Ból dolnego odcinka kręgosłupa a tłuszczaki okolicy krzyżowej

Przyczyną bólu dolnego odcinka kręgosłupa i niepełnosprawności często pomijaną przez lekarzy zajmujących się leczeniem pacjentów z ostrymi i przewlekłymi dolegliwościami mięśniowo-szkieletowymi jest tłuszczak okolicy krzyżowej. Chociaż zwykle uważa się go za schorzenie o niewielkim znaczeniu, może on powodować znaczny ból w dolnej części pleców.

Po raz pierwszy opisany przez Riesa w 1937 roku,1 tłuszczaki okolicy krzyżowej są małymi, tkliwymi, „guzopodobnymi” guzkami występującymi głównie w okolicy krzyżowo-biodrowej, które mogą powodować upośledzający ból w dolnej części pleców. Termin „tłuszczak” jest opisowy tylko w tym sensie, że przy bezpośrednim obmacywaniu tego obszaru badający jest w stanie wykryć podskórną masę podobną do łagodnych guzów; nie jest to jednak guz, lecz tłuszcz podpowięziowy, który uległ przepuklinie przez leżącą nad nim warstwę powięzi.

Prawdopodobnie lepszym określeniem jest przepuklina tłuszczowa w odcinku lędźwiowym, opisana w 1944 roku przez Copemana i Ackermana.2 W swoich badaniach opisali oni 10 przypadków silnego i upośledzającego ból dolnej części pleców, w których zidentyfikowali guzy tłuszczowe jako główną przyczynę dolegliwości pacjenta. Następnie wycięli przepuklinę, co przyniosło uderzające złagodzenie bólu. W 1945 r. Hertz opisał przypadki sześciu kobiet z dokuczliwym bólem w dolnej części pleców.3 Wszystkie kobiety przed wystąpieniem dolegliwości przebyły urazowe przeciążenie, któremu czasami towarzyszył jednostronny ból nóg. Ból w dolnej części pleców u wszystkich sześciu kobiet został radykalnie złagodzony przez usunięcie przepuklinowego guza tłuszczowego.

W dalszych badaniach Copeman i Ackerman opisali 11 nowych przypadków.4 U wszystkich 11 pacjentów biopsja potwierdziła obecność obrzękniętych zrazików tłuszczowych uwypuklających się przez ubytki przedziałów włóknistych. Uważano, że ból powstaje w tkance włóknisto-tłuszczowej, a nie w samej muskulaturze.

Hucherson i Gandy donieśli w 1948 r., że spośród 32 chorych, u których wykonano chirurgiczne usunięcie tłuszczaka, tylko u dwóch nie uzyskano ustąpienia bólu.5 Wielu innych badaczy donosiło, że u chorych z bólami pleców i występowaniem guzków ulgę uzyskiwano natychmiast po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego, a u niektórych po operacji. Niekiedy uzyskiwano radykalną ulgę i nie obserwowano nawrotu bólu w miarę upływu czasu.6,7,8,9 W badaniu Singewalda,10 1000 osób oceniono pod kątem obecności tłuszczaków. Stwierdzono je u 16% badanych, jednak tylko 10% z nich zgłaszało ból pleców. Nie jest to zatem rzadkie zjawisko w populacji ogólnej, choć zwykle przebiega bezobjawowo.

Przepukliny tłuszczowe występują w przewidywalnych miejscach wzdłuż krawędzi mięśnia krzyżowo-biodrowego tuż nad grzebieniem kości biodrowej, bardzo blisko naturalnego „dołeczka” w okolicy krzyżowo-biodrowej.10 W tej okolicy, w wyniku nieprawidłowego napięcia, urazu lub wrodzonych słabości powięzi, a także przez otwory dla nerwów skórnych, może dojść do przepukliny leżącej u podłoża poduszki tłuszczowej przez tkankę włóknistą między warstwą powierzchowną a głęboką. Copeman i Ackerman4 odwzorowali podstawowy wzór tkanki tłuszczowej okolicy lędźwiowej na podstawie 14 badań na zwłokach w odniesieniu do najczęstszych miejsc występowania przepuklin tłuszczowych, które uznano za wyjątkowo odpowiadające. Badacze donoszą, że podczas sekcji nierzadko stwierdzano nierównomierną grubość powięzi. Znaleźli również rzeczywiste braki powięzi, w których leżący pod nią tłuszcz miał tendencję do wybrzuszania się.

W dodatku byli w stanie opisać trzy podstawowe typy przepuklin: szypułkową, niepedunkcyjną i otworową. Przepuklina niepedunkcyjna objawia się jako napięty, obrzęknięty guzek, który często wystaje wzdłuż grzebienia biodrowego. Przepukliny szypułkowe mają wygląd uciśniętego polipa przez powięź połączonego włóknistą szypułą. W typie przepukliny rozwidlonej tłuszcz ulega przepuklinie przez otwór, w którym znajdują się skórne gałęzie tylnych gałęzi trzech pierwszych nerwów lędźwiowych, gdy przebijają one powięź głęboką po opuszczeniu trzonu mięśnia. Poziomy fałd błony działa jak zastawka, która zapobiega przepuklinie podczas zgięcia grzbietu; jednak brak normalnego funkcjonowania może doprowadzić do przepukliny. Spośród tych trzech rodzajów przepukliny najczęstsza wydaje się przepuklina niepedunculowana. Biopsja próbek wykazała, że składały się one w całości z prawidłowej tkanki tłuszczowej z pewnym obrzękiem. W niektórych przypadkach widoczne były płaty tkanki włóknistej rosnącej w tkance tłuszczowej, a w innych obecna była tkanka nerwowa; nie jest to jednak konsekwentnie stwierdzane. Z klinicznego punktu widzenia, mechanizm bólu nie jest w pełni zrozumiały; jednakże, ból wydaje się być podstawową cechą, która wydaje się być spowodowana ekspansją przepukliny tłuszczowej w inaczej nieugiętej kapsule włóknistej, w taki sposób, że usunięcie tłuszczaka łagodzi ból.

Ból związany z przepukliną tłuszczową pochodzi z ogniskowego obszaru; może jednak promieniować w nieokreślonym kierunku i być zmienny pod względem intensywności i czasu trwania.9 Podczas badania palpacyjnego pacjent zazwyczaj jest w stanie dokładnie opisać punkt, w którym występuje ekstremalna lub punktowa tkliwość. Różni się ona od punktu spustowego opisanego przez Travella13 tym, że badający może wyczuć palpacyjnie konkretną masę, a nie napięte pasmo mięśnia szkieletowego. Jednakże, podobnie jak w przypadku mięśniowo-powięziowego punktu spustowego, silny nacisk może powodować ból, który promieniuje w ogólnym i segmentarnym rozkładzie.11

W zależności od nasilenia bólu, może wystąpić ograniczenie zakresu ruchu w odcinku lędźwiowym, a ból może się nasilać przy pozycjonowaniu.9 Może również występować znacznego stopnia skurcz mięśni przykręgosłupowych, który może być związany z bólem przekierowanym, jak również z charakterem pierwotnego zdarzenia.2 Nie zidentyfikowano żadnych specyficznych nieprawidłowości strukturalnych kręgosłupa. Testy trakcji korzeni nerwowych są zwykle prawidłowe, przy czym podczas badania stwierdza się przede wszystkim ból w dolnej części pleców i okolicy krzyżowej, chyba że towarzyszy temu przepuklina dysku.8 Częste są doniesienia o bólu promieniującym w dół po stronie dotkniętej tłuszczakiem; nie ma jednak jednorodności obszaru promieniowania.5 Rozpoznanie jest zwykle potwierdzane przez wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego, co znacznie łagodzi ból, przynajmniej tymczasowo.12

Tylne elementy odcinka lędźwiowego kręgosłupa są unerwione przez gałęzie grzbietowej gałęzi lędźwiowej rami oddzielnej od stanów wywołanych przez krążek międzykręgowy, bólów pochodzenia ośrodkowego lub zespołów zapośredniczonych przez inne nerwy.14 Każda struktura unerwiona przez grzbietową rami lędźwiowej jest potencjalnie zdolna do bycia pierwotnym źródłem bólu mechanicznego, włączając w to stawy zygapofyzalne, więzadła, mięśnie i ich powięzie. Do tych możliwych źródeł należą: nadwyrężenia, choroba dyskowa, choroba zwyrodnieniowa stawów, zespół fasetowy, spondyloza, spondylolisteza i podwichnięcia. Zaburzenia psychogenne i jatrogenne muszą być dodatkowo wykluczone.

Obecne studium przypadku

39-letni mężczyzna został skierowany do kliniki w celu oceny urazu dolnej części pleców związanego z pracą. Jego dolegliwości to ból w dolnej części pleców promieniujący do lewej kończyny dolnej. Mężczyzna był wcześniej widziany przez chiropraktyka, ale nie zareagował na manipulacje. Ze względu na oznaki neurotrakcji wykonano MRI, które ujawniło wielopoziomowe wybrzuszenie dysku z przesłonięciem lewego korzenia nerwowego L5-Sl. Następnie wykonano badanie przewodnictwa nerwowego i EMG, które ujawniło przewlekłą denerwację lewego korzenia nerwowego L5-Sl.

Pacjentka została skierowana do ortopedy, a następnie poddana laminektomii lędźwiowej i katalogowi. Po operacji, jak również po długotrwałej fizykoterapii i rehabilitacji ruchowej obejmującej ultradźwięki, jonoforezę i EMS, pacjent stwierdził, że ogólnie jego ból nóg ustąpił; jednakże nadal odczuwał ból w dolnej części pleców, który nasilał się w pozycji leżącej na wznak, jak również przy zginaniu i wyginaniu. W przybliżeniu ocenił, że 30% jego bólu pozostaje w dolnej części pleców. Poproszony o wskazanie największego obszaru bólu, wskazał na lewą okolicę krzyżową z promieniowaniem do biodra.

Palpacja ujawniła twardy guzek o średnicy około dwóch centymetrów bezpośrednio nad PSIS. Mocny ucisk odtworzył dolegliwości bólowe w dolnej części pleców. Po przeciwnej stronie wyczuwalny był drugi guzek, jednak nie dawał on żadnych objawów. Następnie przygotowano go do wstrzyknięcia mieszaniny deksametazonu i zylocainy. Po wstrzyknięciu odczuwał natychmiastową ulgę w dolnej części pleców, która trwała 2-3 godziny. Ponadto był w stanie bez trudu zgiąć się w pasie do przodu. Kolejne iniekcje również zmniejszyły ból na 2-3 godziny, ale nie uzyskano trwałej ulgi. Ze względu na jego stan pooperacyjny nie podejmowano prób siłowej manipulacji kręgosłupa.

Chociaż nieobecny w większości rozpoznań różnicowych, które mają tendencję do wykazywania silnej preorientacji w kierunku dysków i kręgów, tłuszczak nadkłykciowy jest dość powszechny, z symptomatologią podobną do innych schorzeń. Jak pokazuje ten przypadek, tłuszczak okołokręgosłupowy może być przyczyną znacznego stopnia bólu u pacjentów z łagodnymi wybrzuszeniami dysku, nawet u tych pacjentów, którzy wymagają operacji kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, i może być przyczyną przedłużającej się symptomatologii bólu po operacji.

Jest oczywiste, że ból resztkowy z tłuszczaka może być nasilony przez długotrwałe leżenie w łóżku i niektórych ruchów. Dla lekarzy chiropraktyki, episacral lipoma może być znaczące w populacji ogólnej. Czy ci pacjenci są tymi, którzy skarżą się na nieprzejednane niskie plecy, i próbował gamę konwencjonalnego leczenia medycznego, tylko do cudownie reaguje na manipulację, lub są ci pacjenci uważane chiropraktyka niepowodzeń w tym, że manipulacja nie będzie naprawić powięzi łzy lub zmniejszyć przepukliny lipoma? Czy jest możliwe, że dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego, niewyrównanie miednicy lub podwichnięcie kręgów w jakiś sposób predysponuje do przepukliny, ze względu na zmienioną biomechanikę, która może zwiększać napięcie powięzi?

Do tej pory, badania w chiropraktyce brakuje, a żadne opublikowane badania nie zostały zarejestrowane. Zgodnie z opublikowanymi badaniami medycznymi, leczeniem z wyboru jest wstrzyknięcie, z wycięciem tłuszczaka i naprawą rany powięziowej w ciężkich przypadkach. Przypadki i historia zostały wielokrotnie powielone z medycznego punktu widzenia.

Tłuszczak okołokręgosłupowy powinien być częściej uwzględniany w badaniach i diagnostyce różnicowej ostrego i przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, zwłaszcza w przypadkach urazów związanych z pracą, ze względu na urazowy charakter przepukliny. Ponadto jest to stan, w którym lekarze chiropraktycy i lekarze medycyny mogą mieć wiele do zyskania dla swoich pacjentów w przypadku skierowań międzylekarskich.

1. Ries E. Episacroiliac lipoma. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
2. Copeman WSC, Ackerman WL. „Fibrositis” of the back. Quart J Med April-July 1944;13:37-51.
3. Herz R. Herniation of fascial fat as a cause of low back pain. JAMA 1945;128:921-925.
4. Copeman WSC, Ackerman WL. Edema lub herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal „fibrositis.” Arch Int Med 1947;79:22.
5. Hucherson DC, Gandy JR. Herniation of fascial fat. Am J Surg 1948;76:605-609.
6. Dittrich RJ. Coccygodynia as referred pain. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
7. Bonner CD, Kasdon SC. Herniation of fat through lumbodorsal fascia as a cause of low-back pain. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
8. Dittrich RJ. Soft tissue lesions as a cause of low back pain. Am J of Surg 1956;91:80-85.
9. Wollgast GF, Afeman CE. Sacroiliac (episacral) lipomas. Arch Surg 1961;83:925-927.
10. Sinqewald M. Sacroiliac lipomata: an often unrecognized cause of low back pain. Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
11. Pace JB. Episacroiliac lipoma. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
12. Faille RJ, Low back pain and lumbar fat herniation. Am Surg 1978;44:359-361.
13. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
14. Bogduk N. Zespoły ramienia grzbietowego odcinka lędźwiowego. Rozdział 38. In: Greive GP (ed.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.

David Bond,DC
Encino, California