Torbiele jajnika występują u 4,9% kobiet w ciąży. Torbiele jajników typu olbrzymiego są niezwykle rzadkie w okresie ciąży i połogu. Stanowią one mniej niż 1‰ torbieli związanych z ciążą, a ich objawy są niespecyficzne. Na ogół takie objawy jak dyskomfort w podbrzuszu, zaparcia, bóle pleców czy brzucha przypisywane są jako zwykłe objawy ciąży. Objawy te mogą być więc lekceważone zarówno przez pacjentkę, jak i przez lekarza. Następujące czynniki mogą pomóc w wykryciu torbieli zanim stanie się ona duża:
– powikłanie takie jak skręt. Skręt ten występuje często, gdy torbiel ma średnicę od 6 do 8 cm, a prawie 60% przypadków ma miejsce w 10-17 tygodniu ciąży.
– systematyczne badania ultrasonograficzne wykonywane w celu monitorowania ciąży. W miejscu zamieszkania naszej pacjentki nie było jednak możliwości wykonania badania ultrasonograficznego.
W diagnostyce dużą rolę odgrywa obrazowanie. W porównaniu z ultrasonografią, tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) (który jest lepszy niż CT) są najlepszymi środkami do analizy torbieli. W omawianym przypadku zastosowano tomografię komputerową, ponieważ MRI było zbyt drogie dla naszego pacjenta. Większość torbieli jest bezobjawowa i ustępuje samoistnie. Gdy torbiel jest duża, może uciskać macicę ciężarnej, spowalniać wewnątrzmaciczny wzrost płodu, powodować przedwczesny poród lub nieprawidłową prezentację płodu. W okresie połogu torbiel olbrzymia jest czynnikiem ryzyka wystąpienia krwotoku. W naszym przypadku poród drogą pochwową był możliwy bez powikłań.
Diagnostyka różnicowa mas brzusznych obejmuje łagodne i złośliwe schorzenia o etiologii ginekologicznej i nieginekologicznej. Olbrzymia torbiel jajnika może stanowić problem w diagnostyce różnicowej z inną płynną masą brzuszną. W opisywanym przypadku w badaniach obrazowych stwierdzono zarówno olbrzymią torbiel jajnika, jak i olbrzymią torbiel krezki. Prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne jest dość trudne ze względu na rzadkie występowanie lub brak specyficznego obrazu klinicznego olbrzymiej torbieli jajnika. Mogą pojawić się typowe objawy, wynikające z efektu uciskowego, takie jak bóle brzucha, wzdęcia, zaparcia i wymioty. Przed operacją dwa główne argumenty skłaniały nas do myślenia raczej o olbrzymiej torbieli jajnika niż o olbrzymiej torbieli krezki: płeć żeńska naszej pacjentki oraz rzadkość występowania torbieli krezki. W rzeczywistości, torbiele krezki są często spotykane w populacji dziecięcej z roczną częstością występowania 1 na 20 000 i są bardzo rzadkie w populacji dorosłych z roczną częstością występowania tylko 1 na 100 000 .
Podejście do zarządzania zależy od wielkości torbieli, sprzętu i poziomu doświadczenia chirurga. Według wielu autorów należy unikać aspiracji zawartości torbieli ze względu na powikłania takie jak zakażenie, krwawienie, pęknięcie torbieli, zwiększone ryzyko zrostu otrzewnej. Operację można jednak wykonać laparoskopowo. Wówczas, po wprowadzeniu trokarów, dokonuje się aspiracji zawartości torbieli przed jej usunięciem. Jednak laparoskopia ta nie jest zalecana w przypadku podejrzenia złośliwości torbieli z uwagi na ryzyko rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych. W naszym przypadku preferowaliśmy laparotomię, ponieważ nie byliśmy pewni przedoperacyjnie łagodnego charakteru torbieli. Ponadto operacja laparoskopowa nie była możliwa ze względu na duże rozmiary torbieli.
Bezpośrednim powikłaniem, którego należy się obawiać podczas usuwania olbrzymiej torbieli jajnika, jest wstrząs podciśnieniowy wymagający dobrego profilaktycznego wypełnienia naczyniowego. W piśmiennictwie rzadko opisywano przypadki olbrzymich torbieli jajnika w okresie ciąży lub połogu. Qublan i wsp. w 2002 r. usunęli 6-kilogramową torbiel śluzową jajnika po cięciu cesarskim. Petros i wsp. w 2005 roku usunęli obustronną śluzowatą łagodną torbiel jajnika o wymiarach 30 × 25 mm. Jeśli chodzi o Noreen i wsp. , w 2011 roku donieśli o olbrzymiej torbieli jajnika odkrytej w 32 tygodniu ciąży, która została usunięta w 38 tygodniu ciąży poprzez oophorektomię. W 2017 roku Baradwan i wsp. usunęli laparoskopowo w połogu torbiel surowiczą jajnika o wymiarach 16,5 × 26,3 × 22,4 cm. Wszystkie te torbiele w okresie gravid-puerperium nie miały wielkości naszej torbieli, która mierzyła 42 cm w osi długiej i ważyła 19,7 kg. Poza dużymi rozmiarami, torbiel u naszej pacjentki nie miała innych cech złośliwości. Na uwagę zasługuje fakt, że cechami ultrasonograficznymi zwiększającymi podejrzenie złośliwości torbieli są ubytek prawidłowej tkanki jajnikowej otaczającej torbiel oraz występowanie w jej obrębie litych obszarów lub brodawkowatych uwypukleń. Jednak guzy graniczne mogą być trudne do odróżnienia od guzów łagodnych na podstawie cech obrazu ultrasonograficznego.
Większość torbieli w okresie ciąży i połogu ma charakter czynnościowy, a więc łagodny. Często jest to luteoma ciążowa. Inne torbiele jajnika spotykane w ciąży to, w kolejności częstości występowania, łagodne teratomy, gruczolaki śluzowe, guzy rete ovarii i torbiele endometrioidalne. Torbielakogruczolak surowiczy jest najczęstszą łagodną torbielą jajnika i stanowi około 60-75% torbieli jajnika. Są to łagodne nowotwory nabłonkowe, zwykle jednostronne i jednokomorowe. Częstość ich występowania osiąga szczyt w wieku 20-40 lat. Etiologia torbieli surowiczych jest nieznana, choć mogą być one związane z innymi guzami jajnika, takimi jak dojrzałe torbielowate guzy macicy (mature cystic teratomas). Cheng i wsp. wykazali, że mutacje w BRAF i KRAS, które charakteryzują surowicze guzy graniczne i raki surowicze niskiego stopnia, nie występują w torbielakogruczolakach surowiczych. Spekulowali oni, że niewielka część tych torbielakogruczolaków staje się klonalna i że mutacje KRAS lub BRAF w niektórych z tych klonalnych torbielakogruczolaków prowadzą do rozwoju surowiczych guzów granicznych, które są prekursorami raka surowiczego niskiego stopnia.
Po operacji, ponieważ torbiel naszej pacjentki była łagodna, długoterminowe ryzyko miało być bardzo zmniejszone. Te ryzyka są związane raczej z operacją niż z patologią. Rzeczywiście można twierdzić, że wystąpienie zrostów narządów wewnątrzbrzusznych jest możliwe po operacji. Ponadto wykonana ovariektomia może nieznacznie zmniejszyć płodność i obniżyć wiek wystąpienia menopauzy.
Przedstawiony opis przypadku dowodzi, że poród drogą pochwową jest możliwy w skojarzeniu olbrzymiej torbieli jajnika i ciąży. Chirurgiczne leczenie olbrzymiej torbieli zostało przeprowadzone w połogu z satysfakcją. Histologicznie torbiel ta została uznana za łagodną. W celu wczesnego rozpoznania należy zachęcać do lepszej oceny klinicznej i systematycznej ultrasonografii, zarówno w okresie przedporodowym, jak i śródporodowym, nawet w krajach o niskich zasobach.