Błędy w stosowaniu leków: czym są, jak się zdarzają i jak ich unikać

Faktory utajone

Błędy (błędy oparte na wiedzy i regułach), poślizgnięcia (błędy oparte na działaniu) i lapsusy (błędy oparte na pamięci) zostały nazwane „aktywnymi niepowodzeniami”.18 Istnieje jednak kilka właściwości systemów (tak zwanych „czynników utajonych”), które sprawiają, że osoby przepisujące leki są podatne na błędy. Na przykład praca w godzinach nadliczbowych przy nieodpowiednich zasobach, słabe wsparcie i niskie bezpieczeństwo zatrudnienia przyczyniły się do zwiększonego ryzyka błędów w stosowaniu leków przez pielęgniarki.24 Wśród lekarzy duże znaczenie ma depresja i przemęczenie.25,26 Błędy są bardziej prawdopodobne, gdy zadania są wykonywane po godzinach przez zajęty, rozproszony personel, często w odniesieniu do nieznanych pacjentów.19 Szczególne ryzyko błędów istnieje, gdy lekarze po raz pierwszy przybywają do szpitala, ze względu na braki w ich wiedzy,16 i przypuszczalnie również dlatego, że nie są zaznajomieni z lokalnymi kartami recept i innymi systemami. Lepsza edukacja i poprawa warunków pracy, w tym lepsze procesy indukcyjne, powinny zmniejszyć ryzyko błędów wynikających z tych czynników; pomocny byłby krajowy formularz recept.

Wykrywanie i zgłaszanie błędów

Jedną z trudności w wykrywaniu błędów jest to, że osoby je popełniające obawiają się procedur dyscyplinarnych i nie chcą ich zgłaszać.27 Jedną z trudności w wykrywaniu błędów jest to, że osoby je popełniające obawiają się procedur dyscyplinarnych i nie chcą ich zgłaszać.27 Stworzenie środowiska wolnego od obwiniania i bezkarnego może temu zapobiec.28 Należy zachęcać do zgłaszania błędów, w tym zdarzeń potencjalnie wypadkowych, wykorzystując raporty o błędach do identyfikacji obszarów o największym prawdopodobieństwie ich wystąpienia oraz upraszczając i standaryzując etapy procesu leczenia. Niektóre systemy dobrowolnego zgłaszania błędów medycznych mają jednak ograniczoną przydatność, ponieważ w zgłoszeniach często brakuje szczegółów, zgłoszenia są niekompletne i zaniżone.29 System zgłaszania błędów w stosowaniu leków powinien być łatwo dostępny i zawierać jasne informacje, jak zgłosić błąd w stosowaniu leku, a po zgłoszeniu powinna nastąpić informacja zwrotna; wykrywalność można poprawić, stosując kombinację metod.30

Błędy w przepisywaniu leków i błędy w przepisywaniu leków

Błędy w przepisywaniu leków można podzielić na nieracjonalne przepisywanie leków, niewłaściwe przepisywanie leków, nieskuteczne przepisywanie leków, niedostateczne i nadmierne przepisywanie leków oraz błędy w wypisywaniu recept. Nieadekwatność terminu „błąd” do opisania wszystkich z nich jest oczywista. Niezapisanie antykoagulantu pacjentowi, u którego jest on wskazany (underprescribing) lub przepisanie go, gdy nie jest on wskazany (overprescribing) to inne rodzaje błędów niż błędy popełniane przy wypisywaniu recepty. Dlatego wolę używać terminów „błędy w przepisywaniu leków” i „błędy w przepisywaniu leków”.9 Termin „błędy w przepisywaniu leków” niejednoznacznie obejmuje oba rodzaje błędów.

Prescribing faults

Irational and inappropriate prescribing

'Rational’ is defined in the Oxford English Dictionary as 'based on, derived from, reason or reasoning’ and 'appropriate’ as 'specially fitted or suitable, proper’.5 One would expect rational prescribing to be appropriate, but that is not always the case. Racjonalne podejście może skutkować niewłaściwym przepisywaniem leków, jeśli opiera się na brakujących lub błędnych informacjach. Jeśli, na przykład, ktoś nie wie, że inny przepisujący przepisał już paracetamol bezskutecznie na ból głowy, recepta na paracetamol może być racjonalna, ale niewłaściwa. Rozważmy przykład z mojej własnej praktyki.31

– Kobieta z zespołem Liddle’a zgłosiła się z ciężką objawową hipokaliemią. Jej lekarz rozumował w następujący sposób:

• – ma zubożenie w potas;

• – spironolakton jest lekiem oszczędzającym potas;

• – spironolakton spowoduje zatrzymanie potasu;

• – jej stężenie potasu w surowicy unormuje się.

– Na podstawie tego logicznego rozumowania przez kilka dni przyjmowała pełną dawkę spironolaktonu, ale nadal miała ciężką hipokaliemię. Jej lekarz powinien był rozumować w następujący sposób:

• – ma niedobór potasu spowodowany zespołem Liddle’a, kanałopatią, która wpływa na nabłonkowe kanały sodowe;

• – istnieje możliwość wyboru leków oszczędzających potas;

• -spironolakton działa poprzez receptory aldosteronu, amiloryd i triamteren poprzez kanały sodowe;

• -w zespole Liddle’a wymagane jest działanie poprzez kanały sodowe.

– Kiedy zamiast spironolaktonu podano jej amiloryd, stężenie potasu w surowicy szybko wzrosło do wartości mieszczących się w zakresie referencyjnym.

Podkreśla to znaczenie zrozumienia zależności między patofizjologią problemu a mechanizmem działania leku (patrz poniżej).

Ineffective prescribing

Ineffective prescribing to przepisywanie leku, który nie jest skuteczny we wskazaniu w ogóle lub u konkretnego pacjenta; różni się od underprescribing (patrz niżej). W badaniu przeprowadzonym na 212 pacjentach 6% z 1621 leków oceniono jako nieskuteczne.32 Spośród 196 amerykańskich pacjentów ambulatoryjnych w wieku 65 lat i starszych, którzy przyjmowali pięć lub więcej leków, 112 (57%) przyjmowało lek nieskuteczny, niewskazany lub dublujący się.33 Z kolei w szkockim badaniu 49% gabinetów ogólnych przepisywało leki homoopatyczne, z czego 5% gabinetów odpowiadało za 50% przepisywanych leków.34

Można by oczekiwać, że nieskuteczne przepisywanie leków zostanie zminimalizowane dzięki zastosowaniu wytycznych, ale istnieją sprzeczne dowody; wytyczne dotyczące przepisywania leków mogą być nieskuteczne, jeśli nie towarzyszy im edukacja lub zachęty finansowe.35

Niedostateczne przepisywanie leków

Niedostateczne przepisywanie leków to brak przepisania leku, który jest wskazany i odpowiedni, lub zastosowanie zbyt małej dawki odpowiedniego leku. Prawdziwa skala zjawiska niepełnego przepisywania leków nie jest znana, ale istnieją dowody na znaczne niepełne przepisywanie niektórych skutecznych metod leczenia, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny u pacjentów z niewydolnością serca36 i statyny w przypadku hiperlipidemii.37

Źródła niepełnego przepisywania leków obejmują obawę przed działaniami niepożądanymi lub interakcjami, nierozpoznanie adekwatności terapii oraz wątpliwości lub niewiedzę dotyczące prawdopodobnej skuteczności. Pewną rolę mogą odgrywać koszty.38 U osób starszych istnieje tendencja do unikania leczenia,39,40 co może prowadzić do niepożądanych skutków,28 w tym do tzw. niedopasowania ryzyko-leczenie, w którym osoby najbardziej zagrożone są mniej agresywnie leczone, co może być częściowo związane z wiekiem.41 Do tego rodzaju niedopasowania mogą się jednak przyczyniać inne czynniki, takie jak rozproszenie uwagi przez choroby współistniejące, błędna ocena rzeczywistego stosunku korzyści do szkód oraz niechęć do podejmowania lub nasilania polifarmacji.42

W badaniu dotyczącym związku niepełnego przepisywania leków z polifarmacją u 150 pacjentów w podeszłym wieku prawdopodobieństwo niepełnego przepisywania leków wzrastało znacząco wraz z liczbą przepisywanych leków.43 Skutkiem tego było niestosowanie antagonistów β-adrenoreceptorów po zawale serca, inhibitorów ACE w niewydolności serca, leków przeciwzakrzepowych w migotaniu przedsionków i bisfosfonianów w osteoporozie.

Overprescribing

Overprescribing to przepisywanie leku w zbyt dużych dawkach (zbyt dużo, zbyt często lub zbyt długo). W niektórych przypadkach leczenie nie jest w ogóle konieczne. Na przykład wśród pacjentów hospitalizowanych, którym podano inhibitor pompy protonowej, leczenie było wskazane tylko u połowy.44 Polifarmacja, definiowana jako stosowanie pięciu lub więcej leków, występuje u >10% osób w wieku powyżej 65 lat w Wielkiej Brytanii.45 I chociaż nie każda polifarmacja jest niewłaściwa,46 część z nich niewątpliwie prowadzi do ADR i interakcji lek-lek.

Nadużywanie antybiotyków jest dobrze znane i szeroko dyskutowane. Systematyczny przegląd 55 badań wykazał, że żadna pojedyncza strategia lub kombinacja strategii nie była lepsza od innych i żadna nie była wysoce skuteczna, chociaż autorzy wyróżnili aktywną edukację klinicystów jako strategię, którą należy realizować.47

W badaniu hiszpańskim osoby, które przepisywały zbyt dużo leków, częściej prowadziły praktyki na wsi, były oddalone od ośrodków specjalistycznych, opiekowały się dziećmi, nie miały wykształcenia podyplomowego i pracowały w niepełnym wymiarze godzin lub na krótki okres.48 W niektórych krajach wpływ na to mogą mieć dochody lekarzy.49

Błędy w przepisywaniu leków

Wszystkie czynniki, które ogólnie prowadzą do błędów w stosowaniu leków, przyczyniają się do powstawania błędów w przepisywaniu leków. Obejmują one brak wiedzy, stosowanie niewłaściwej nazwy leku, postaci dawkowania lub skrótu oraz nieprawidłowe obliczanie dawki.50 W amerykańskim badaniu około 900 błędów w stosowaniu leków u dzieci ∼30% stanowiły błędy w przepisywaniu, 25% – błędy w wydawaniu, a 40% – błędy w podawaniu.51 W jednym z badań najczęstszą formą błędu w przepisywaniu leków było wypisanie niewłaściwej dawki.12 W sześciu szpitalach w Oksfordzie najczęstszymi błędami na kartach recept było błędne wpisanie nazwiska pacjenta i wpisanie niewłaściwej dawki, co łącznie stanowiło ∼50% wszystkich błędów.16 W badaniu szpitalnym 192 kart recept tylko 7% było prawidłowo wypełnionych; 79% zawierało błędy, które stwarzały niewielkie potencjalne zagrożenie dla zdrowia, a 14% błędy, które mogły prowadzić do poważnych szkód.52

W tabeli 1 wymieniono kilka przykładów błędów w przepisywaniu leków i błędów na receptach pod nagłówkami czterech rodzajów błędów. Środki zaradcze są takie, jak opisano powyżej.

Zasada jeża i zrównoważone przepisywanie

Główną barierą dla racjonalnego, właściwego i skutecznego przepisywania leków jest brak zastosowania tego, co nazywam zasadą jeża. Grecki poeta Archilochus (VII w. p.n.e.) napisał, że „lis wie wiele rzeczy, jeż jedną wielką rzecz”. Nie jest jasne, co miał na myśli, ponieważ tekst jest fragmentaryczny, ale Isaiah Berlin zasugerował, że można to interpretować jako rozróżnienie między „tymi, którzy odnoszą wszystko do jednej centralnej wizji (…) a tymi, którzy dążą do wielu celów”.53 Jako lekarz wypisujący recepty jestem jeżem, a jedną wielką ideą, pod którą się podpisuję, jest potrzeba połączenia mechanizmu działania leku z patofizjologią choroby. Zastosowanie amilorydu w leczeniu hipokaliemii w zespole Liddle’a (jak opisano powyżej) jest doskonałym przykładem tej zasady. Jeśli dodatkowo zwraca się uwagę na równowagę korzyści i szkód, uzyskuje się „zrównoważone przepisywanie”, definiowane jako stosowanie leku odpowiedniego do stanu pacjenta oraz, w granicach wynikających z niepewności towarzyszącej decyzjom terapeutycznym, w schemacie dawkowania, który optymalizuje równowagę korzyści i szkód.54 Należy zauważyć, że ta definicja obejmuje dwa elementy zasady jeża: chorobę i lek.

Osiągnięcie zrównoważonego przepisywania leków

Dziewięć pytań, które należy zadać przed wypisaniem recepty (zaadaptowane z Medication Appropriateness Index55,56):

Wskazanie: czy istnieje wskazanie do stosowania leku?

Skuteczność: czy lek jest skuteczny w danym schorzeniu?

Choroby: czy istnieją istotne choroby współistniejące, które mogą wpływać na odpowiedź na lek?

Inne podobne leki: czy pacjent przyjmuje już inny lek o tym samym działaniu?

Interakcje: czy istnieją istotne klinicznie interakcje lek-lek z innymi lekami przyjmowanymi przez pacjenta?

Dawkowanie: jaki jest prawidłowy schemat dawkowania (dawka, częstość, droga, postać)?

Sposób podawania: jakie są prawidłowe wskazówki dotyczące podawania leku i czy są one praktyczne?

Okres: jaki jest odpowiedni czas trwania terapii?

Ekonomia: czy lek jest efektywny kosztowo?

Mnemonik dla tej listy to „tzn. czy ja ćpam?”. Każda pozycja odnosi się do ważnego procesu w przepisywaniu leków, a wobec braku dowodów, że przestrzeganie tego schematu poprawia przepisywanie leków, jego stosowanie ma sens.

Zakończenie: recepta na lepsze przepisywanie leków

Wszyscy od czasu do czasu popełniamy błędy. Istnieje wiele źródeł błędów w stosowaniu leków i różne sposoby ich unikania. Musimy jednak zacząć od świadomości, że błąd jest możliwy i podjąć kroki w celu zminimalizowania ryzyka. Istotnymi elementami tego procesu są monitorowanie i identyfikacja błędów, zgłaszanie ich w środowisku wolnym od poczucia winy, analiza ich pierwotnych przyczyn,57 zmiana procedur zgodnie z wyciągniętymi wnioskami i dalsze monitorowanie.

Jak możemy poprawić przepisywanie leków i zmniejszyć liczbę błędów w ich stosowaniu? Pomocnych może być pięć recept35,58:

• ℞ Edukacja, którą należy podejmować jak najczęściej (powtórna recepta – nauka powinna trwać przez całe życie).

• ℞ Specjalne moduły szkoleniowe dla absolwentów i studentów, które należy podejmować w miarę potrzeb.

• ℞ Właściwa ocena: w końcowym egzaminie licencjackim, do podjęcia raz lub dwa razy; w ocenie podyplomowej, do podjęcia okazjonalnie; może to być związane z licencją na przepisywanie.

• ℞ Narodowy formularz recepty dla szpitali, do jednolitego stosowania i wykorzystania jako narzędzie szkoleniowe.

• ℞ Wytyczne i komputerowe systemy przepisywania, do podjęcia, jeśli wskazane (ich rola i właściwe wdrożenie nie są jeszcze jasne).

Konflikt interesów: Nie zgłoszono.