Badanie stopy cukrzycowej często pojawia się w egzaminach OSCE. Oczekuje się od Ciebie, że wykorzystując swoje umiejętności badawcze, wyłapiesz odpowiednie objawy kliniczne choroby stopy cukrzycowej. Ten przewodnik OSCE badania stopy cukrzycowej zapewnia jasne podejście krok po kroku do badania stopy cukrzycowej, z dołączoną demonstracją wideo.
Zbierz sprzęt
Wymagane mogą być następujące elementy wyposażenia:
- Monofilament
- Widelec strojeniowy (128 Hz)
- Młotek ścięgnisty
Wprowadzenie
Umyj ręce i załóż środki ochrony indywidualnej, jeśli to konieczne.
Przedstawić się pacjentowi, w tym podać swoje imię i nazwisko oraz pełnioną funkcję.
Potwierdzić imię i nazwisko pacjenta oraz datę urodzenia.
Krótko wyjaśnić, na czym będzie polegało badanie, używając języka przyjaznego dla pacjenta.
Uzyskać zgodę na przystąpienie do badania.
Odpowiednio odsłonić kończyny dolne pacjenta.
Umieścić pacjenta na łóżku, z wezgłowiem pod kątem 45°.
Przed przystąpieniem do badania klinicznego zapytać pacjenta, czy odczuwa ból.
Badanie
Sprawdź kończyny dolne pod kątem istotnych patologii, upewniając się, że obejrzano tylną stronę każdej nogi i przestrzeń między palcami w poszukiwaniu ukrytych owrzodzeń:
- Sinica obwodowa: niebieskawe przebarwienie skóry związane z niskim SpO2 w tkankach objętych chorobą (np.Może występować w PVD z powodu słabej perfuzji).
- Bladość obwodowa: blade zabarwienie skóry, które może wskazywać na słabą perfuzję.
- Owrzodzenia żylne: zazwyczaj duże i płytkie owrzodzenia o nieregularnych brzegach, które są jedynie lekko bolesne. Wrzody te najczęściej rozwijają się na przyśrodkowej stronie kostki.
- Wrzody tętnicze: zazwyczaj małe, dobrze zdefiniowane, głębokie wrzody, które są bardzo bolesne. Owrzodzenia te najczęściej rozwijają się w najbardziej obwodowych regionach kończyny (np. na końcach palców).
- Zgorzel: martwica tkanek wtórna do nieodpowiedniej perfuzji. Typowe objawy to zmiana koloru skóry (np. czerwony, czarny) i rozpad tkanek towarzyszących.
- Brak kończyn, palców u rąk i nóg: spowodowany amputacją wtórną do krytycznego niedokrwienia.
- Blizny: mogą wskazywać na wcześniejsze zabiegi chirurgiczne (np. operacja wszczepienia bypassów) lub zagojone owrzodzenia.
- Wypadanie włosów: występuje z powodu przewlekłego upośledzenia perfuzji tkanek w PVD.
- Modzele stóp: często spowodowane przez nieprawidłowy chód i/lub źle dopasowane obuwie.
- Rynienka żylna: żyły, w których znajduje się bardzo mało krwi z powodu słabego ukrwienia kończyny, stąd „rynienkowaty” wygląd
Artropatia Charcota
Artropatia Charcota polega na postępującej degeneracji stawu nośnego z powodu neuropatii obwodowej.
Do typowych cech klinicznych stawu Charcota należą:
- Eufuzja
- Zniekształcenie
- Barwa rumieniowa
- Utrata funkcji stawu
-
Spojrzenie kończyn dolnych pod kątem zmian skórnych związanych z chorobą naczyń obwodowych. choroba naczyń obwodowych
Palpacja
Temperatura
Przyłóż grzbietową stronę dłoni do kończyn dolnych pacjenta, aby ocenić i porównać temperaturę:
- U zdrowych osób kończyny dolne powinny być symetrycznie ciepłe, co sugeruje odpowiednią perfuzję.
- Chłodna i blada kończyna wskazuje na słabą perfuzję tętniczą.
Pulsacje
Obmacuj tętno tylnej części kości piszczelowej i grzbietowej w celu krótkiej oceny perfuzji obwodowej. Brak pulsów obwodowych sugeruje chorobę naczyń obwodowych.
Puls tylnej kości piszczelowej
Obmacuj puls tylnej kości piszczelowej:
- Puls tylnej kości piszczelowej może być zlokalizowany za przyśrodkowym młotkiem kości piszczelowej.
- Pobadaj tętno, aby potwierdzić jego obecność, a następnie porównaj siłę tętna między stopami.
Puls grzbietowo-podeszwowy
Pobadaj tętno grzbietowo-podeszwowe:
- Puls grzbietowo-podeszwowy może być zlokalizowany na grzbiecie stopy, bocznie od ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (extensor hallucis longus), nad drugą i trzecią kością klinową.
- Obmacaj puls, aby potwierdzić jego obecność, a następnie porównaj siłę pulsu między stopami.
-
Ocena i porównanie temperatury nogi
Sensation
Monofilament
1. Podaj przykład czucia monofilamentu na ramieniu lub mostku pacjenta.
2. Przy zamkniętych oczach pacjenta przyłóż monofilament kolejno do każdego z poniższych miejsc:
- Miazga halluksa.
- Miazga trzeciego palca.
- Stawy śródstopno-paliczkowe 1, 3 i 5.
3. Podczas stosowania monofilamentu w każdym z obszarów:
- Poprosić pacjenta o zgłoszenie, kiedy poczuje, że monofilament dotyka jego stopy.
- Nacisnąć monofilament na skórę, aż do lekkiego zgięcia (zapewni to zastosowanie tylko 10 g nacisku).
- Przytrzymaj żyłkę przy skórze przez 1-2 sekundy.
- Unikaj modzeli i blizn, ponieważ mają one obniżony poziom czucia, który nie jest reprezentatywny dla otaczającej tkanki.
-
Przedstawić przykład monofilamentu na mostku pacjenta
Chód
Neuropatia obwodowa związana z chorobą stopy cukrzycowej może prowadzić do rozwoju nieprawidłowego chodu. Pacjenci z neuropatią obwodową mogą wykazywać konserwatywną strategię chodu, w której prędkość chodu jest zmniejszona, a postawa stóp poszerzona. Rozwój opadania stopy jest również częstszy u pacjentów z cukrzycą, co może prowadzić do chodu z wysokim wykrokiem.
Ocena chodu pacjenta
Pacjenci z chorobą stopy cukrzycowej są często narażeni na zwiększone ryzyko upadków, dlatego należy pozostać blisko pacjenta podczas oceny, aby w razie potrzeby móc interweniować.
Zaproś pacjenta, aby przeszedł na koniec sali egzaminacyjnej, a następnie odwrócił się i wrócił, podczas gdy Ty obserwujesz jego chód, zwracając uwagę na:
- Prędkość: prędkość chodu może być znacznie zmniejszona u pacjentów z zaawansowaną neuropatią obwodową.
- Postawa: chód o szerokiej podstawie może być związany z zaawansowaną neuropatią obwodową w celu zwiększenia stabilności.
- Kroki: stawianie wysokich kroków może wskazywać na obecność opadania stopy.
- Skręcanie: pacjenci z neuropatią obwodową mogą mieć trudności ze skręcaniem i mogą patrzeć w dół na swoje stopy podczas skręcania z powodu upośledzenia czucia i propriocepcji.
Sprawdź obuwie pacjenta
Używanie odpowiedniego obuwia jest szczególnie ważne u pacjentów z cukrzycą ze względu na obecność upośledzonego czucia i słabej perfuzji obwodowej. Nieodpowiednio dopasowane obuwie lub ciała obce w bucie mogą prowadzić do znacznego uszkodzenia tkanek i powstania owrzodzenia stopy cukrzycowej.
Sprawdź obuwie pacjenta:
- Zwróć uwagę na wzór zużycia podeszwy (asymetryczne zużycie może wskazywać na nieprawidłowy chód).
- Sprawdzić, czy buty mają prawidłowy rozmiar dla pacjenta.
- Upewnić się, że wewnątrz buta nie ma materiałów, które mogłyby spowodować uraz stopy.
-
Ocena chodu pacjenta
Inne oceny do rozważenia
Jeśli podczas oceny czucia za pomocą monofilamentu zostaną stwierdzone nieprawidłowości, należy rozważyć wykonanie dalszych badań przedstawionych poniżej (nie są one już wykonywane rutynowo w ocenie stopy cukrzycowej).
Czucie wibracji
Czucie wibracji obejmuje kolumny grzbietowe.
1. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy i dał znać, kiedy wykryje wibracje i kiedy ustaną.
2. Stuknij widelec stroikowy o częstotliwości 128 Hz i umieść go na mostku pacjenta, aby sprawdzić, czy jest w stanie wyczuć jego wibracje. Następnie chwycić końcówki widełek stroikowych, aby zatrzymać wibracje i sprawdzić, czy pacjent jest w stanie dokładnie określić, że wibracje ustały.
3. Ponownie dotknąć widełek stroikowych i umieścić je na stawie międzypaliczkowym dużego palca u nogi pacjenta. Jeśli pacjent jest w stanie dokładnie określić, kiedy wibracja zaczyna się i kiedy ustaje w tym miejscu w obu kończynach dolnych, ocena jest zakończona.
4. Jeśli odczuwanie wibracji jest zaburzone w stawie międzypaliczkowym dużego palca u pacjenta, kontynuuj sekwencyjną ocenę bardziej proksymalnych stawów (np. staw śródstopno-paliczkowy dużego palca u nogi → staw skokowy → staw kolanowy), aż pacjent będzie w stanie dokładnie zidentyfikować wibracje.
-
Ocena czucia wibracji
Propriocepcja
Propriocepcja, znana również jako zmysł pozycji stawu, obejmuje kolumny grzbietowe.
1. Rozpocznij ocenę propriocepcji w stawie międzypaliczkowym dużego palca u nogi, trzymając dystalny paliczek dużego palca u nogi za boki (unikaj trzymania łożyska paznokcia, ponieważ może to pozwolić pacjentowi na określenie kierunku na podstawie nacisku).
2. Zademonstruj pacjentowi ruch dużego palca u nogi „w górę” i „w dół”, podczas gdy on to obserwuje.
3. Poproś pacjenta, aby zamknął oczy i powiedział, czy poruszasz dużym palcem u nogi w górę czy w dół.
4. Poruszaj dużym palcem u nogi 3-4 razy w przypadkowej kolejności, aby sprawdzić, czy pacjent jest w stanie dokładnie określić położenie stawu z zamkniętymi oczami.
5. Jeśli pacjent nie jest w stanie prawidłowo zidentyfikować kierunku ruchu, kontynuuj sekwencyjną ocenę bardziej proksymalnych stawów (np. staw śródstopno-paliczkowy dużego palca u nogi → staw skokowy → staw kolanowy).
-
Ocena propriocepcji
Odruch skokowy
Ocena odruchu skokowego (S1) w każdej z kończyn dolnych pacjenta.
Istnieje kilka metod wywoływania odruchu skokowego, przy czym dwie z najczęściej stosowanych wyjaśniono poniżej.
Odruch skokowy może być nieobecny w zaawansowanej neuropatii obwodowej.
Metoda 1
1. Podeprzyj nogę pacjenta na kozetce tak, aby biodro było lekko uniesione, kolano zgięte, a staw skokowy zgięty grzbietowo.
2. Dotknij ścięgna Achillego młotkiem ścięgnistym i obserwuj, czy nie występuje skurcz mięśnia brzuchatego łydki z towarzyszącym mu zgięciem podeszwowym stopy.
Metoda 2
1. Poproś pacjenta, aby uklęknął na krześle i chwycił się jego oparcia, aby się ustabilizować.
2. Stuknij ścięgno Achillesa młotkiem ścięgnistym i obserwuj, czy nie występuje skurcz mięśnia brzuchatego łydki z towarzyszącym plantarflexion stopy.
-
Oceń odruch szarpnięcia kostki
Aby zakończyć badanie…
Wyjaśnij pacjentowi, że badanie zostało zakończone.
Podziękuj pacjentowi za poświęcony czas.
Właściwie pozbądź się sprzętu ochrony osobistej i umyj ręce.
Podsumuj swoje spostrzeżenia.
Przykładowe podsumowanie
„Dzisiaj badałem pana Smitha, 64-letniego mężczyznę. Podczas oględzin ogólnych pacjent wyglądał na wypoczętego, a wokół łóżka nie było żadnych przedmiotów ani sprzętu medycznego.”
„Obie kończyny dolne były chłodne poniżej kolana ze słabym pulsem grzbietowo-podeszwowym i piszczelowym tylnym. Pomiędzy 2. i 3. palcem prawej stopy stwierdzono głębokie, dobrze odgraniczone owrzodzenie o wymiarach 1 x 1 cm. Stwierdzono utratę czucia w obu kończynach dolnych dystalnie do stawu skokowego.”
„Chód pacjenta był powolny i szeroki w ocenie, jednak obuwie było odpowiednie.”
„Podsumowując, te wyniki sugerują obecność istotnej choroby stopy cukrzycowej, w tym niewydolności tętnic obwodowych i neuropatii obwodowej.”
„Dla kompletności, chciałbym wykonać następujące dalsze oceny i badania.”
Dalsze oceny i badania
Zaproponuj egzaminatorowi dalsze oceny i badania:
- Glukoza we krwi włośniczkowej przy łóżku pacjenta: jeśli istnieje obawa, że pacjent jest obecnie w stanie hiperglikemii lub hipoglikemii.
- HbA1c w surowicy: aby ułatwić ocenę kontroli stężenia glukozy we krwi w ciągu ostatnich trzech miesięcy.
- Badanie neurologiczne kończyn dolnych: jeśli w badaniu stopy cukrzycowej stwierdzono deficyty neurologiczne.
- Badanie tętnic obwodowych: jeśli w badaniu stopy cukrzycowej stwierdzono objawy kliniczne sugerujące chorobę tętnic.
- Badanie żył kończyn dolnych: jeśli w badaniu stopy cukrzycowej stwierdzono objawy kliniczne sugerujące chorobę żył.
- Porady dotyczące pielęgnacji stóp: w tym regularne wizyty u podologa i odpowiednie obuwie.
- Obliczanie ryzyka stopy cukrzycowej za pomocą narzędzia do oceny: na podstawie wyników klinicznych badania stopy cukrzycowej.
Reviewer
Dr Simon Ashwell
Consultant Endocrinologist
Show references
- Milorad Dimić M.D. Zaadaptowane przez Geeky Medics. Wrzód żylny. Licencja: CC BY 3.0.
- Jonathan Moore. Zaadaptowane przez Geeky Medics. Owrzodzenie tętnicze. Licencja: CC BY 3.0.
- James Heilman, MD. Adaptacja przez Geeky Medics. Gangrena. Licencja: CC BY-SA.
- Drgnu23. Zaadaptowane przez Geeky Medics. Amputowany palec u nogi. Licencja: CC BY-SA.
- Jmarchn. Zaadaptowane przez Geeky Medics. Modzele na stopach. Licencja: CC BY-SA.
- J. Terrence Jose Jerome. Zaadaptowane przez Geeky Medics. Licencja: CC BY.
.