Przypadek
42-letnia kobieta z niekontrolowaną cukrzycą zgłasza się do izby przyjęć z gorączką, dreszczami, dyzurią i bólem w dole brzucha od 3 dni. W badaniu przedmiotowym jest gorączkująca i tachykardyczna. Wyniki badań laboratoryjnych wskazują na leukocytozę, a badanie moczu jest zgodne z infekcją. Tomografia komputerowa wykazała ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek bez powikłań. Dziewczynka została przyjęta do szpitala i rozpoczęto podawanie ceftriaksonu w dawce 2 g/24 h. W drugiej dobie hospitalizacji w posiewach krwi stwierdzono obecność bakterii Gram-ujemnych.
Krótki przegląd
Dr Jacob Imber
Zarządzanie bakteriemią Gram-ujemną (GN) pozostaje wyzwaniem klinicznym dla świadczeniodawców opieki stacjonarnej. W związku z dążeniem do zapewnienia opieki o wysokiej wartości i skrócenia czasu pobytu, w najnowszej literaturze skupiono się na przeglądzie aktualnych praktyk i próbie standaryzacji opieki. Mimo to nie istnieją żadne nadrzędne wytyczne, które ukierunkowałyby praktykę, a klinicyści są zdani na podejmowanie decyzji na podstawie wcześniejszych doświadczeń i opinii ekspertów. Podczas opieki nad hospitalizowanym pacjentem z bakteriemią GN pojawiają się trzy kluczowe pytania kliniczne: Czy należy powtórzyć posiew krwi? Kiedy właściwe jest przejście na antybiotyki doustne? I przez jaki czas należy podawać antybiotyki?
Przegląd danych
Rozważając powtarzanie posiewów krwi, ważne jest, aby zrozumieć, że aktualna literatura nie popiera tej praktyki w przypadku wszystkich bakteriemii GN.
Canzoneri i wsp. retrospektywnie przeanalizowali bakteriemię GN i stwierdzili, że potrzeba było 17 powtórnych posiewów krwi, aby uzyskać 1 wynik dodatni, co sugeruje, że nie są one konieczne we wszystkich przypadkach.1 Ponadto, powtarzanie posiewów krwi zwiększa koszty hospitalizacji, długość pobytu i niedogodności dla pacjentów.2
Jednakże, Mushtaq i wsp. zauważyli, że powtarzanie posiewów krwi może dostarczyć cennych informacji w celu potwierdzenia odpowiedzi na leczenie u pacjentów z infekcją wewnątrznaczyniową. Ponadto stwierdzili, że powtarzanie posiewów krwi jest również uzasadnione w przypadku podejrzenia następujących scenariuszy: zapalenie wsierdzia lub zakażenie związane z linią centralną, obawa przed występowaniem wielolekoopornych pałeczek GN oraz ciągłe dowody posocznicy lub dekompensacji pacjenta.3
Rozważenie przejścia z antybiotyków dożylnych na doustne jest kluczowym punktem decyzyjnym w leczeniu bakteriemii GN. Bez wytycznych klinicyści są zdani na indywidualną ocenę pacjentów.4 Badania sugerują, że przejście powinno być podyktowane stanem pacjenta, rodzajem zakażenia i wrażliwością hodowli.5. Ponadto ważnym czynnikiem jest biodostępność antybiotyków (patrz tabela 1), a niedawne badanie dotyczące wskaźników niepowodzeń antybiotykoterapii doustnej wykazało, że antybiotyki o niższej biodostępności wiążą się ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia (2% vs. 16%).6
W swoim badaniu Kutob i wsp. podkreślili znaczenie wyboru nie tylko antybiotyku o wysokiej biodostępności, ale również dawki antybiotyku, która będzie podtrzymywać wysokie stężenie antybiotyku w krwiobiegu.6 Na przykład określają oni cyprofloksacynę jako lek o umiarkowanej biodostępności, ale zauważają, że w większości badanych przypadków stosowano 500 mg p.i.d., podczas gdy zależne od stężenia zabijanie i zależna od dawki biodostępność przemawiałyby za stosowaniem 750 mg p.i.d. lub 500 mg co 8 godzin.
Niejednorodność zakażeń krwi GN stwarza również trudności w standaryzacji opieki. W literaturze sugeruje się, że źródło zakażenia odgrywa istotną rolę w rodzaju izolowanych bakterii GN.6,7 Najlepsze dane dotyczące przejścia na antybiotyki doustne dotyczą bakterii pochodzenia urologicznego i pozostaje niejasne, czy bakterie z innych źródeł wiążą się z wyższym ryzykiem niepowodzenia antybiotykoterapii doustnej.8
Jedno z ostatnich badań z udziałem 66 pacjentów dotyczyło bakteriemii w przebiegu zapalenia dróg żółciowych i wykazało, że po ustabilizowaniu się stanu pacjenta przejście z antybiotyków dożylnych na doustne było nie gorsze, ale nie przeprowadzono randomizowanych, prospektywnych badań. Warto zauważyć, że pacjentów przestawiono na antybiotyki doustne dopiero po stwierdzeniu u nich zakażenia wrażliwego na fluorochinolony, co pozwoliło autorom badania na zastosowanie leków o wyższej biodostępności przy przechodzeniu na antybiotyki doustne.9 W wielu badaniach podkreślano wyjątkową opiekę wymaganą w przypadku niektórych zakażeń, takich jak zakażenia rzekomobłoniaste, które zgodnie z opinią większości ekspertów wymagają bardziej zachowawczego podejścia.5,6
Fluorochinolony są podstawą terapii bakteriemii GN ze względu na historyczne doświadczenia in vivo i wyniki badań in vitro dotyczące biodostępności i zabijania zależnego od dawki, ale są one również klasą antybiotyków związaną z największą liczbą hospitalizacji z powodu zdarzeń niepożądanych związanych z antybiotykami.8 W niedawnym badaniu noninferiority porównującym stosowanie beta-laktamów z fluorochinolonami stwierdzono, że beta-laktamy były nie gorsze, chociaż badanie to było obarczone wadą w postaci ograniczonej liczby pacjentów stosujących beta-laktamy.8 Jest oczywiste, że przed sformułowaniem zaleceń dotyczących idealnych doustnych antybiotyków w przypadku bakteriemii GN konieczne są dalsze badania.
Dr. Sarah Burns
Przejście na leczenie doustne jest uzasadnione biorąc pod uwagę następujące kryteria: u pacjenta nastąpiła poprawa na antybiotykach dożylnych i osiągnięto kontrolę źródła; dane z hodowli wykazały wrażliwość na wybrany antybiotyk doustny, ze szczególnym uwzględnieniem bakterii wyższego ryzyka, takich jak Pseudomonas; pacjent jest w stanie przyjmować antybiotyk doustny; a wybrany antybiotyk doustny ma najwyższą możliwą biodostępność i jest podawany w odpowiedniej dawce, aby osiągnąć jego najwyższe stężenia zabójcze i biodostępne.7
Po dokonaniu oceny zasadności przejścia na antybiotyki doustne, ostateczna decyzja dotyczy czasu trwania antybiotykoterapii. Aktualne wytyczne Infectious Disease Society of America oparte są na opinii ekspertów i zalecają 7-14 dni terapii. Podobnie jak w przypadku wielu powszechnych zakażeń, ostatnie badania koncentrowały się na ocenie skrócenia czasu trwania antybiotykoterapii.
Chotiprasitsakul i wsp. wykazali brak różnicy w śmiertelności lub zachorowalności w 385 parach dobranych pod względem gęstości występowania, u których leczenie bakteriemii wywołanej przez Enterobacteriaceae trwało 8 versus 15 dni.10 W metaanalizie mieszanej przeprowadzonej w 2011 r. oceniono 24 randomizowane, kontrolowane badania i stwierdzono, że krótszy czas trwania (5-7 dni) miał podobne wyniki jak dłuższy czas trwania (7-21 dni).11 Ostatnio Yahav i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie kontrolne porównujące 7- i 14-dniowe schematy leczenia niepowikłanej bakteriemii GN i stwierdzili, że 7-dniowy kurs był nie gorszy, jeśli pacjenci byli stabilni klinicznie do 5. dnia i mieli kontrolę źródła.12
Należy zauważyć, że nie we wszystkich badaniach stwierdzono, że krótszy czas trwania jest nieszkodliwy. Nelson i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę kohortową i stwierdzili, że skrócenie czasu podawania antybiotyków (7-10 dni) zwiększyło śmiertelność i liczbę nawrotów zakażenia w porównaniu z dłuższym kursem (powyżej 10 dni).13 Te sprzeczne wyniki podkreślają potrzebę zachowania dyskrecji przez świadczeniodawcę przy wyborze kursu antybiotyków, a także potrzebę dalszych badań nad optymalnym czasem podawania antybiotyków.
.