Ogniatający, nie do zniesienia, nieszczęśliwy, przeszywający, dźgany nożem, gorszy niż poród.
Jako urolog specjalizujący się w leczeniu pacjentów z kamicą nerkową nauczyłem się nowego leksykonu, charakterystycznego wyłącznie dla osób z kamicą, opisującego ataki kolki nerkowej.
Ból, charakterystyczny objaw choroby kamicy, stanowi przyczynę ponad miliona wizyt na pogotowiu takich pacjentów w Stanach Zjednoczonych każdego roku.
W ciągu ostatnich kilku dekad dokonano znacznego postępu, uzyskując wgląd w fizjologię kolki nerkowej i optymalizując metody jej leczenia. Jednak pomimo ulepszonych wyjaśnień naukowych my, klinicyści, nadal nie rozumiemy do końca, dlaczego do niej dochodzi.
KOLKA NERKOWA Z POWODU KAMICY
Pacjenci cierpią na kolkę nerkową wtórną do kamicy od ponad dwóch tysięcy lat. Jest rzeczą godną uwagi, jak niewiele zmieniło się w jej obrazie klinicznym w tym okresie czasu. Już w 400 r. p.n.e. Hipokrates określił ją jako pierwszą chorobę nerek. Był jednym z pierwszych obserwatorów, którzy pojęli związek między przeszkodą w oddawaniu moczu a bólem, pisząc:
Ostry ból jest odczuwany w nerce, lędźwiach, boczku i jądrze po stronie dotkniętej chorobą; pacjent oddaje mocz często; stopniowo mocz jest tłumiony. Wraz z moczem wydalany jest piasek; ponieważ piasek przechodzi wzdłuż cewki moczowej, powoduje on silny ból, który ustępuje po jego wydaleniu; wtedy te same cierpienia zaczynają się ponownie.
Od tego czasu zaczęliśmy doceniać złożone fizjologiczne podstawy tego związku na znacznie głębszym poziomie.
Jak zaczyna się ból
Pierwszym krokiem w tym procesie jest ostra niedrożność, najczęściej spowodowana kamieniem. Ale u osób tworzących kamienie masy kryształów mogą powodować niedrożność, podobnie jak skrzepy krwi, jeśli krwawienie jest szczególnie gwałtowne.
Mocz z nerek nie może już przejść do pęcherza i w rezultacie gromadzi się i rozciąga proksymalny – najbliższy nerce – moczowód i nerkowy układ zbiorczy. To rozciągnięcie aktywuje nocyceptywne włókna nerwowe – włókna, które wyczuwają uraz – w całej sieci neuronów zlokalizowanych podśluzówkowo w miedniczce nerkowej, kielichach, torebce i moczowodach.
Rycina 1 (po lewej) – Przykład niedrożności proksymalnego odcinka moczowodu z rozszerzeniem i rozciągnięciem układu zbiorczego powyżej poziomu niedrożności.
Włókna te następnie przekazują dośrodkowe sygnały do rdzenia kręgowego T11 – L1, które organizm interpretuje jako ból na odpowiednim poziomie aktywacji neuronów. Jak kamień migruje z nerki w dół moczowodu i w kierunku pęcherza moczowego, ból zazwyczaj przesuwa się w dół, jak również. It is commonly sensed as high as the upper flank when the stone is lodged in the proximal ureter and as low as the labia/testicle when down near the uretero-vesical junction at the entry to the bladder.
Patients passing stones may experience other symptoms in addition to pain. Wiele z nerwów zaangażowanych w proces obstrukcji jest ściśle związanych z unerwieniem sąsiednich narządów, na przykład przewodu pokarmowego. Krzyżowa aktywacja tych powiązanych włókien nerwowych została zaproponowana jako wyjaśnienie dla nudności i wymiotów, które tak często występują w ustawieniu ostrego epizodu kolki nerkowej.
W rzadkich przypadkach pacjenci mogą nawet mieć alternatywne objawy bez bólu w ogóle. W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy kamień znajduje się w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym, dominują objawy ze strony układu moczowego, a jedynymi zauważalnymi objawami są częstomocz, parcia naglące i dyskomfort podczas oddawania moczu. Objawy te naśladują zakażenie układu moczowego i często prowadzą do tymczasowego błędnego leczenia antybiotykami do czasu postawienia prawidłowej diagnozy.
Co się dzieje później
Wzrastające ciśnienie w miedniczce nerkowej spowodowane utrzymującą się niedrożnością powoduje uwalnianie prostaglandyny E2. Ten chemiczny mediator odpowiedzi na uraz wytwarza idealną burzę.
Powoduje hiperperystaltykę moczowodów (zwiększoną intensywność fal skoordynowanych skurczów moczowodów, które normalnie kierują mocz w dół do pęcherza) i ostatecznie nawet skurcz moczowodów. Prowadzi to również do rozszerzenia tętniczek dośrodkowych – tych maleńkich naczyń oporowych, które kontrolują przepływ krwi do naczyń włosowatych nerek.
Rozszerzenie tętniczek zwiększa przepływ krwi do nerek i promuje tymczasową diurezę, tak jak hiperperystaltyka mięśni gładkich moczowodu i ostatecznie skurcz zaciskają moczowód wokół kamienia i pogarszają niedrożność. Spazm prowadzi do gromadzenia się kwasu mlekowego, jak to się dzieje, gdy każdy mięsień jest nadmiernie eksploatowane, i uruchamia kaskadę zapalną, która sama może pogorszyć pain.
Z czasem, przepływ krwi do dotkniętych nerek spada, nawet jeśli tętniczki, które pozwalają krwi do naczyń włosowatych nerek pozostają rozszerzone. Spada, ponieważ tętniczki eferentne, które wypuszczają krew z naczyń włosowatych, gdzie zachodzi filtracja, zaczynają się zwężać i podnoszą filtrację przez kłębuszki nerkowe. Zwiększona filtracja utrzymuje, a nawet może podnieść ciśnienie.
Rysunek 2 – Schemat przepływu krwi do nefronu. Krew wpływa przez tętniczkę dośrodkową, a następnie jest filtrowana w kłębuszku nerkowym, wytwarzając w tym procesie mocz. Krew opuszcza nefron przez tętniczkę eferentną. Zarówno tętniczki dośrodkowe jak i odśrodkowe są w stanie rozszerzać się i zwężać w celu regulacji ciśnienia i ostatecznie filtracji poprzez produkcję moczu.
Na wiele sposobów, ten złożony system jest analogiczny do węży zlewnych, których wielu ludzi używa do podlewania swoich trawników. Tętniczki doprowadzające to kranik, do którego wąż jest podłączony, a tętniczki odprowadzające to otwór na końcu węża, który można zamknąć lub pozostawić otwarty w zraszaczu.
Filtracja to wiele drobnych przepływów wody wzdłuż węża, dzięki którym trawa rośnie.
Gdy działa prawidłowo, kranik i koniec są otwarte, a woda (mocz) jest produkowana w powolnym, stałym tempie (ryc. 4 – po lewej). Z przeszkodą w postaci kamienia kranik – że tak powiem – jest bardziej otwarty, a koniec bardziej zaciśnięty, więc więcej płynu – wody – jest filtrowane wzdłuż długości węża pod wysokim ciśnieniem (rysunek 4 – po prawej). W nerce ta filtracja odbywa się do nefronów i podnosi ciśnienie. Kiedy zacisk jest zaciśnięty, całkowita ilość przepływu przez wąż może spaść, tak jak wzrasta ilość wody odfiltrowanej wzdłuż węża.
Rysunek 4 – Analogia węża zlewnego do przepływu krwi w nerkach i filtracji. Po lewej stronie w systemie panuje niewielkie ciśnienie, a woda (mocz) sączy się powoli z całej jego długości. Po prawej stronie, napływ jest znacznie większy niż odpływ i woda (mocz) wypływa z węża pod bardzo wysokim ciśnieniem.
Trzy fazy bólu bardziej szczegółowo
Fizjologia
Żadna dyskusja dotycząca niedrożności moczowodów nie byłaby kompletna bez pracy E. Darracott Vaughan, który scharakteryzował fizjologię niedrożności moczowodów w latach 70-tych.
Zakładając dwie funkcjonalne nerki, fizjologiczne skutki ostrej jednostronnej
neralnej niedrożności moczowodów mogą być oznaczone przez trzy wyraźne fazy.
W fazie pierwszej, skutki kaskady zapalnej opisane powyżej powodują stopniowy wzrost nerkowego przepływu krwi oraz ciśnienia w miedniczce nerkowej i moczowodach. Faza ta trwa w przybliżeniu od jednej do półtorej godziny. Jest to część, w której tętniczka aferentna – kranik – jest maksymalnie otwarta.
Faza druga jest oznaczona przez wazokonstrykcję naczyń tętniczki eferentnej, która powoduje spadek ogólnego nerkowego przepływu krwi, ale wzrost ciśnienia moczowodowego przez okres do pięciu godzin. Kranik zostaje otwarty, a zacisk końcowy zaciśnięty.
Faza trzecia charakteryzuje się dalszym zmniejszeniem nerkowego przepływu krwi do nerki dotkniętej chorobą i ostatecznie zmniejszeniem ciśnienia w moczowodzie. Zacisk końcowy jest stopniowo zacieśniany, więc przepływ krwi do nerki jest zmniejszony na tyle, że filtracja i produkcja moczu zaczynają spadać, a wraz z nimi ciśnienie.
Pomiary ciśnienia moczowodowego (czerwony) i nerkowego przepływu krwi (niebieski) po wystąpieniu ostrej jednostronnej niedrożności moczowodu. (Dzięki uprzejmości Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)
Spadek przepływu krwi nie jest szkodliwy podczas ostrego ataku, ale z czasem może być. Oznacza to, że ulga w przypadku przeszkadzającego kamienia jest ważną sprawą. Powszechnie kamienie przechodzą same z siebie. Ale ataki kamienne wymagają pomocy medycznej, ponieważ jeśli kamień nadal przeszkadza, musi zostać usunięty.
Objawy
Łatwo jest przypuszczać, jak te trzy odrębne fazy korelują klinicznie z objawami doświadczanymi podczas ostrego epizodu kolki.
Początek bólu klasycznie koreluje z fazą pierwszą i wywołującym zdarzeniem obstrukcyjnym. To właśnie w tym momencie pacjent najczęściej szuka opieki na izbie przyjęć lub w gabinecie lekarskim.
Ból klasycznie utrzymuje się na ciężkim poziomie przez kilka godzin (faza druga), ale ostatecznie ustępuje, przynajmniej częściowo (faza trzecia).
W wielu przypadkach ból pojawia się falami, potencjalnie jest to znak przerywanej przeszkody aktywującej powyższą drogę za każdym razem, gdy przepływ moczu jest utrudniony. Dzieje się tak w wyniku połączenia ruchu kamienia i napięcia moczowodu ze wzrostem lub spadkiem skurczu mięśni.
THE CONUNDRUM – Pain Without Obstruction
Opinions of Urologists in General
Chociaż fizjologiczna podstawa bólu w przypadku przeszkody jest jasna, nie daje ona wyjaśnienia dla jednego z najczęściej spotykanych problemów w kamicy – objawowego kamienia bez przeszkody. Mogą to być rzeczywiste wolne kamienie, które nie przeszły, kamienie przytwierdzone do blaszki miażdżycowej lub rzeczywiste korki w kanalikach nerkowych, które są na tyle zbite razem, że pojawiają się na tomografii komputerowej jako „kamienie”, chociaż w rzeczywistości są to zwapnienia tkanki.
W takich przypadkach istnieje prawdopodobnie tak duża różnica w opinii klinicznej, jak w przypadku każdego innego scenariusza klinicznego w tej dziedzinie.
Jeżeli zapytalibyśmy grupę urologów, czy uważają, że małe, niedrożne kamienie mogą powodować kolkę nerkową, opinie wahałyby się od absolutnej pewności do całkowitego odrzucenia tej koncepcji.
Co się dzieje z pacjentami
W rezultacie nie ma standardu postępowania dotyczącego optymalnego postępowania z takimi pacjentami. We wszystkich przypadkach najpierw należy wykluczyć inne potencjalne źródła bólu, jednak takie badania często kończą się tym samym wynikiem – pacjentem z uciążliwym bólem w dole brzucha i dowodem na obecność jednego lub więcej kamieni, które nie stanowią przeszkody w badaniach obrazowych.
Brak fizjologicznego wytłumaczenia objawów sprawia, że pacjenci z bólem i kamieniami, które nie stanowią przeszkody, są często wysyłani na szczegółowe badania, konsultacje drugo- i trzeciorzędowe oraz kierowani do specjalistów od bólu, a nawet psychiatrów. Jednak w czasach, gdy giętka ureteroskopia może być wykonana całkiem bezpiecznie i w warunkach ambulatoryjnych, należy się zastanowić, czy tacy pacjenci są odpowiednio leczeni.
Szczególny przykład
Jako przykład, spotkałem ostatnio pacjentkę, która została skierowana z kilku godzin drogi, szukając czwartej opinii na temat jej przewlekłego bólu w boczku. Od miesięcy cierpiała z powodu silnego bólu w lewym boku, który ograniczał jej zdolność do pracy i normalnego życia.
Przypisywała ten ból 7-milimetrowemu, niedrożnemu kamieniowi nerkowemu w dolnym biegunie po tej stronie, który został wykryty w tomografii komputerowej podczas jej wstępnej prezentacji na zewnętrznej izbie przyjęć (ryc. 3). Jednak żaden z lekarzy, z którymi się spotkała, nie zgodził się z jej autodiagnozą.
Rycina 3 – Obraz TK lewego niedrożnego kamienia w dolnym biegunie nerki (czerwona strzałka). Nie ma dowodów na niedrożność lub stan zapalny wokół nerki.
Na ostrym dyżurze podano jej narkotyczne leki przeciwbólowe i odesłano do domu na wizytę kontrolną u urologa.
Pierwszy urolog, z którym się spotkała, powiedział jej, że chociaż kamień był widoczny, jego umiejscowienie w nerce oznaczało, że nie może być przyczyną jej bólu. He refilled her prescription for pain medication and sent her to see a pain specialist.
The pain specialist tried physical therapy for what he thought may be a musculoskeletal source but ultimately this did not prove effective and she was given more pain medication.
She later sought care from a second urologist who also told her that the stone could not possibly be causing her pain in the absence of obstruction. Tym razem jednak została oskarżona o posiadanie planu działania i szukanie opieki specjalnie po to, by otrzymać leki przeciwbólowe. Podobne wizyty w różnych izbach przyjęć wywołały więcej tomografii komputerowej, jak również oskarżenia o poszukiwanie leków przeciwbólowych. Każdy wynik tomografii komputerowej był jednak taki sam, wszystkie wykazywały 7-milimetrowy, niedrożny kamień w lewym dolnym biegunie.
W jednym przypadku lekarz prowadzący nawet upomniał ją, mówiąc, że niedrożne kamienie nie powodują bólu, a on powinien to wiedzieć, ponieważ u niego również zdiagnozowano takie kamienie przypadkowo podczas tomografii komputerowej.
W końcu pacjentka udała się do kliniki na konsultację, podczas której zaproponowano jej ureteroskopię i usunięcie kamieni. Zabieg przebiegł pomyślnie i pacjentka została wypisana z założonym stentem na okres jednego tygodnia. Ostatni raz widziano ją 5 tygodni po zabiegu i zgłosiła całkowite ustąpienie bólu. Nie brała już żadnych leków przeciwbólowych i nie było żadnych dowodów na obecność kamieni lub wodonercza w kolejnych badaniach obrazowych.
What is Known to Date
Takich pacjentów spotyka się często. Pomimo braku fizjologicznego wytłumaczenia, dlaczego te nie przeszkadzające kamienie mogą powodować ból, pojawiają się dowody, że tak jest i że ich usunięcie może go leczyć.
W 2006 roku Taub i wsp. opisali wyniki leczenia dwudziestu takich pacjentów, u których występował przewlekły ból w dole brzucha, jak również radiograficznie widoczne zwapnienia w obrębie brodawek bez oczywistych kamieni w układzie zbiorczym. Ureteroskopia z papillotomią laserową w celu odsłonięcia i usunięcia wszystkich ewidentnych kamieni została wykonana na dwudziestu siedmiu nerkach. Poprawę bólu zaobserwowano w 85% przypadków z trwałą poprawą na dłużej niż rok w prawie 60% przypadków.
Badanie to zostało następnie powtórzone na poziomie wieloinstytucjonalnym z udziałem 65 pacjentów poddanych podobnym procedurom w okresie dziesięciu lat. W sumie w tej kohorcie wykonano 176 zabiegów, a pacjenci zgłaszali mniejszy ból po zabiegu w 85% przypadków. Średni czas trwania odpowiedzi wynosił 26 miesięcy, a u 60% pacjentów poprawa poziomu bólu utrzymywała się przez ponad rok.
Wreszcie, ten scenariusz kliniczny jest postrzegany na tyle powszechnie, że zyskał swój własny przydomek w Massachusetts General Hospital, gdzie został opisany jako „zespół małych kamieni”. W retrospektywnym przeglądzie pacjentów leczonych tam ureteroskopowym usunięciem małych, nie przeszkadzających kamieni (<4mm) z powodów związanych z przewlekłym bólem, 11/13 pacjentów zgłosiło brak bólu po zabiegu, a dwóch pozostałych odnotowało częściową odpowiedź.
Co myślę
Wciąż nie rozumiemy całkowicie fizjologicznego wyjaśnienia bólu u tych pacjentów. Jednakże, podobnie jak Hipokrates ponad dwa tysiące lat temu, obserwacje kliniczne często wyprzedzają naukowe zrozumienie. W związku z tym nieuczciwe jest odrzucanie poglądu, że małe, nie blokujące kamienie mogą wywoływać uzasadnioną kolkę nerkową.
Fizjologiczne przełomy w rozumieniu sygnalizacji bólu i zapalenia następują obecnie w szybkim tempie i jest prawdopodobne, że z czasem będziemy w stanie lepiej rozszyfrować, które nie blokujące kamienie są naprawdę odpowiedzialne za objawy. Jednak do tego czasu takie scenariusze będą nadal często spotykane przez urologów.
Na razie nadal zalecałbym rozważenie alternatywnych przyczyn bólu w takich sytuacjach, w tym zakażenia układu moczowego, niedrożności i nowotworów złośliwych. Dokładny wywiad ma kluczowe znaczenie dla wykluczenia pozurologicznych źródeł bólu, takich jak patologia w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego, płucnego, ginekologicznego i żołądkowo-jelitowego. Innym ważnym elementem wywiadu jest to, czy pacjent wcześniej przebył kamicę i czy obecne objawy są podobne do tego doświadczenia.
Po wykluczeniu innych wyjaśnień proponowanie usunięcia kamieni jest całkowicie uzasadnione. Może to nie tylko poprawić dolegliwości bólowe, ale również zmniejszyć ryzyko rozwoju kamieni w przyszłości lub ich samoistnego wydalenia w późniejszym czasie. W takich przypadkach wolę ureteroskopię giętką z usunięciem kamieni niż litotrypsję falą uderzeniową. Po pierwsze, ureteroskopia maksymalizuje prawdopodobieństwo, że wszystkie kamienie mogą być zidentyfikowane i usunięte, co jest szczególnie ważne w przypadku utrzymywania się bólu po zabiegu. Po drugie, dzięki ureteroskopii można obejrzeć wnętrze nerki w wysokiej rozdzielczości, co potencjalnie może dostarczyć informacji, które nie są łatwo dostępne na zdjęciach rentgenowskich i tomografii komputerowej, takich jak osadzone kamienie, zwapnienia tkanek i inne patologie (Rycina 4).
Rycina 4 – Obrazy wysokiej rozdzielczości uzyskane podczas endoskopii nerek demonstrujące zatykanie kanalików (kamienie osadzone w nerce) (Dzięki uprzejmości: AE Evan, IMCD i BD plugs: Do they have a role in stone formation).
Na koniec, krytyczne jest ustalenie realistycznych oczekiwań przed operacją w odniesieniu do kontroli bólu. Nasze rozumienie tej koncepcji jest w fazie ewolucji, a opublikowana literatura sugerująca odpowiedź na leczenie jest ograniczona do stosunkowo niewielu pacjentów. Jednak, jak pokazała nam nauka i historia, to, że nie rozumiemy w pełni tego związku, nie oznacza, że on nie istnieje.