Dystrofia mięśniowa Duchenne’a (DMD)

Postępowanie medyczne

Dzięki postępom w wielu dziedzinach medycyny, takich jak kardiologia i pulmonologia, osoby z dystrofią mięśniową Duchenne’a (DMD) w XXI wieku żyją dłużej niż w poprzednich dekadach, często aż do dorosłości. Leczenie DMD wymaga wielodyscyplinarnej opieki w celu skoordynowania wielu specjalistycznych ocen i interwencji potrzebnych do maksymalizacji funkcji i jakości życia pacjentów.

Wykorzystanie dostępnych metod leczenia może pomóc w utrzymaniu komfortu i funkcji oraz przedłużeniu życia. Lekarze z MDA Care Center mogą pomóc w stworzeniu zindywidualizowanych planów opieki dotyczących wszystkich aspektów medycznych i pomocniczych, których wymagają pacjenci z DMD.

Znieczulenie

Osoby z DMD mogą mieć nieoczekiwane reakcje niepożądane na niektóre rodzaje znieczulenia. Ważne jest, aby zespół chirurgiczny wiedział o DMD pacjenta, aby można było uniknąć powikłań lub szybko je leczyć. Ponadto pacjenci z DMD (jak również pacjenci, u których rozpoznano BMD) powinni być poddawani przedoperacyjnym ocenom przez specjalistów z zakresu pulmonologii, anestezjologii i kardiologii przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym.1,2

Regulatory, podpórki i wózki inwalidzkie

Regulatory, zwane również ortezami, podtrzymują kostkę i stopę lub mogą sięgać ponad kolano. Ortezy kostka-stopa (AFO) są czasami przepisywane do noszenia na noc, aby stopa nie była skierowana w dół i aby ścięgno Achillesa było rozciągnięte podczas snu dziecka.

Stanie przez kilka godzin każdego dnia, nawet przy minimalnym obciążeniu, sprzyja lepszemu krążeniu, zdrowszym kościom i prostemu kręgosłupowi. Chodzik stojący lub stelaż stojący mogą pomóc osobom z DMD w staniu. Niektóre wózki inwalidzkie podnoszą użytkownika do pozycji stojącej.

Wcześniej czy później w DMD konieczny jest wózek inwalidzki, zazwyczaj w wieku około 12 lat. O ile nie doszło do urazu, takiego jak złamanie nogi, korzystanie z wózka inwalidzkiego jest zazwyczaj stopniowe. Wiele osób początkowo używa wózków inwalidzkich na długich dystansach, takich jak szkoła lub centrum handlowe, a następnie kontynuuje chodzenie w domu.

Chociaż dziecko i rodzice mogą obawiać się wózka inwalidzkiego jako symbolu niepełnosprawności, większość ludzi odkrywa, że kiedy zaczynają go używać, są w rzeczywistości bardziej mobilni, energiczni i niezależni niż wtedy, gdy próbują chodzić bez pomocy.

Inne pomoce w poruszaniu się i pozycjonowaniu mogą pomóc rodzicom i opiekunom. Do najprostszych pomocy należy deska transferowa pomagająca w przemieszczaniu się osoby, która wsiada i wysiada z wózka inwalidzkiego. Podnośniki mechaniczne, krzesła prysznicowe i łóżka elektroniczne również mogą być przydatne.

Sprawdź także:

• Putting Your Best Foot Forward
• Stand Up and Go with Mobile Standers and Standing Wheelchairs

Opieka kardiologiczna

Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca, aby osoby z DMD miały przeprowadzaną przez specjalistę pełną ocenę serca (w tym elektrokardiogram i nieinwazyjne badania obrazowe), począwszy od wczesnego dzieciństwa i ponownie co najmniej co drugi rok do 10 roku życia. Po tym okresie oceny należy dokonywać co roku lub przy wystąpieniu objawów osłabienia serca, takich jak zatrzymanie płynów lub duszność.1

Kobiety będące nosicielkami DMD są obarczone ponadprzeciętnym ryzykiem rozwoju kardiomiopatii. Zaleca się, aby kobiety nosicielki poddały się pełnej ocenie kardiologicznej w późnym okresie dojrzewania lub we wczesnej dorosłości, lub wcześniej, jeśli wystąpią objawy. Ocena powinna obejmować rezonans magnetyczny serca i powinna być powtarzana co najmniej co pięć lat.

Leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), blokerami receptora angiotensyny (ARB) i beta-blokerami może spowolnić proces pogarszania się stanu mięśnia sercowego w DMD, jeśli leki te są stosowane od momentu pojawienia się nieprawidłowości w echokardiogramie (obrazowanie serca za pomocą ultradźwięków), ale przed wystąpieniem objawów. Niektóre dane sugerują, że kortykosteroidy opóźniają wystąpienie kardiomiopatii. Antagonista receptora mineralokortykoidowego eplerenon ma pewne dowody na skuteczność w łagodzeniu spadku czynności serca, ale potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia tych wyników.3

Zobacz także:

• Doctors Talk Heart to Heart (kardiolodzy dziecięcy i inni eksperci na spotkaniu sponsorowanym przez MDA wymienili się informacjami i planowanymi badaniami dotyczącymi serca w DMD i dystrofii mięśniowej Beckera )
• Revising Cardiac Care in Muscular Dystrophies

Contractures

Wpływ DMD można znacznie zminimalizować, utrzymując ciało tak elastyczne, wyprostowane i mobilne, jak to tylko możliwe. Istnieje kilka sposobów, aby to osiągnąć.

W miarę pogarszania się stanu mięśni, u osób z dystrofią mięśniową często dochodzi do utrwalenia stawów, zwanego przykurczami. Jeśli nie będą one leczone, staną się poważne, powodując dyskomfort i ograniczając mobilność i elastyczność. Przykurcze mogą dotyczyć kolan, bioder, stóp, łokci, nadgarstków i palców.

Jednakże istnieje wiele sposobów na zminimalizowanie i odsunięcie w czasie przykurczów. Ćwiczenia zakresu ruchu, wykonywane w regularnych odstępach czasu, pomagają opóźnić powstawanie przykurczów poprzez zapobieganie przedwczesnemu skracaniu się ścięgien. Ważne jest, aby fizykoterapeuta pokazał Ci, jak prawidłowo wykonywać ćwiczenia zakresu ruchu.

Szelki na kończynach dolnych również mogą pomóc utrzymać kończyny rozciągnięte i elastyczne, opóźniając wystąpienie przykurczy.

Gdy przykurcze są już zaawansowane, można wykonać zabieg chirurgiczny, aby je złagodzić. Procedura uwolnienia ścięgien, zwana również operacją sznura piętowego, jest często wykonywana w celu leczenia przykurczów kostek i innych przykurczów, gdy dziecko jeszcze chodzi. Zazwyczaj chłopiec będzie musiał nosić aparat na dolną część nogi po tym zabiegu.

Dieta i odżywianie

Nie są znane żadne specjalne ograniczenia lub dodatki do diety, które mogłyby pomóc w DMD. Większość lekarzy zaleca dietę podobną do tej dla każdego rosnącego chłopca, ale z kilkoma modyfikacjami. Jednak niektórzy sugerują spożycie wapnia i witaminy D w postaci produktów mlecznych, innych pokarmów bogatych w wapń, suplementacji i ekspozycji na słońce. W zależności od okoliczności i sposobu leczenia (np. glikokortykoidami), pacjenci są narażeni na ryzyko niedożywienia i zaburzeń masy ciała. Dlatego zaleca się, aby pacjenci spotykali się z dietetykiem/żywieniowcem podczas każdej wizyty w klinice.4

Dla chłopców, którzy używają wózków inwalidzkich z napędem, przyjmują prednizon lub nie są bardzo aktywni, nadmierny przyrost masy ciała może stać się problemem. U tych chłopców spożycie kalorii powinno być prawdopodobnie nieco ograniczone, aby utrzymać niską masę ciała. Otyłość powoduje większe obciążenie i tak już osłabionych mięśni szkieletowych i serca. Lekarze odkryli, że dieta niskokaloryczna nie ma żadnego szkodliwego wpływu na mięśnie.

Połączenie bezruchu i słabych mięśni brzucha może prowadzić do poważnych zaparć, dlatego dieta powinna być bogata w płyny i błonnik, z przewagą świeżych owoców i warzyw. U pacjentów z DMD może również wystąpić dysfagia (trudności z połykaniem). W przypadku podejrzenia dysfagii, pacjent powinien zostać skierowany do logopedy w celu oceny połykania.

W przypadku, gdy u pacjenta występuje utrata masy ciała, odwodnienie, niedożywienie, aspiracja i umiarkowana lub ciężka dysfagia, pacjent może wymagać założenia rurki gastrostomijnej (rurka do karmienia wprowadzana bezpośrednio do żołądka). Osoby przyjmujące prednizon i osoby z problemami z sercem mogą potrzebować diety z ograniczeniem sodu.

Zobacz także:

• Uwagi żywieniowe podczas stosowania kortykosteroidów (zawiera wskazówki dotyczące planowania posiłków i sugerowane opcje żywieniowe)

Ćwiczenia

Ćwiczenia mogą pomóc w budowie mięśni szkieletowych, utrzymaniu zdrowego układu sercowo-naczyniowego i przyczynić się do lepszego samopoczucia. Jednak w dystrofii mięśniowej, zbyt duża ilość ćwiczeń może uszkodzić mięśnie. Należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia, jaka ilość ćwiczeń jest najlepsza. Osoba z DMD może ćwiczyć umiarkowanie, ale nie powinna doprowadzać się do stanu wyczerpania.

Wielu ekspertów zaleca pływanie i ćwiczenia w wodzie (terapia wodna) jako dobry sposób na utrzymanie mięśni w dobrej formie, bez powodowania nadmiernego stresu. Wypór wody pomaga chronić przed pewnymi rodzajami napięć mięśniowych i urazów.

Przed podjęciem jakiegokolwiek programu ćwiczeń należy upewnić się, że przeprowadzono ocenę kardiologiczną.

Zaburzenia poznawcze i behawioralne

Dzieci z DMD, u których podejrzewa się zaburzenia uczenia się, mogą być oceniane przez neuropsychologa rozwojowego lub dziecięcego, albo za pośrednictwem wydziału edukacji specjalnej ich systemu szkolnego, albo w centrum medycznym ze skierowaniem z MDA Care Center. DMD wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, stanów lękowych i depresji, które również mogą wymagać odpowiedniego postępowania medycznego.

Zobacz także:

• Kiedy choroba nerwowo-mięśniowa wpływa na mózg
• Mózg w dystrofii mięśniowej Duchenne’a: Are learning disabilities part of the picture?
• A Teacher’s Guide to Neuromuscular Disease

Leki

Leki, które zmniejszają obciążenie serca, są czasami przepisywane w przypadku DMD (patrz „Opieka kardiologiczna” powyżej).

Leki należące do grupy znanej jako kortykosteroidy stanowią podstawę leczenia farmakologicznego, ponieważ okazały się skuteczne w spowalnianiu przebiegu DMD. Dzieci powinny otrzymywać te leki przed wystąpieniem znacznego pogorszenia sprawności fizycznej.4

Kortykosteroidy prednizon i deflazacort są korzystne w leczeniu DMD. FDA w dniu 9 lutego 2017 r. zatwierdziła deflazacort (nazwa handlowa Emflaza), oksazolinową pochodną prednizonu, do leczenia DMD. Moc 1 mg prednizonu jest w przybliżeniu równoważna 1,3 mg deflazacortu. Więcej informacji można znaleźć w części FDA Approves Emflaza for Treatment of Duchenne Muscular Dystrophy.

W kilku badaniach dotyczących wszystkich tych leków w DMD stwierdzono znaczny wzrost siły (11% w przypadku prednizonu w porównaniu z placebo). Ten wzrost siły osiągnął maksimum po trzech miesiącach leczenia i utrzymywał się przez 18 miesięcy; wykazano również poprawę czasowej funkcji mięśni (takiej jak czas potrzebny na pokonanie 4 schodów, o 43% szybciej w przypadku prednizonu vs. placebo) oraz funkcji płuc. Kortykosteroidy zmniejszają również ryzyko wystąpienia skoliozy i opóźniają utratę zdolności poruszania się. W trzech badaniach stwierdzono, że leczenie glikokortykosteroidami wiązało się z poprawą przeżywalności. Jednak w czwartym badaniu nie wykazano wyraźnego związku ze zwiększeniem przeżywalności.5,6,7,8

Wykazano również poprawę czynności płuc w przypadku leczenia prednizonem w porównaniu z placebo. Wymuszona pojemność życiowa (FVC) poprawiła się znacząco (o 11%) po sześciu miesiącach codziennego leczenia prednizonem.9

Glukokortykoidy mogą opóźniać rozwój skoliozy i zmniejszać potrzebę operacji korygującej skoliozę u pacjentów z DMD. Ryzyko rozwoju skoliozy może być znacząco mniejsze u pacjentów otrzymujących codzienne leczenie deflazakortem w porównaniu z placebo, a potrzeba operacji kręgosłupa jest również znacząco mniejsza u pacjentów leczonych deflazakortem. Częstość występowania złamań jest podobna u pacjentów leczonych glikokortykoidami i u tych, którzy nie są leczeni.10 Istnieją pewne dowody na to, że leczenie glikokortykoidami w DMD poprawia przeżywalność,8,11 jednak inne dowody wskazują na brak związku między przeżywalnością a leczeniem glikokortykoidami.12

Przewlekłe stosowanie kortykosteroidów jest częścią standardu postępowania w DMD, ale takie leczenie może prowadzić do działań niepożądanych, takich jak przyrost masy ciała, niski wzrost, trądzik, zmiany zachowania, osteoporoza oraz złamania kompresyjne kości długich i kręgów. Wskazane jest monitorowanie pacjentów leczonych kortykosteroidami za pomocą okresowych badań obrazowych kręgosłupa, ponieważ mogą oni pozostawać bezobjawowi. Dzieci, u których wystąpią złamania kręgów lub kości długich, powinny być kierowane do endokrynologa dziecięcego lub specjalisty chorób kości.

Szybkie odstawienie kortykosteroidów może spowodować zagrażające życiu powikłania. PJ Nicholoff Steroid Protocol kieruje odstawieniem kortykosteroidów po długotrwałym leczeniu.

We wrześniu 2016 r. amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) przyznała przyspieszoną zgodę na Eteplirsen, lek pomijający ekson, który wykazał zwiększenie stężenia dystrofiny u pacjentów z mutacją genu dystrofiny podatną na pominięcie eksonu 51.

Ataluren (znany również jako PTC124) jest podawanym doustnie lekiem opracowywanym do leczenia wad genetycznych spowodowanych mutacjami nonsensownymi, umożliwiającym ominięcie mutacji nonsensownej i kontynuację procesu translacji do wytworzenia działającego białka, co wykazano w kilku badaniach. Takie podejście może przynieść korzyści szacunkowo 10% do 15% pacjentów z DMD/BMD, którzy są nosicielami mutacji nonsensownych (stop). Ataluren jest dopuszczony do obrotu w Unii Europejskiej i Wielkiej Brytanii w leczeniu pacjentów w wieku 2 lat i starszych z DMD spowodowanym mutacjami nonsensownymi.

Najczęstszym działaniem niepożądanym atalurenu są wymioty. Inne obejmują zmniejszenie apetytu, utratę masy ciała, ból głowy, nadciśnienie tętnicze, kaszel, krwawienie z nosa, nudności, ból w górnej części brzucha, wzdęcia, dyskomfort w jamie brzusznej, zaparcia, wysypkę, ból kończyn, ból mięśniowo-szkieletowy klatki piersiowej, krew w moczu, mimowolne oddawanie moczu i gorączkę.

W grudniu 2019 r. lek Vyondys 53, lek typu „exon skipping”, który celuje w odcinek DNA zwany eksonem 53, został zatwierdzony przez FDA do leczenia osób, które mają potwierdzoną mutację genu DMD, która jest podatna na strategię terapeutyczną zwaną pomijaniem eksonu 53 i może pomóc nawet 8% osób z DMD. Więcej, patrz https://www.mda.org/press-releases/mda-celebrates-fda-approval-vyondys-53-treatment-dmd-amenable-exon-53-skipping.

W sierpniu 2020 roku Viltepso, lek „pomijający eksony”, który celuje w odcinek DNA zwany eksonem 53. został zatwierdzony przez FDA do leczenia osób, które mają potwierdzoną mutację genu DMD, która jest podatna na strategię terapeutyczną zwaną pomijaniem eksonu 53 i może pomóc do 8% osób z DMD. Więcej, patrz https://strongly.mda.org/fda-approves-ns-pharmas-viltepso-for-treatment-of-dmd-amenable-to-exon-53-skipping

Szczepienia

Dzieci z DMD powinny otrzymać wszystkie szczepienia zalecane przez US Centers for Disease Control and Prevention. Niektóre szczepionki należy podać przed rozpoczęciem leczenia glikokortykoidami, ponieważ niektóre z nich są przeciwwskazane u pacjentów z DMD otrzymujących codziennie kortykosteroidy w dużych dawkach. Zapytaj swojego lekarza o więcej informacji.

Terapia fizyczna i zajęciowa

Program terapii fizycznej jest zazwyczaj częścią leczenia DMD. Lekarz z Centrum Opieki MDA skieruje Cię do fizykoterapeuty w celu przeprowadzenia dokładnej oceny i uzyskania zaleceń. Podstawowe cele fizykoterapii to umożliwienie większego ruchu w stawach oraz zapobieganie przykurczom i skoliozie.

Podczas gdy fizykoterapia kładzie nacisk na mobilność i, w miarę możliwości, wzmocnienie dużych grup mięśni, terapia zajęciowa skupia się na konkretnych działaniach i funkcjach. Terapia zajęciowa może pomóc w zadaniach związanych z pracą, rekreacją lub codziennym życiem, takich jak ubieranie się lub korzystanie z komputera.

Opieka oddechowa

Ponieważ mięśnie wspomagające oddychanie słabną, układ oskrzelowy musi być utrzymywany w stanie wolnym od wydzieliny, albo poprzez użycie urządzenia wspomagającego kaszel, albo poprzez ręczne wspomaganie kaszlu z pomocą opiekuna. W celu uzyskania niezbędnych informacji można skonsultować się z terapeutą oddechowym lub pulmonologiem. W pewnym momencie może być potrzebna wentylacja wspomagana, aby pomóc zapewnić wystarczający przepływ powietrza do i z płuc.

Pierwszym krokiem w stosowaniu wentylacji wspomaganej jest zwykle urządzenie nieinwazyjne, czyli takie, które nie wymaga żadnych zabiegów chirurgicznych. Osoba otrzymuje powietrze pod ciśnieniem przez maskę, wkładkę do nosa lub ustnik. Wentylacja nieinwazyjna jest zwykle wymagana tylko przez pewien czas, często tylko podczas snu.

Jeśli konieczne staje się całodobowe wspomaganie wentylacji, możliwe jest stosowanie wentylacji nieinwazyjnej przez cały czas, pod opieką lekarza znającego się na tej praktyce. Niektórzy młodzi mężczyźni decydują się na przejście na system inwazyjny, co oznacza wykonanie otworu chirurgicznego zwanego tracheostomią, umożliwiającego dostarczanie powietrza bezpośrednio do tchawicy (tchawicy).

Więcej informacji:

• Getting a Tracheostomy: Moja historia (lekarz z miopatią mitochondrialną opisuje zabieg tracheostomii i opiekę nad nią)
• The Great Trach Escape: Is it for You? (przenośny, ale potężny sprzęt i wykwalifikowane prowadzenie sprawiają, że nieinwazyjna wentylacja jest opcją dla wielu)

Krzywizny kręgosłupa

W przypadku młodych mężczyzn z DMD, kręgosłup może być stopniowo wyciągany w zakrzywiony kształt. Kręgosłup może być wygięty z boku na bok (skolioza) lub do przodu w kształcie „garbatym” (kifoza).

Skolioza pojawia się zwykle po tym, jak chłopiec zaczął w pełni korzystać z wózka inwalidzkiego. Skrzywienie w kształcie „kołyszącego się grzbietu”, które czasami jest widoczne u tych, którzy nadal chodzą, nazywa się lordozą.

Silna skolioza może przeszkadzać w siedzeniu, spaniu, a nawet oddychaniu, dlatego należy podjąć środki, aby spróbować jej zapobiec.

Ćwiczenia mające na celu utrzymanie pleców tak prostych, jak to tylko możliwe, oraz porady dotyczące pozycji siedzącej i do spania można uzyskać od fizykoterapeuty.

Chirurgia prostowania kręgosłupa polega na wprowadzeniu do kręgosłupa metalowych prętów z haczykami.

Chirurgia dla młodzieży z DMD jest zwykle wykonywana w okresie dojrzewania.

Standardy opieki

Uaktualnienia do dokumentu Centers for Disease Control (CDC) Care Considerations for Duchenne muscular dystrophy z 2010 r. zostały opublikowane w 2018 r.

• Diagnostyka i postępowanie w dystrofii mięśniowej Duchenne’a, część 1: rozpoznanie oraz postępowanie nerwowo-mięśniowe, rehabilitacyjne, endokrynologiczne i żołądkowo-jelitowe oraz żywieniowe
• Diagnostyka i postępowanie w dystrofii mięśniowej Duchenne’a, część 2: respiratory, cardiac,
  bone health, and orthopaedic management
• Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care,
  emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan

Updates to the 2005 American Academy of Neurology (AAN) guideline on corticosteroid treatment of DMD were issued in 2016.

Ogólne zalecenia dotyczące opieki medycznej w DMD zostały wydane w 2010 roku przez DMD Care Considerations Working Group, pod auspicjami US CDC. Obejmują one:

• DMD: rozpoznanie oraz postępowanie farmakologiczne i psychospołeczne
• DMD: wdrożenie opieki wielodyscyplinarnej

Przyjazna dla rodziny wersja wytycznych jest dostępna dzięki uprzejmości TREAT-NMD. MDA przyczyniła się do opracowania tego kompleksowego przewodnika.

Wytyczne dotyczące opieki nad osobami z DMD otrzymującymi znieczulenie lub sedację zostały wydane przez American College of Chest Physicians w 2007 roku.

Zalecenia dotyczące nadzoru nad zdrowiem układu sercowo-naczyniowego u nosicieli BMD i DMD zostały wydane w 2005 roku przez American Academy of Pediatrics.

Wytyczne dotyczące opieki nad układem oddechowym w DMD zostały wydane przez American Thoracic Society w 2004 roku.

1. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30025-5
2. Birnkrant, D. J. et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. in Chest (2007). doi:10.1378/chest.07-0458
3. Raman, S. V et al. Eplerenone for early cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Neurol. (2015). doi:10.1016/S1474-4422(14)70318-7
4. Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30024-3
5. McDonald, C. M. et al. Long-term effects of glucocorticoids on function, quality of life, and survival in patients with Duchenne muscular dystrophy: a prospective cohort study. Lancet (2018). doi:10.1016/S0140-6736(17)32160-8
6. Biggar, W. D. et al. Deflazacort in Duchenne muscular dystrophy: A comparison of two different protocols. Neuromuscul. Disord. (2004). doi:10.1016/j.nmd.2004.05.001
7. Angelini, C. et al. Deflazacort in Duchenne dystrophy: Study of long-term effect. Muscle Nerve (1994). doi:10.1002/mus.880170405
8. Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L. & Alman, B. Long-term benefits of deflazacort treatment for boys with Duchenne muscular dystrophy in their second decade. Neuromuscul. Disord. (2006). doi:10.1016/j.nmd.2006.01.010
9. JR, M. et al. Randomized, double-blind six-month trial of prednisone in Duchenne’s muscular dystrophy. w New England journal of medicine (1989). doi:10.1056/NEJM198906153202405
10. Henricson, E. K. et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: Leczenie glikokortykoidami zachowuje klinicznie znaczące funkcjonalne kamienie milowe i zmniejsza tempo progresji choroby mierzone ręcznym testowaniem mięśni i othe. Muscle and Nerve (2013). doi:10.1002/mus.23808
11. Schram, G. et al. All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy. J. Am. Coll. Cardiol. (2013). doi:10.1016/j.jacc.2012.12.008
12. Bach, J. R., Martinez, D. & Saulat, B. Duchenne muscular dystrophy: The effect of glucocorticoids on ventilator use and ambulation. Am. J. Phys. Med. Rehabil. (2010). doi:10.1097/PHM.0b013e3181e72207

.