5,0 tygodni, SD .25) w grupie leczonej zachowawczo i 6,1 tygodni (zakres 6,0-8,0 tygodni, SD .31) w grupie leczonej operacyjnie. Kula była używana przez 6,3 tygodnia (zakres 6,0-7,0 tygodni, SD .38), 6,9 tygodnia (zakres 6,5-7,0 tygodni, SD .21), 0,8 tygodnia (zakres 0,6-1,0 tygodni, SD .12) i 1,1 tygodnia (zakres 1,0-2,0 tygodni, SD .27) odpowiednio w grupach A, B, C i D. Operacje wykonywaliśmy średnio po 3,8 dniach (zakres 1,0-8,0 dni, SD 1,74) od urazu w grupach o późnym obciążeniu i po 4,3 dniach (zakres 1,0-9,0 dni, SD 2,21) w grupach o wczesnym obciążeniu, co nie różniło się istotnie.
Kliniczne zespolenie kostne zostało potwierdzone średnio po 6,9 tygodniach (zakres 5,1-15,0 tygodni, SD 1,48) u wszystkich pacjentów (ryc. 4-6). Dwóch uczestników, którzy byli leczeni zachowawczo, miało opóźnione zjednoczenie (kliniczny czas zjednoczenia dłuższy niż 3 miesiące), ale wszyscy uczestnicy mieli zjednoczenie po 6 miesiącach obserwacji. Pacjenci z późnym zrostem chorowali na cukrzycę i osteoporozę. Każdy pacjent był w grupie wczesnego i późnego obciążania. Kliniczne zjednoczenie kości potwierdzono średnio po 7,9 tygodniach (zakres 6,2-15,0 tygodni, SD 1,95), 6,9 tygodniach (zakres 6,1-8,0 tygodni, SD .55), 6,8 tygodniach (zakres 5,5-14,3 tygodni, SD 1,70) i 6,1 tygodniach (zakres 5,1-7,3 tygodni, SD .57) odpowiednio w grupach A, B, C i D. W grupach o późnym obciążeniu (Grupy A i B) kliniczne zjednoczenie kości nastąpiło średnio po 7,4 tygodniach (SD 1,50), podczas gdy w grupach o wczesnym obciążeniu kliniczne zjednoczenie kości nastąpiło średnio po 6.5 tygodni (SD 1,33), co było istotną różnicą.
Resorpcję kości we wczesnym stadium stwierdzono u 4% (Grupa C, 1 pacjent) i 9% (Grupa D, 2 pacjentów) pacjentów w grupach wczesnego noszenia ciężarów. Natomiast częściej występowała w grupach o późnym obciążeniu (Grupa A: 25%, 5 pacjentów; Grupa B: 20%, 4 pacjentów). Nie obliczono jednak istotności ze względu na małą liczbę chorych.
Punktację AOFAS i VAS oceniano po 1, 3 i 6 miesiącach, ale nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami (tab. 4). Ponadto nie stwierdzono istotnych powikłań, takich jak infekcja, nonunion i malunion.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| AOFAS: American Orthopaedic Foot Ankle Society; VAS: Visual Analogue Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
Odkąd Sir Jones po raz pierwszy opisał złamanie podstawy piątej kości śródstopia w 1902 roku, złamanie to nazwano złamaniem Jonesa . Przedstawił on wyniki leczenia zachowawczego czterech przypadków złamań, a doniesienie to przyniosło wiele różnych opinii i argumentów na temat leczenia złamań podstawy piątej kości śródstopia. Nie ustalono jednak jednoznacznej zasady postępowania w okresie nienoszenia ciężaru ciała, czyli w okresie unieruchomienia gipsowego lub stosowania ortez. W leczeniu operacyjnym stosuje się unieruchomienie za pomocą drutu metalowego, śruby kaniulowanej lub drutu taśmowego, ale istnieje wiele kontrowersji dotyczących ich zalet i wad oraz okresu noszenia ciężaru ciała.
W odniesieniu do wpływu noszenia ciężaru ciała Torg i wsp. przedstawili wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego 46 pacjentów ze złamaniami podstawy piątej kości śródstopia. Spośród 25 pacjentów z ostrym złamaniem, u 15 zastosowano leczenie polegające na 6-9 tygodniowym nienoszeniu ciężarów i gipsie krótkonożnym. Pozostałych (10 chorych) leczono obciążeniem z ortezą lub gipsem. W grupie bez obciążania 14 pacjentów miało zrost kostny średnio po 7 tygodniach. W grupie z obciążeniem tylko 4 pacjentów osiągnęło zrost kostny, co poddaje w wątpliwość stosowanie wczesnego noszenia ciężarów w leczeniu nieoperacyjnym. Choi i wsp. podali jednak, że zaobserwowali zrost kostny u wszystkich 58 pacjentów, którzy byli leczeni nieoperacyjnie z wczesnym pełnym obciążeniem po średnio 45,5 dniach. Badani mieli złamanie podstawy (strefa I i II) piątej kości śródstopia, a pełne noszenie ciężaru ciała było dozwolone zaraz po urazie po 4 tygodniach odlewania.
W odniesieniu do unieruchomienia, Pietropaoli i wsp. w swoim badaniu biodynamicznym złamań typu Jonesa podali, że leczenie operacyjne z zastosowaniem unieruchomienia śrubowego było bardziej skuteczne niż leczenie zachowawcze w zapobieganiu redukcji przemieszczeń kości od unieruchomienia ze względu na jego siłę wyciągania. Poza tym Suh i wsp. donieśli o wczesnym klinicznym zjednoczeniu kości (średnia 4,81 tygodnia) przy pełnym obciążeniu z tolerowanym zakresem po średniej 3,9 tygodnia częściowego obciążenia w grupie leczenia operacyjnego w strefie 1 lub 2 (śruba kaniulowana lub drutowanie taśmy napinającej).
W naszym badaniu 86 uczestników zostało zaklasyfikowanych do grupy leczenia operacyjnego lub nieoperacyjnego, a następnie dalej do dwóch grup: wczesnej grupy z obciążeniem lub późnej grupy z obciążeniem. Nie było znaczącej różnicy w bólu lub resorpcji kości pomiędzy grupami leczonymi operacyjnie i nieoperacyjnie. W sumie 22,5% badanych w grupie późnego noszenia ciężarów miało resorpcję kości, która była wyższa o 6,5% w porównaniu z grupą wczesnego noszenia ciężarów. Zrost kostny został osiągnięty 1 tydzień później w grupie późno noszonej niż w grupie wczesno noszonej. W związku z tym uznano, że wczesne noszenie ciężarów zapobiega resorpcji kości i być może poprawia zrost kostny. W związku z tym uznano, że lepiej jest stosować noszenie ciężarów we wczesnej fazie w dopuszczalnym zakresie bólu odczuwanego przez pacjentów.
Od stycznia 2011 roku stosowaliśmy gips na stopę zamiast gipsu na krótką nogę. Pacjenci byli zazwyczaj zadowoleni z gipsu na stopę pod względem lekkości i oddychalności. Gips ten nie mógł w pełni ograniczyć ruchu stawu skokowego, ale mógł dobrze ograniczyć odwracanie i odwracanie stawu skokowego. Tak więc, wpływ peroneus brevis nie był czynnikiem w naszym badaniu.
Istnieją pewne ograniczenia tego badania. Po pierwsze, wielkość próby była mała, więc trudno było zidentyfikować statystycznie istotną różnicę między pomiarami każdej grupy; dodatkowo brakowało analizy wrażliwości dla potencjalnego wpływu niemierzonej zmiennej na wynik. Po drugie, dwóch różnych chirurgów leczyło każdą grupę (Grupa B i D); oznacza to, że nie mieliśmy czystej grupy porównawczej, a na nasz wynik mogła wpłynąć różnica techniczna między chirurgami. Po trzecie, nie mieliśmy obiektywnego standardu stanu resorpcji kości, więc wynik może nie być racjonalny. Wreszcie, artykuł ten jest oparty na badaniu retrospektywnym, więc jego wyniki mogą wymagać potwierdzenia w kolejnym badaniu prospektywnym.
5. Wnioski
Wszystkie osoby z ostrym złamaniem podstawy piątej kości śródstopia, które były leczone operacyjnie lub zachowawczo, miały zrost kostny, ale grupy o wczesnym obciążeniu wykazywały szybszy zrost kostny i mniejszą resorpcję kości. Punktacja w skali VAS i AOFAS nie różniła się istotnie w obserwacji końcowej. Uznano, że wczesny trening obciążeniowy skraca okres zrastania się kości. W związku z tym nieoperacyjne leczenie za pomocą ćwiczeń obciążających można uznać za skuteczną terapię u pacjentów z chorobami podstawowymi.
Konflikty interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tego artykułu.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Editage (https://www.editage.com/) za edycję w języku angielskim.