Wstęp redaktora: Dr Stuart Frost omawia innowacyjne leczenie uśmiechu gumkowatego, które skutkuje mniejszymi kosztami, mniejszym ryzykiem i oszałamiającymi wynikami.
Dr Stuart Frost ilustruje innowacyjne leczenie często nieleczonego schorzenia
Pacjenci z uśmiechem gumkowatym zawsze przedstawiali ortodontom ogromny dylemat. Przez wiele lat, czułbym, że zgrzytanie w moim żołądku, gdy gumiasty pacjent pojawi się do mojej praktyki na konsultacje, ponieważ tylko jasna droga do naprawdę skorygować gumowatość był aparat ortodontyczny i chirurgii. Moje wybory były wspomnieć o tym do pacjenta lub wybrać, aby po prostu zignorować gumminess i przedstawić plan leczenia, który po prostu linie zębów się. Większość pacjentów z uśmiechem dziąsłowym, którzy przyszli na konsultacje, tak naprawdę nie wymieniali swojego uśmiechu dziąsłowego jako głównego zarzutu, ponieważ większość z nich nie wiedziała, że jest coś, co można z tym zrobić. Aż do ostatniej dekady, korekta uśmiechu dziąsłowego był niedostatecznie zbadany i brak innowacji.
Często ci pacjenci są traktowani przez podszewki zębów i tworzenia pięknego prostego uśmiechu, pozostawiając gumminess i uczucie najlepiej, gdy pacjent naprawdę uśmiecha się i pokazuje akr dziąseł. Zaledwie kilka milimetrów dziąsła może zdekoncentrować nawet najpiękniej leczony przypadek ortodontyczny. Tu leży dylemat; leczyć to lub ignorować to!
Dla ortodontów, czy oferujemy inwazyjny plan leczenia, ponieważ wiemy, jak to może pozytywnie wpłynąć na życie pacjenta, ale uruchomić ryzyko ich odrzucenia leczenia? Czy też zadowalamy się rutynową opieką, robiąc wszystko, co w naszej mocy, nie zajmując się słoniem w pokoju?
Te przypadki zawsze były niezwykle trudne do leczenia, a nawet gdy próbujemy je leczyć, ścieżka leczenia może wydawać się niejasna, jak osiągnąć pożądane wykończenie bez narażania uśmiechu na mniejszy pokaz dziąseł. Historycznie, jedyną skuteczną opcją korekty przypadków uśmiechu dziąsłowego była chirurgia szczękowa, a konkretnie usunięcie klina z szczęki w celu uderzenia poprzez chirurgię LeForta, eliminując w ten sposób nadmiar dziąseł. Kiedy większości pacjentów przedstawia się tego typu plan leczenia, większość z nich odmawia po usłyszeniu słowa „operacja”. Może to być spowodowane wysokim ryzykiem związanym z interwencją chirurgiczną, wysokimi kosztami lub kombinacją tych celów. Tak więc, z punktu widzenia pacjentów, korekta ich dziąsłowego uśmiechu wydaje się beznadziejna. Należy rozważyć alternatywną metodę leczenia, aby uzyskać impakt i skorygować uśmiech dziąsłowy przy mniejszych kosztach, mniejszym ryzyku i oszałamiających wynikach.
Należy również zauważyć, że inne nieortodontyczne metody leczenia zostały wypróbowane, w tym neuromodulator BOTOX®, który paraliżuje mięsień lub części mięśnia levator labii, levator labii superioris, i części mięśni zygomaticus minor oraz wydłużenie korony z gingivoplastyką. Zabieg BOTOX może być skuteczny, utrzymanie kwartalnej pielęgnacji może być kosztowne i nie rozwiązuje źródła problemu. Wydłużenie korony i gingivoplastyka jest opcją tylko dla kilku pacjentów w zależności od wysokości korony i ilości przyczepu dziąsłowego.
W ciągu ostatniej dekady mieliśmy pionierów w Chinach, Japonii, Korei i na naszym własnym podwórku (Drs. John Pobanz i John Graham), którzy pokazali pięknie leczone przypadki uśmiechu dziąsłowego przy użyciu TAD do wpływu na szczękę i korekty uśmiechu dziąsłowego przy bardzo małej inwazyjności. Należy zauważyć, że z ponad kilkudziesięciu lat badań dźwięku i setki pomyślnie leczonych przypadków, to może być trudne w najlepszym przypadku, aby zmniejszyć gummy show i stworzyć piękny uśmiech w tym samym czasie.
Jak mam wskoczył do głębokiego końca tej ogromnej puli pacjentów z uśmiechem dziąsłowym, znalazłem, że stały się one najbardziej satysfakcjonujące rodzaje przypadków, które leczę, a transformacje uśmiech na tych pacjentów było emocjonalnie i fizycznie życie zmienia dla tych osób. Widzę ludzi cały czas w moim pokoju egzaminacyjnym z dziąsłami, a kiedy mówię im, że możemy naprawić to niechirurgicznie, większość z nich jest w szoku, ponieważ odrzucili to jako możliwość bez przechodzenia przez bolesną operację. Uwielbiam widzieć, jak ich oczy się zapalają, gdy rozważają możliwość posiadania ich życie przekształcone przez nieinwazyjnego leczenia ortodontycznego, które zwykle trwa mniej niż 24 miesięcy.
To studium przypadku omówi pacjenta, którego leczyłem z moim protokołem uśmiechu dziąsłowego i pokazać, jak spektakularne te zabiegi mogą być z prawej proste protokoły.
Diagnoza
Pierwszym krokiem do leczenia uśmiechu dziąsłowego jest dokładna diagnoza. Większość ludzi, którzy pokazują dużo dziąseł na uśmiechanie się są zazwyczaj bardzo dobre w ukrywaniu ich. W początkowym badaniu, to jest krytyczny, aby mieć pacjenta uśmiech z jego / jej autentyczny uśmiech, a nie pozowane lub ukryte uśmiech. Ponadto, podczas uzyskiwania zapisów i zdjęć, ważne jest, aby uzyskać prawdziwie autentyczny uśmiech z dokładną reprezentacją wyświetlania dziąseł.
Poza uzyskaniem pacjentów, aby podzielić się swoim autentycznym uśmiechem w celu oceny pokazu dziąseł, ważne jest, aby ocenić długość górnej wargi i ilość pokazu siekaczy w spoczynku. Jedną z najgorszych rzeczy, jakie możemy zrobić jako lekarze, jest wpływ na szczękę i postarzenie uśmiechu poprzez wyeliminowanie pokazu siekaczy w spoczynku, który jest związany z młodzieńczym uśmiechem.
Aby ocenić pokaz siekaczy w spoczynku, poproszę pacjenta o powtórzenie słowa Emma i poproszę go o utrzymanie rozchylonych warg. Normalny zasięg siekaczy w spoczynku może być wyrażony w milimetrach lub w procentach zasięgu szkliwa w stosunku do wargi. Idealna szerokość siekaczy w spoczynku powinna wynosić 2-3 mm lub jedną trzecią grubości szkliwa. Jeśli u pacjenta widać 50% lub więcej siekaczy centralnych w spoczynku, badam dalej, aby zobaczyć, jak bardzo górna warga cofa się podczas uśmiechu i mierzę ilość dziąseł widocznych podczas uśmiechu. Decyzja o leczeniu uśmiechu dziąsłowego jest łatwiejsza, znając te wyniki.
Przedstawiony przypadek to moja koordynatorka leczenia, Brooke (32 lata). Po przepracowaniu w moim gabinecie 2 lat, poprosiła mnie o skorygowanie niektórych stłoczeń i nadanie jej pięknego „uśmiechu Frosta”. Co ciekawe, nie wspomniała nic o poprawieniu jej uśmiechu dziąsłowego. Patrząc na jej przypadek, zauważyłem, że ma wspaniałe rysy twarzy w spoczynku, trochę asymetrii w jej dolnej szczęce, ale dobry vermillion wyświetlania. Z profilu pacjentka wydaje się mieć dobrą projekcję górnej wargi, ale ma niewielki guzek podbródkowy i może być lekko retrognatyczna. Na jej uśmiechniętej fotografii widać 100% siekaczy, plus dodatkowe 4 mm-6 mm dziąsła. (Przy tak dużej ilości dziąseł, uznałbym ten przypadek za umiarkowany do ekstremalnego przykład uśmiechu dziąsłowego). Często pacjenci mają upozowany lub strzeżony uśmiech, gdy mają nadmiar dziąseł, więc upewniam się, że żartuję w pokoju konsultacyjnym, aby uzyskać autentyczny uśmiech i zobaczyć, ile tkanki dziąsła faktycznie pokazują. Opierając się na tym, jak jej oczy świecą się na zdjęciu, uznałbym to zdjęcie za jej autentyczny uśmiech. Jest to uśmiech, który wyobrażam sobie, że pokazuje, gdy widzi swoje dzieci po wspaniałym dniu w pracy. Zobaczysz, że jej przednie zęby znajdują się na linii środkowej twarzy, a w pozycji spoczynku warg pokazuje 100% swoich siekaczy. Patrząc na jej uśmiechnięte zdjęcie, zauważam również, że jej tylne zęby są lekko wrzucone do środka, a jej dwa przednie zęby mają całą dominację w uśmiechu. Ma lekki łuk uśmiechu, co jest dobre. Zauważyłam lekkie starcie na jej kłykciach i widzę, że jest to klasa I trzonowców i kłów, z około 3 mm przestrzeni pomiędzy górnymi lewymi 2 i 3. Patrząc na jej łuki, jej górny łuk wydaje się być asymetryczny, a na dolnym jest lekkie stłoczenie. Badanie wiązką stożkową wykazało prawidłową długość i wysokość korzeni. Nigdy wcześniej nie była leczona ortodontycznie, więc pomyślałam, że będzie to dla niej niesamowite doświadczenie.
Plan leczenia
Brooke zdecydowała się na leczenie aparatem Damon™ Clear 2. Protokół dla tego przypadku polegałby na umieszczeniu klamer o niskim momencie obrotowym na górze 2-2, aby nie dopuścić do ich rozszczepienia podczas intruzji, oraz o standardowym momencie obrotowym na łukach zębodołowych, ponieważ są one mocno wbite. Na dolnych, wybrałem regularny moment obrotowy 2-2 z wysokim momentem obrotowym na 3s. Kiedy umieszczam zamki, wiążę je dla wyolbrzymionego łuku uśmiechu, ponieważ po zakończeniu intruzji bardzo często zdarza się, że uśmiech wydaje się dość płaski. Chcemy zachować ten naturalny wygląd górnych zębów podążających za linią dolnej wargi. Tak więc, w normalnym przypadku, łączyłbym zęby wierzchołkowe na odległość 5 mm od wierzchołka kikuta do szczeliny, ale w przypadku uśmiechu dziąsłowego, łączę je na 6 mm. W przypadku zębów centralnych i bocznych łączę je na 6,5 mm.
W przypadku takim jak ten, w którym intruzujemy zarówno zęby tylne, jak i przednie, wielu ortodontów użyłoby łuku transpalatalnego, aby przytrzymać zęby trzonowe w miejscu podczas intruzji, aby utrzymać je przed wywijaniem się i spłaszczaniem. Ja jednak lubię zachować prostotę mechaniki w tych przypadkach i podchodzę do tego nieco inaczej. Protokół, który stosuję, polega na założeniu dwóch przednich TAD-ów do intruzji, umieszczeniu turbin zgryzowych na zgryzie dolnych 7-tek i zleceniu pacjentowi ćwiczenia polegającego na wykonywaniu 60 ściśnięć dziennie, koncentrując się na angażowaniu tylnych włókien mięśnia skroniowego w celu oddziaływania na tylny łuk, utrzymując go w pozycji pionowej podczas intruzji przednich. Odkryłem, że w przypadkach takich jak Brooke, gdzie jest 4 mm-6 mm dziąsła, potrzeba około 10 miesięcy intruzji, aby uzyskać pełną korektę uśmiechu dziąsłowego.
Rysunek 2 przedstawia Brooke około 4 tygodnie przed założeniem TADów. Jak widać, poczyniliśmy postępy w stosowaniu naszych początkowych drutów w celu skorygowania problemów związanych z rotacją i momentem obrotowym. W tym momencie Brooke ma cholewkę i dół z drutu SS 16×25. Przejdziemy do 19×25 dla większości intruzji, aby utrzymać przednie momenty obrotowe pod kontrolą podczas intruzji szczęki.
Rysunek 3 przedstawia Brooke w dniu, w którym założyliśmy TAD. Jak widać, umieściłem je dystalnie w stosunku do zębów 2s i mezjalnie w stosunku do zębów 3s. Należy pamiętać, że jest niezwykle ważne, aby nie używać zbyt dużej siły. Jeśli to zrobisz, górne siekacze ulegną sflaczeniu i będzie bardzo trudno odzyskać kontrolę nad przypadkiem. Istnieją dwa sposoby mocowania TAD-ów do drutu w celu uzyskania siły intruzji. Pierwsza metoda, którą stosuję, jest widoczna na przykładzie przypadku Brooke. Wziąłem 5 mm 150g podwójną sprężynę zamykającą delta z TAD’a, zapętliłem ją wokół drutu i zaczepiłem drugi koniec do TAD’a. Użycie sprężyny zamykającej jest świetne, ponieważ klinicysta może ją raz założyć i pozostawić na czas trwania intruzji. Jedynym problemem związanym z użyciem sprężyny jest to, że może ona spowodować stan zapalny w tkance dziąsła i czasami może się w niej zakorzenić. Jeśli tak się stanie, przechodzę na drugą metodę, którą stosuję, czyli power chain. Łańcuch Power Chain jest świetny, ponieważ jest dużo niższy profil, a czysty łańcuch Power Chain nie jest tak zauważalny jak nieestetyczna sprężyna zamykająca. Jedynym minusem jest to, że trzeba je wymieniać, ponieważ tracą swoją elastyczność.
Rysunek 4 pokazuje Brooke 3 miesiące po wtargnięciu. Teraz, gdy sprężyny mają szansę zacząć działać, protokół przewiduje założenie trójkątnych gumek przednich, aby utrzymać dolny łuk w ruchu do przodu i w górę, aby sprostać impaktowi. Brook nosiła swoje gumki od górnego słupka do dolnego 3-4 po obu stronach.
Rysunek 5 pokazuje Brooke w 10 miesiącu intruzji. Jest to mniej więcej czas, kiedy patrzę na zdjęcia, aby zobaczyć, co pozostało z dziąsłowego uśmiechu. Podczas oceny w tym momencie należy pamiętać, że każdy pacjent, który jest leczony w ten sposób z powodu uśmiechu dziąsłowego, będzie potrzebował konturowania dziąseł pod koniec leczenia. Wszyscy tracą architekturę dziąseł w pewnym stopniu po uderzeniu w szczękę. W tym momencie, dziąsłowy uśmiech Brooke nie wygląda już na dziąsłowy! Zdecydowałem się wyjąć aparaty TAD i popracować nad wykończeniem jej przypadku.
Podsumowanie
Całkowity czas leczenia tego przypadku wyniósł 22 miesiące. (Spędziliśmy 10 z tych miesięcy na intruzji.) Brooke była niezdecydowana co do idei TADów, więc zaczęliśmy intruzję trochę później niż zwykle. Gdybyśmy zaczęli wcześniej, mógłbym ją skończyć trochę wcześniej.
Rysunki 1 i 6 pokazują porównanie przed i po przypadku Brooke. Co za wspaniała przemiana! Zauważ, jak jej uśmiech rozświetla teraz twarz. Jest kilka rzeczy, na które chcę zwrócić uwagę patrząc na jej porównanie „przed i po”. Na jej uśmiechniętych zdjęciach, zauważ jak jej uśmiech nie zwraca już uwagi na żadną część uśmiechu. Wcześniej, jej uśmiech był zdominowany przez przednie zęby. Zauważ, że od przednich do tylnych zębów jest około 1 mm dziąsła, co jest idealne dla młodzieńczego uśmiechu. Należy pamiętać, że w miarę starzenia się kobiet, górna warga ma tendencję do wydłużania się, dlatego chcemy zadbać o zgrabne starzenie się, jak również o piękną estetykę. Zauważ, jak szeroki i rozległy jest teraz jej uśmiech. Korytarze policzkowe są teraz wypełnione pięknymi zębami, co z kolei daje jej większe oparcie w górnej części twarzy. Ma jeszcze więcej blaszki wargowej, a jej górna warga na zdjęciu profilowym wydaje się bardziej wystająca. Ponieważ uderzyliśmy w szczękę, dolna szczęka podążyła za nią i przesunęła się do przodu i w górę. Zauważcie, że dzięki temu poprawiły się również rysy podbródka. Wszystkie te zmiany można również zobaczyć na superimpozycji 3D. Zauważ, że można dostrzec 4 mm-5 mm impakt i nowy kąt żuchwy. Widać również wzrost szerokości łuku w odcinku tylnym. Ogólnie rzecz biorąc, jest to niesamowita przemiana, która zmieniła życie Brooke. Właśnie takie przypadki tracimy, jeśli zdecydujemy się zignorować problem nadmiernego uwidocznienia dziąseł u naszych pacjentów, którzy pojawiają się w naszym gabinecie. Żyjemy teraz w czasach, w których tego typu przypadki są okazją do rozwoju praktyki, a nie dylematem. Go zmienić czyjeś życie przez leczenie gummy smile!
Dr Benedito Freitas adresowane jego pacjenta gummy smile jak opisał „Ortodontyczne leczenie klasy II podziału 1 malocclusion z ciężkim szczęki dziąseł wyświetlania przy użyciu mini-implantów jako zakotwiczenia.” Zobacz to tutaj.