W lipcu 2019 roku aktorka Selma Blair ujawniła na Instagramie, że przechodziła przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT), aby spowolnić postęp jej stwardnienia rozsianego (MS). Gwiazda Cruel Intentions i Legally Blonde po raz pierwszy wyszła publicznie ze swoją diagnozą MS w październiku 2018 roku, po latach myślenia, że doświadczała drobnych dolegliwości lub uszczypniętego nerwu.
View this post on Instagram.
Pozując w swoim pokoju szpitalnym z ogoloną głową, obok roweru do ćwiczeń, Blair napisała: „Mam obniżoną odporność przez następne trzy miesiące co najmniej, więc żadnych pocałunków proszę.” W późniejszych postach opisała obrzęki, bóle stawów i inne efekty uboczne, których doświadczała, mówiąc: „Chemioterapia i inne leki w wysokich dawkach mają swoją cenę”, ale „Poprawia mi się dzięki #HSCT.”
Szczerość Blair sprawiła, że wiele osób pyta: „Czym jest HSCT?”. Nasi eksperci odpowiadają na to pytanie i inne.
How Does HSCT Work?
The „hematopoietic” in hematopoietic stem cell transplantation refers to blood cell-producing stem cells, which are extracted from the person’s own bone marrow or blood. Aby wykonać procedurę, lekarze zbierają i przechowują komórki macierzyste, które mają być przeszczepione po zniszczeniu reszty komórek odpornościowych pacjenta. Proces ten znany jest jako immunoablacja. „Chodzi o to, aby usunąć nieprawidłowo działający układ odpornościowy, który wytwarza nieprawidłowy stan zapalny w SM i pozwolić mu na ponowny rozwój z nadzieją, że nie będzie już wytwarzał choroby autoimmunologicznej” – wyjaśnia neurolog Jeffrey A. Cohen, MD, dyrektor eksperymentalnych metod leczenia w Mellen MS Center w Cleveland Clinic.
Podczas pobytu w szpitalu pacjent otrzymuje dożylnie potężną mieszankę leków chemioterapeutycznych w celu zniszczenia układu odpornościowego. Gdy komórki zostaną zniszczone, przechowywane wcześniej komórki macierzyste są ponownie podawane dożylnie, aby pomóc w odbudowie nowego układu odpornościowego. Pacjenci pozostają hospitalizowani przez co najmniej 10 dni – czasami znacznie dłużej. W tym czasie są oni najbardziej narażeni na infekcje bakteryjne, grzybicze i wirusowe, a także na krwotok i inne działania niepożądane. Przez następne trzy do sześciu miesięcy układ odpornościowy stopniowo odbudowuje się.
Jak skuteczne to jest?
Do tej pory wyniki są obiecujące, ale badania były stosunkowo małe. W pierwszym randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym, opublikowanym w JAMA w styczniu 2019 roku, 110 pacjentów, w wieku od 18 do 55 lat, z agresywnym nawracająco-remisyjnym MS (RRMS)-co najmniej dwa nawroty podczas terapii modyfikującej chorobę (DMT) w poprzednim roku-było losowo przydzielonych albo do poddania się HSCT, albo do otrzymania innego rodzaju lub silniejszego DMT niż ten, który wzięli rok wcześniej.
Po roku, 103 osoby pozostały w próbie; tylko trzy z 52 osób w grupie HSCT doświadczyły progresji choroby, w porównaniu z 34 z 51 osób w grupie DMT. Chociaż progresja zwiększała się w czasie, znacząco mniej osób uległo progresji w grupie HSCT w porównaniu do grupy DMT. Pacjenci w grupie leczonej lekami mieli pogarszające się wyniki w Expanded Disability Status Scale (EDSS) – miara niepełnosprawności u pacjentów z SM – podczas gdy pacjenci w grupie HSCT mieli lepsze wyniki. W żadnej z grup nie było zgonów, nikt też nie doświadczył bezpośrednio po HSCT zdarzeń upośledzających lub potencjalnie zagrażających życiu.
„Wszystkie szkody wyrządzone przez chorobę mogą nie zniknąć, w zależności od tego, w jakim stopniu i jak długo ludzie ją mają,” mówi Richard Burt, MD, szef immunoterapii i chorób autoimmunologicznych w Northwestern University Feinberg School of Medicine, główny autor badania. „Ale mam teraz pacjentów, którzy przeszli prawie 15 lat bez nawrotu po tym leczeniu.”
Which Chemotherapy Regimen Is Best?
Protokoły leczenia HSCT, które wykorzystują leki chemioterapeutyczne zatwierdzone przez US Food and Drug Administration, różnią się intensywnością. Najczęstszą formą stosowaną w Stanach Zjednoczonych do HSCT jest kombinacja czterech leków chemioterapeutycznych zwana BEAM, mówi dr Cohen. „BEAM jest uważany za średnio intensywny w porównaniu do bardziej agresywnych schematów mieloablacyjnych – co oznacza, że niszczą one komórki szpiku kostnego – które wykorzystują napromieniowanie całego ciała lub wysokie dawki busulfanu, leku chemioterapeutycznego. Te bardziej agresywne schematy są uważane za bardziej skuteczne, ale mają więcej skutków ubocznych, więc są stosowane rzadziej, dodaje dr Cohen.
Dr Burt stosuje schemat nie mieloablacyjny, który wykorzystuje mniej intensywną, niższą dawkę leku chemioterapeutycznego cyklofosfamidu i nie niszczy całkowicie szpiku kostnego. „Naszym celem jest, aby leczenie było skuteczne, a jednocześnie tak bezpieczne, jak to tylko możliwe. W teorii bardziej agresywny schemat jest skuteczniejszy, ale uważam, że więcej może nie oznaczać lepiej.”
Dr Burt ostrzega jednak, że nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań w celu porównania schematów nie mieloablacyjnych z bardziej agresywnymi.
Kto się kwalifikuje?
Idealny pacjent do HSCT ma bardzo aktywną, nawracającą chorobę, która nie odpowiedziała odpowiednio na najlepsze dostępne terapie, mówi dr Cohen. „HSCT jest dużym przedsięwzięciem i wiąże się z pewnymi problemami bezpieczeństwa. Nawet w najlepszych rękach, obecne szacunki śmiertelności związanej z przeszczepem wahają się między 0,2 procent a 0,3 procent.”
I niestety, nie wydaje się być skuteczna przeciwko postępującej formie SM. „Kiedy po raz pierwszy rozpoczęliśmy badania nad HSCT u pacjentów, panel doradczy NIH powiedział, że musimy zacząć od pacjentów, którzy mają postępującą chorobę”, mówi dr Burt. „Zrobiliśmy to i chociaż było to bezpieczne, nie pomogło tym ludziom. Umieściliśmy 'niepowodzenie’ w tytule publikacji, ponieważ chcieliśmy, aby wszyscy zrozumieli, że nie należy tego robić w postępującym SM. Istnieje tendencja wśród niektórych neurologów, aby dać pacjentowi wszystkie dostępne DMTs, a kiedy mają postępującą chorobę, zaoferować przeszczep – ale to nie pomoże w tym momencie.”
Oprócz ryzyka infekcji, pacjenci, którzy przechodzą HSCT mają również zwiększone ryzyko rozwoju raka lub innych chorób autoimmunologicznych, takich jak zapalenie tarczycy. Wczesna menopauza i problemy z płodnością są również możliwe, więc dr Burt radzi swoim pacjentom, którzy nadal chcą mieć dzieci, aby poddali się zabiegowi konserwacji komórek jajowych przed rozpoczęciem leczenia.
Co jest w przygotowaniu?
Dwa dodatkowe randomizowane badania kliniczne mają się wkrótce rozpocząć. BEAT-MS, prowadzone przez dr Cohena, porówna przeszczep przy użyciu jednego schematu chemioterapii z najlepszymi obecnie dostępnymi terapiami modyfikującymi przebieg choroby. RAM-MS, prowadzony przez Haukeland Hospital w Norwegii, porówna schemat chemioterapii dr Burta z terapią modyfikującą przebieg choroby przy użyciu alemtuzumabu.
„Nie używam słowa 'wyleczyć’, ponieważ tylko czas może odpowiedzieć na to pytanie w przypadku stwardnienia rozsianego. I chociaż to leczenie może być rozważane w przypadku RRMS z częstymi nawrotami, nie jest ono przeznaczone dla wszystkich pacjentów z SM” – mówi dr Burt. „Ale wiele osób, które poddają się temu leczeniu, uzyskuje bardzo trwałe wyniki i może odstawić wszystkie inne leki. Może to zasadniczo zmienić naturalną historię tej choroby.”
Gdzie pacjenci powinni poddać się HSCT?
Podobnie jak HSCT w przypadku raka, HSCT w przypadku SM nie wymaga zatwierdzenia przez US Food and Drug Administration, ponieważ komórki macierzyste nie są lekiem, ale zamiast tego wspomagającym produktem krwiopochodnym. „Jednak procedura ta powinna być wykonywana w badaniach klinicznych, albo w doświadczonych ośrodkach, albo w nowych ośrodkach chętnych do zainwestowania czasu i poświęcenia w celu ustanowienia ekspertyzy.” Dr Burt, który bierze zaplanowany sabbatical badawczy, nadal leczy pacjentów, którzy byli wcześniej oceniani i zatwierdzeni do procedury, ale nie przyjmuje nowych pacjentów, a klinika w Northwestern zamknie się pod jego nieobecność.