Czy prawostronnemu ligamentum teres hepatis zawsze towarzyszy lewostronny pęcherzyk żółciowy? Opisy przypadków i przegląd literatury

RSLT i prawa pępkowa część żyły wrotnej zostały po raz pierwszy zgłoszone w 1986 roku przez Matsumoto , z raportowaną częstością występowania 0,1-1,2% w populacji dorosłych . Matsumoto założył, że utrzymywanie się prawej żyły pępkowej zamiast lewej może skutkować błędnym połączeniem więzadła trójgraniastego po prawej stronie. Hipotezę tę obiektywnie potwierdzają terytoria naczyniowe, segmentalne objętości podane przez Shindoh i wsp. oraz wyniki badań ultrasonograficznych w neonatologii. Trzystopniowa metoda wykrywania RSLT w obrazach osiowych została ustalona przez Yamashitę i wsp. (ryc. 10) na podstawie punktów rozejścia się gałęzi grzbietowej prawej żyły wrotnej przedniej (PA-D) i żyły wrotnej bocznej segmentalnej (PLL): punkt rozejścia się PA-D jest dystalny w stosunku do punktu rozejścia się PLL w wątrobie z RSLT, a proksymalny w prawidłowej. Rozgałęzienia żyły wrotnej w wątrobie RSLT zostały podzielone przez Shindoh i wsp. na trzy typy w zależności od pochodzenia prawej bocznej szypuły wrotnej, a mianowicie typ bifurkacyjny, trifurkacyjny i niezależny prawostronny, przy czym trzeci typ jest najczęstszy w wątrobie RSLT (ryc. 11). Shindoh i wsp. uważali, że w przypadku obecności RSLT pęcherzyk żółciowy musi znajdować się w pozycji odwróconej, a MHV musi leżeć na lewo od RSLT . The RSLT presented in the reports are recognized by the notch of round ligament (or notch of ligamentum teres) directed connected with the umbilical segment of the portal vein that is derived from right portal branches and the MHV was located to the left of the RSLT, following the definitions and consistent with the findings elaborated by Shindoh et al. .

Lewoboczny pęcherzyk żółciowy bez situs inversus został po raz pierwszy opisany przez Hochstettera w 1886 roku, a wieloośrodkowa seria cholecystektomii laparoskopowych wykazała częstość występowania 0,3%. Było wiele dyskusji i kontrowersji na temat prawdziwej definicji lewostronnego pęcherzyka żółciowego i związku między położeniem pęcherzyka żółciowego a więzadłem trójgraniastym (ligamentum teres). Prostą definicją był pęcherzyk żółciowy położony na spodniej powierzchni lewego płata, z tylko dwiema teoriami jego rozwoju (tj. nieprawidłowe pociąganie pars cystica w kierunku lewym lub pęcherzyk dodatkowy z lewego przewodu wątrobowego z regresją głównego pęcherzyka żółciowego), dopóki Nagai i wsp. nie ostrzegli, że niektóre doniesienia o lewostronnym pęcherzyku żółciowym mogły być błędne. Zaproponowano, że to nie pęcherzyk żółciowy, ale więzadło trójdzielne (ligamentum teres), którego nietypowa lokalizacja jest przyczyną anatomicznej zmienności. Wynikało to z faktu, że zgodnie z ograniczonym wyjaśnieniem wcześniejszej hipotezy, lewostronny pęcherzyk żółciowy musi być zlokalizowany na lewo nie tylko od więzadła okrągłego, ale także od MHV, podczas gdy samo więzadło okrągłe powinno pochodzić od lewej żyły wrotnej.

Zaoferowano następujące cztery wyjaśnienia rozwoju lewostronnego pęcherzyka żółciowego bez situs inversus :

1. Pączek pęcherzyka żółciowego migruje do lewego płata (żyła wrotna, drzewo żółciowe i tętnica wątrobowa powinny znajdować się w normalnym położeniu i są klasyfikowane jako ektopowy pęcherzyk żółciowy).

2. Pęcherzyk żółciowy rozwija się bezpośrednio z lewego przewodu wątrobowego, z nieudanym rozwojem prawidłowej struktury po prawej stronie (przewód pęcherzykowy z lewego przewodu wątrobowego).

3. Żyła pępkowa lewa zanika, podczas gdy żyła pępkowa prawa częściowo pozostaje, z jej obwodową i środkową częścią rozwijającą się odpowiednio w więzadło tarczowe i więzadło żylne. Zgodnie z tą (Matsumoto) hipotezą, prawa część pępkowa powinna leżeć na prawo od łożyska pęcherzyka żółciowego.

4. Wiązadło żółciowe (ligamentum teres) po prostu odchyla się w prawo.

Te hipotezy próbują wyjaśnić związek między RSLT, anomaliami wewnątrzwątrobowej żyły wrotnej i lewostronnym pęcherzykiem żółciowym. Wszystkie one sugerują, że gdy RSLT jest obecny, lewostronny pęcherzyk żółciowy musi być również znaleziony. Jednak w przypadkach opisanych przez Yamashitę i wsp. RSLT mógł być obecny z pęcherzykiem żółciowym położonym tuż pod, po lewej lub po prawej stronie więzadła okrągłego. Przedstawiliśmy kolejne dwa przypadki, w których RSLT był obecny bez lewostronnego pęcherzyka żółciowego. Zastosowane w naszych przypadkach rekonstrukcje 3D MRCP i MIP dostarczają obiektywnych informacji na temat przepływu wrotnego i zbiegów żółciowych w wątrobach z RSLT.

RSLT często towarzyszą wewnątrzwątrobowe anomalie naczyniowe i anomalie zbiegów żółciowych. Jednakże, nie ma przewidywalnej korelacji między anomaliami żyły wrotnej i anomalnymi zbiegami żółciowymi u pacjentów z RSLT, pomimo faktu, że anomalie naczyniowe w wątrobach RSLT zostały dokładnie omówione i sklasyfikowane. Co więcej, stwierdziliśmy, że RSLT nie zawsze współistnieje z lewostronnym pęcherzykiem żółciowym. W związku z tym, w przedoperacyjnych badaniach obrazowych, w przypadku wykrycia RSLT, nawet przy braku lewostronnego pęcherzyka żółciowego, należy dokładnie zbadać naczynia i strukturę dróg żółciowych. Zlekceważenie takich anomalii przed interwencją może mieć groźne dla życia konsekwencje. Ponieważ niezależne rozgałęzienie prawej bocznej szypuły wrotnej jest najczęstszym typem RSLT, podwiązanie lewego pnia żyły wrotnej podczas operacji wątrobowo-żółciowej zaburzy przepływ wrotny w lewych dwóch trzecich całej wątroby, jeśli wspólny pień lewej żyły wrotnej i prawej szypuły paramedialnej zostanie błędnie zinterpretowany jako lewa żyła wrotna . Zgłaszano również poważne powikłania żółciowe podczas poważnych interwencji wątrobowo-żółciowych u pacjentów z RSLT. Związek między RSLT a zbiegami żółciowymi może wymagać dalszych badań i redefinicji. Wraz z rosnącą popularnością 3D MRCP, badania o wyjątkowo niskim ryzyku, które nie wymaga wstrzyknięcia środka kontrastowego i wymaga stosunkowo krótkiego czasu badania, możliwe jest lepsze zrozumienie zbiegów żółciowych w wątrobach z RSLT.