Złamania kości piętowej i ich powikłania mogą prowadzić do długotrwałych problemów u sportowców, co może utrudniać wznowienie gry. Złamania awulsyjne guzowatości kości piętowej są rzadkie, stanowią od 1.3 do 2.7 procent wszystkich złamań kości piętowej.1 Złamania te dotyczą tylno-górnego aspektu kości piętowej i nie znajdują się w obrębie stawu podkolanowego.2
Złamania guzowatości najczęściej powstają w wyniku wymuszonego zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym w połączeniu z przykurczem kompleksu brzuchatego łydki i podeszwy, co może mieć miejsce u sportowców. Skurcz kompleksu brzuchatego mięśnia podeszwowego w momencie urazu zwiększa siłę pociągania ścięgna Achillesa w jego wstawce, tworząc złamanie awulsyjne.2 Linia złamania awulsyjnego tylno-przyśrodkowej części guzowatości kości piętowej przebiega przez płaszczyznę poprzeczną, oddzielając w ten sposób górną część guzowatości. Proksymalne pociągnięcie ścięgna Achillesa tworzy charakterystyczny, przesunięty ku górze fragment złamania.3
Istnieją różne typy złamań awulsyjnych guzowatości. Anatomiczne różnice we wprowadzeniu ścięgna Achillesa do tylnej części kości piętowej mogą prowadzić do powstania różnych typów złamań awulsyjnych. Beavis i współpracownicy zaproponowali system klasyfikacji uwzględniający te różnice.1
Złamanie typu I jest złamaniem typu „sleeve”. W przypadku tego uszkodzenia dochodzi do awulsji skorupy kości korowej z guzka tylnego.1 Złamanie typu II jest klasycznym złamaniem „dziobowym”. Urazy te wykazują skośną linię złamania biegnącą w kierunku tylnym tuż za kątem Bohlera. Zarówno złamania typu I jak i typu II występują u pacjentów z bardziej proksymalnym wprowadzeniem ścięgna Achillesa.1 Ostatnim wariantem jest złamanie typu III. Złamania typu III są złamaniami awulsyjnymi środkowej trzeciej części guzowatości tylnej. Złamanie awulsyjne typu III występuje u osób z szerszym wprowadzeniem ścięgna Achillesa do kości piętowej.1
Złamania awulsyjne tylnej części guzowatości tylnej kości piętowej występują najczęściej u osób starszych.3 Złamania te powstają jako złamania niewydolnościowe i często występują bez przebytego urazu.4 Osteoporoza, osteomalacja, cukrzyca i neuropatia obwodowa są czynnikami ryzyka rozwoju tych złamań.2
Kiedy pacjent zgłasza się z awulsją kości piętowej
Kiedy sportowiec zgłasza się z awulsją kości piętowej lub złamaniem dziobu kości piętowej, istotna jest ocena skóry tylnej części pięty. Chociaż można leczyć minimalnie przemieszczone złamania nieoperacyjnie, to jest to uważane za nagły przypadek ortopedyczny, jeśli fragment złamania nachodzi na lub narusza skórę pięty.1-3,5
W badaniu przeprowadzonym przez Gardnera i współpracowników, 29 ze 139 złamań typu językowego rozwinęło pewien poziom uszkodzenia skóry.6 Jeśli obecne jest jakiekolwiek stwardnienie lub bielenie skóry, należy zredukować i unieruchomić złamanie, aby zapobiec martwicy skóry.2 Ponadto obecność wielu chorób współistniejących powinna zaalarmować chirurga o zwiększonym ryzyku powikłań rany w przypadku tego urazu. W serii przypadków 33 pacjentów ze złamaniami awulsyjnymi kości piętowej, Gitajn i współpracownicy stwierdzili, że cukrzyca, choroba naczyń obwodowych, niedoczynność tarczycy i obecność więcej niż jednej choroby współistniejącej były znacząco związane z powikłaniami tkanek miękkich.7
Chirurdzy mogą utrzymać redukcję poprzez różne opcje implantów. Proponowane metody redukcji to: mocowanie śrubami, łączenie taśmą napinającą, kotwiczenie szwami, a nawet ponowne zaszycie oderwanego fragmentu kości. Wybór techniki zależy od wielkości awulsji i jakości materiału kostnego. Beavis i współpracownicy zaproponowali rozważenie zastosowania linek napinających lub kotwic szewnych w przypadku złamań typu I, ponieważ w takich przypadkach ilość kości do mocowania jest ograniczona. W przypadku złamań typu II, chirurdzy mogą zastosować mocowanie śrubami międzyfragmentarnymi, ponieważ złamania te mają zwiększoną powierzchnię kostną w porównaniu do złamań typu I i III. Wreszcie, w przypadku złamań typu III, Beavis i współpracownicy sugerują przyszycie ścięgna do kości piętowej.
Glanzmann i współpracownicy opisali skuteczne leczenie sportowców ze złamaniami awulsyjnymi guzowatości kości piętowej przy użyciu systemu kotwiczącego.8
Studium przypadku: Treating A Type II Beak Fracture Of The Calcaneal Tuberosity
55-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy ze skargą na ból prawej pięty i trudności w chodzeniu. Zrelacjonowała historię próby wepchnięcia stopy do kapcia w domu, kiedy poczuła ból, a następnie nie była w stanie odepchnąć się na stopie.
Ocena fizyczna na oddziale ratunkowym wykazała ból przy palpacji tylnej części prawej pięty i łydki z łagodnym obrzękiem tego obszaru. W tylnej części pięty znajdował się obszar wyczuwalnej kostnej wypukłości. Dodatkowo pacjentka nie była w stanie odepchnąć stopy przy oporze.
Nieobciążające zdjęcia rentgenowskie AP, boczne i osiowe łydki wykazały klasyczne złamanie dziobowe typu II bulw kości piętowej. Dalsze badania nie wykazały żadnego bielenia, mrowienia ani ucisku skóry.
Na uwagę zasługuje fakt, że w przeszłości pacjentka miała nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, cukrzycę, chorobliwą otyłość i schizofrenię. Dodatkowo, przyznała się do palenia papierosów dziennie.
Pacjentka udała się na salę operacyjną następnego ranka i miała przezskórną redukcję przy użyciu dwóch śrub krzyżowych. Następnie nosiła gips z włókna szklanego poniżej kolana ze stopą w pozycji plantarflexed.
Dr Saleena Niehaus prowadzi prywatną praktykę w Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care w State College, Pa.
Dr. Les Niehaus prowadzi prywatną praktykę w Niehaus Foot and Ankle Clinics w Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Calcaneal avulsion fractures: complications from delayed treatment. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Avulsion fracture of the posterosuperior tuberosity of the calcaneus managed with lag screw fixation. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Reattachment using the suture bridge augmentation for Achilles tendon avulsion fracture with osteoporotic bony fragment. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Calcaneal tuberosity fracture: an unusual variant. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Surgical treatment of calcaneal avulsion fracture in elderly patients using cannulated cancellous screws and titanium wire. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Fractures of the calcaneus Part I: Anatomy, injury mechanism, and classification. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.
.