Bóle głowy po nakłuciu lędźwiowym

Marzec 31, 2014

Bóle głowy po nakłuciu lędźwiowym

Punkcja lędźwiowa jest procedurą powszechnie wykonywaną w oddziale ratunkowym (ED) zarówno z powodów diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Ból głowy po punkcji lędźwiowej (post lumbar puncture – LP) jest jednym z najczęstszych powikłań LP (częstość występowania 6-36%) i jest zasadniczo rozpoznaniem klinicznym opartym na wywiadzie przebicia opony twardej i posturalnym charakterze bólu głowy z towarzyszącymi objawami. Dodatkowo, nieleczone bóle głowy po punkcji mogą powodować upośledzenie zdolności do wykonywania czynności życia codziennego, istnieją doniesienia o przypadkach krwiaka podtwardówkowego, przepukliny i zgonu. Jeśli chodzi o zapobieganie i leczenie bólów głowy po punkcji, obie te metody są równie ważne w postępowaniu. Poniżej omówiono, które techniki i środki zapobiegawcze są oparte na dowodach, a które nie.

Jaka jest patofizjologia bólów głowy po punkcji lędźwiowej?

Istnieją dwa mechanizmy, które naszym zdaniem są przyczyną bólu głowy po punkcji lędźwiowej:

1. Punkcja lędźwiowa jest procedurą traumatyczną, w której igła jest wprowadzana przez oponę twardą w celu uzyskania dostępu do przestrzeni duralowej. Po wycofaniu igły z przestrzeni duralowej może pozostać trwała „dziura” w oponie twardej. Jeśli ta „dziura” jest wystarczająco duża, płyn mózgowo-rdzeniowy może wyciekać na zewnątrz i powodować spadek ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym. Uważa się, że ten spadek ciśnienia zmniejsza płyn podtrzymujący mózg, powodując trakcję na mózgu, która powoduje wynikowy ból głowy.
2. Oto teoretyzuje się, że spadek objętości płynu mózgowo-rdzeniowego spowoduje bezpośrednią aktywację receptorów adenozyny. Ta aktywacja prowadzi do rozszerzenia naczyń mózgowych, co może powodować „rozciąganie mózgu” i skutkować bólem głowy.

Jakie są dowody na zapobieganie bólom głowy po punkcji?

Rozmiar igły: Wielkość miejsca nakłucia duralowego jest wprost proporcjonalna do prawdopodobieństwa rozwoju bólu głowy. Częstość występowania bólu głowy:

• 16 – 19G Igła ≈ 70%
• 20 – 22G Igła ≈ 40%
• 24 – 27G Igła ≈ 12%

Rozmiar igły musi być jednak wystarczająco duży, aby bezpiecznie, skutecznie wycofać płyn i zmierzyć dokładne ciśnienie otwarcia. Igły kręgowe < 22G mogą dawać fałszywe odczyty ciśnienia otwarcia i potrzebują aż 6 minut na pobranie 2 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, dlatego najmniejszym zalecanym rozmiarem igły do diagnostycznych i terapeutycznych punkcji jest 22G

Kierunek skosu igły: Włókna duralowe biegną w kierunku podłużnym od góry do dołu, dlatego skos igły przechodzący równolegle do tych włókien tylko je rozepchnie, a nie uszkodzi, prawda?

• 1021 wykonanych nakłuć lędźwiowych
• Kierunek prostopadły = 10,2% częstość występowania bólu głowy po punkcji
• Kierunek równoległy = 5,5% częstość występowania bólu głowy po punkcji
• Wnioski: Równoległy kierunek skosu igły zmniejsza częstość występowania bólu głowy po punkcji

Wymiana stożka: Niewymienienie trzpienia przed usunięciem igły rdzeniowej może być przyczyną zwiększonej częstości występowania bólu głowy po punkcji. Teoria głosi, że pasmo pajęczynówki, które może dostać się do igły wraz z wypływającym płynem mózgowo-rdzeniowym podczas punkcji, a po usunięciu igły zostać przewleczone z powrotem przez oponę twardą, powodując przedłużony wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego:

• 600 wykonanych punkcji
• 300 miało wymieniony trzpień vs nie wymieniony przed wycofaniem igły rdzeniowej
• Występowanie bólu głowy po punkcji wynosiło 16% w grupie, w której nie wymieniono trzpienia vs 5% w grupie, w której go wymieniono
• Wnioski: Replacement of stylet before spinal needle withdrawal, decreases incidence of post LP headache

Bed rest after LP: Czy odpoczynek w łóżku po punkcji zmniejsza częstość występowania bólu głowy po punkcji?

• Cochrane Review
• 12 badań (1519 uczestników)
• Brak korzystnego wpływu na częstość występowania bólu głowy po punkcji przy odpoczynku w łóżku vs natychmiastowa mobilizacja (26,4% vs 20,5%; RR 1,30)
• Wnioski: There is no difference in post LP headache incidence with early ambulation vs bed rest after LP

Also a systematic review looking at bed rest vs early ambulation of LP looking at OR of post LP headache showed :

• Any headache (11 studies; 1693 patients) = OR 1.1
• Posturalny ból głowy (8 badań; 1254 pacjentów) = OR 1.2
• Szerokie posturalne bóle głowy (8 badań; 1342 pacjentów) = OR 1.1
• Wnioski: Bed rest any duration after LP does not decrease the incidence of post LP headache

Number of LP attempts: Z patofizjologicznego punktu widzenia ma sens, że im więcej prób punkcji, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia bólu głowy po punkcji. Ponieważ bóle głowy po punkcji są wtórne do utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, im większy uraz spowodowany przez świadczeniodawcę, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent będzie miał wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i będzie cierpiał na bóle głowy. Jakie są dowody?

• Nie przeprowadzono dotychczas żadnych badań porównujących jedną próbę z wieloma próbami

Objętość usuniętego płynu mózgowo-rdzeniowego: Czy objętość usuniętego płynu mózgowo-rdzeniowego jest czynnikiem ryzyka wystąpienia bólu głowy po punkcji?

• 501 wykonanych LP
• Kwestionariusz rozdany pacjentom
• Mean CSF removal 12.9mL with no post LP headache vs 12.4mL with post LP headache (Not statistically significant)
• Conclusion: Objętość CSF nie była czynnikiem ryzyka wystąpienia bólu głowy po punkcji

Patient position: Does a sitting versus lateral decubitus position make a difference in incidence of post LP headache?

• Cochrane Review
• 2 badania z udziałem 120 pacjentów
• Brak różnicy między pozycjami w odniesieniu do częstości występowania bólu głowy po punkcji (RR 0,86)
• Wnioski: Pozycja, w jakiej wykonywana jest punkcja, nie stanowi różnicy w występowaniu bólu głowy po punkcji

IVF before to lumbar puncture: Czy podanie IVF przed punkcją lędźwiową zmniejsza częstość występowania bólu głowy po punkcji?

• 100 pacjentów mających wykonaną mielografię CT
• 2 L IVF 2 godziny przed zabiegiem vs brak IVF (RR 0,9)
• Wnioski: IVF przed punkcją nie zmniejsza częstości występowania bólu głowy po punkcji, ale może skrócić czas trwania bólu głowy > 24 godziny.

Jakie są dowody na leczenie bólu głowy po punkcji lędźwiowej?

Wczesne nawodnienie po punkcji: Does administration of fluids after LP decrease incidence of post LP headache?

Only one study looked at this:

• 100 pacjentów, u których wykonano LP
• Pacjenci poproszeni o wypicie płynów doustnych 1,5L vs 3,0L po LP
• 64% nie miało bólu głowy po LP w obu grupach
• Ograniczenie: Oral hydration post LP evaluated only
• Conclusion: Oral hydration post LP does not appear to decrease incidence of post LP headache

Caffeine: Czy dożylna kofeina poprawia występowanie bólu głowy po punkcji?

• Dożylne podanie kofeiny 41 pacjentom
• Utrzymujący się ból głowy w 1 – 2 godziny po podaniu
• Obsolutne zmniejszenie ryzyka o 0,68 (NNT 1,6)
• Ograniczenia: Duża nawrotowość bólu głowy (30%)
• Wnioski: Dożylna kofeina 500mg zapewnia czasową poprawę objawów w przypadku bólu głowy po punkcji
• Jedno zastrzeżenie: Jedna filiżanka kawy zawiera około 50 – 100 mg kofeiny, a napoje bezalkoholowe zawierają 35 – 50 mg

Profilaktyczny plaster z krwią:

Wcześniej zauważono, że pacjenci z „traumatycznymi kranikami” lub „krwawymi kranikami” mieli mniejszą częstość występowania bólu głowy po punkcji. Przypuszczano, że może to być spowodowane tym, że własny system krzepnięcia pacjenta pomaga utworzyć łatę na otworze utworzonym przez igłę w oponie twardej. Kiedy ból głowy po LP już się pojawił, łata z krwi wykonana poprzez wstrzyknięcie 10-30 mL krwi pacjenta do przestrzeni zewnątrzoponowej może spowodować ustąpienie objawów w 85-98% przypadków, jeśli zostanie wykonana w ciągu pierwszych 24 godzin. Jest to prawdopodobnie spowodowane koagulującym działaniem krwi na uszkodzoną oponę twardą. Wydaje się więc sensowne, że zastosowanie profilaktycznego łatania krwią bezpośrednio po zakończeniu zabiegu pomogłoby w zapobieganiu po-LP bólom głowy. Dane na ten temat są jednak sprzeczne. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że w badaniach, w których analizowano profilaktyczne łatanie krwią, ograniczano ilość krwi do 2-3 ml, co może być niewystarczające. Dane są bardzo pomocne w stosowaniu plastrów z krwią po ustąpieniu bólu głowy.

Wnioski: Plaster z krwią o objętości co najmniej 10 – 30 ml jest dość skuteczny w leczeniu bólu głowy po punkcji

Take Home Messages

What Helps Prevent Post LP Headaches:

1. Igły 20 – 22G wydają się być optymalnym rozmiarem dla diagnostycznych/terapeutycznych punkcji u dorosłych
2. Skos igły równoległy do włókien duralowych
3. Wymiana trzpienia przed wycofaniem igły rdzeniowej
4. Wczesne poruszanie się, NIE leżenie płasko po zabiegu
5. Liczba prób punkcji (Nigdy nie badano, ale patofizjologicznie ma to sens)

Co NIE pomaga w zapobieganiu bólom głowy po punkcji:

1. Objętość usuniętego płynu mózgowo-rdzeniowego
2. Pozycja pacjenta
3. IVF przed punkcją, ale może zmniejszyć czas trwania bólu głowy będący > 24 godzinami

Terapia:

1. Oralne nawodnienie po punkcji lędźwiowej nie poprawia leczenia (chciałoby się zobaczyć badanie z IVF)
2. Dowody są słabe, ale dożylna lub doustna kofeina poprawia ból głowy po punkcji, ale z wysokim odsetkiem nawrotów
3. Plaster z krwią jest skutecznym leczeniem bólu głowy po punkcji

1. Ahmed SV et al. Post Lumbar Puncture Headache: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache. A Prospective Study of 1021 Spinal Anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Does Bed Rest Prevent Post-Lumbar Puncture Headache? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Our Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

For More on This Topic Checkout:

• Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma

Poniższe dwie zakładki zmieniają treść poniżej.

• Bio
• Latest Posts

Nick Spampinato

PGY-.1 rezydent medycyny ratunkowej w University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM Guest Contributor and Author

.