Reliable Sterilization Procedures, Chemical Disinfectants, and Antiseptics
Reliable sterilization, disinfection, and antisepsis embrace virtually all measures aimed at prevention of nosocomial infection. Krytyczne przedmioty, które są wprowadzane bezpośrednio do krwiobiegu lub do innych normalnie sterylnych obszarów ciała, takie jak narzędzia chirurgiczne, cewniki kardiologiczne i urządzenia wszczepiane, muszą być niezawodnie sterylne i sterylizowane parą, gazem, nadtlenkiem wodoru lub sterylizacją chemiczną. Przedmioty półkrytyczne, które mają kontakt z nienaruszoną błoną śluzową, takie jak endoskopy światłowodowe, rurki dotchawicze lub rurki do obwodów respiratora, mogą być odkażane między pacjentami poprzez pasteryzację lub chemiczną dezynfekcję wysokiego poziomu za pomocą aldehydu glutarowego, kwasu nadoctowego, nadtlenku wodoru, alkoholu etylowego lub podchlorynu. Niekrytyczne przedmioty, które zwykle mają kontakt tylko z nienaruszoną skórą, takie jak mankiety do pomiaru ciśnienia krwi lub elektrody elektrokardiografu, wymagają higienicznego czyszczenia lub dezynfekcji niskiego poziomu przy użyciu jodoforu, podchlorynu, czwartorzędowych amonowych lub fenolowych środków dezynfekcyjnych lub alkoholu.193, 194 Jedynym wyjątkiem od tego schematu klasyfikacji są urządzenia, które stwarzają ryzyko przenoszenia chorób związanych z prionami. Przenośne encefalopatie gąbczaste takie jak choroba Creutzfeldta-Jakoba (CJD) i wariant CJD (vCJD) zyskały znaczną uwagę w ostatniej dekadzie i dopiero niedawno zostały uwzględnione w opublikowanych wytycznych dezynfekcji i sterylizacji.195 Priony nie są łatwo inaktywowane przez konwencjonalne procedury dezynfekcji i sterylizacji.193 W związku z tym urządzenia, które stwarzają ryzyko przeniesienia chorób związanych z prionami, powinny być poddawane specjalnym procedurom sterylizacji po czyszczeniu, które obejmują wodorotlenek sodu, a następnie autoklawowanie w niskiej temperaturze (121° C) lub w wysokiej temperaturze (132° C przez 1 godzinę lub 134° C przez 18 minut).194 Pomimo obaw, że procedury obejmujące półkrytyczne elementy, takie jak endoskopy i bronchoskopy, mogą stwarzać ryzyko przeniesienia zakażeń związanych z prionami, nie odnotowano ani jednego przypadku CJD lub vCJD związanego z tymi urządzeniami. W związku z tym aktualne wytyczne zalecają, aby tylko przedmioty krytyczne i półkrytyczne, które miały kontakt z tkanką neurologiczną (np. mózg, rdzeń kręgowy, tkanka oka), były poddawane specjalnym procedurom sterylizacji inaktywującej priony.194, 196
Liczne epidemie zakażeń gramujemnych opisywano w związku ze sprzętem do terapii oddechowej,94, 95 sprzętem diagnostycznym, takim jak bronchoskopy i endoskopy,95, 99-101 oraz roztworami stosowanymi do antyseptyki skóry.197, 198 Większość z tych ognisk epidemii była spowodowana niewłaściwymi procedurami lub nieprawidłowym działaniem zautomatyzowanych systemów używanych do dezynfekcji i sterylizacji wyrobów medycznych, chociaż kilka epidemii w latach ubiegłych powstało w wyniku zewnętrznego zanieczyszczenia roztworów używanych do antyseptyki skóry.197, 198 Z tych powodów nie można przecenić znaczenia ścisłego przestrzegania zalecanych zasad i procedur czyszczenia i reprocesowania sprzętu medycznego używanego w OIT.
Endoskopy i bronchoskopy są podstawowymi narzędziami diagnostycznymi i terapeutycznymi w OIT. Chociaż większość zakażeń szpitalnych po endoskopii jest spowodowana inokulacją kolonizującej flory śluzówkowej do normalnie sterylnych, podatnych na zakażenie miejsc anatomicznych podczas zabiegu, liczne epidemie zostały przypisane zanieczyszczonym endoskopom.95, 99-101 Po użyciu do bronchoskopii endoskopy są zwykle zanieczyszczone 6 × 104 jednostkami tworzącymi kolonie (CFUs/mL).199 Wszystkie endoskopy są uważane za półkrytyczne wyroby medyczne według klasyfikacji Spauldinga i dlatego wymagają dezynfekcji wysokiego poziomu po użyciu.196 W celu zapewnienia ich bezpiecznego użycia, giętkie endoskopy powinny być poddane reprocesowaniu z zastosowaniem następujących procedur: (1) czyszczenie fizyczne w celu zmniejszenia bioburdenu drobnoustrojów i usunięcia resztek organicznych; (2) dezynfekcja wysokiego poziomu – aldehyd glutarowy i zautomatyzowane systemy sterylizacji chemicznej wykorzystujące kwas nadoctowy są najczęściej stosowane w Stanach Zjednoczonych – z odpowiednim czasem kontaktu środka dezynfekcyjnego z powierzchnią urządzenia; (3) po dezynfekcji płukanie sterylną lub przefiltrowaną wodą z kranu w celu usunięcia pozostałości środka dezynfekcyjnego; (4) płukanie wszystkich kanałów 70% do 90% alkoholem etylowym lub izopropylowym; oraz (5) suszenie wymuszonym powietrzem.196 Urządzenia używane z endoskopami, które naruszają bariery śluzówkowe, takie jak kleszcze biopsyjne, muszą być ponownie przetworzone jako krytyczne artykuły medyczne z pełną sterylizacją.196 Inne urządzenia stosowane w opiece oddechowej są również uważane za półkrytyczne według klasyfikacji Spauldinga i dlatego przed ponownym użyciem powinny być reprocesowane w sposób podobny do endoskopów.131
Jodofory (np. 10% powidon-jodyna) do niedawna były najczęściej stosowanymi środkami do dezynfekcji skóry w Ameryce Północnej. Jednak duże, prospektywne, randomizowane badanie antyseptyków stosowanych do pobierania posiewów krwi wykazało ostatnio przewagę chlorheksydyny nad 10% powidonem-jodyną i wiązało się z ponad dwukrotnym zmniejszeniem odsetka zakażonych posiewów krwi (OR = 0,40, 95% CI 0.21 do 0,75, P = .004).200 Ponadto niedawna metaanaliza badająca wpływ różnych środków antyseptycznych stosowanych na skórę wykazała wyższość chlorheksydyny nad powidonem-jodyną zarówno w zapobieganiu kolonizacji cewników wewnątrznaczyniowych, jak i zakażeniom krwi związanym z cewnikami.201 Na podstawie tych i innych najnowszych badań,202,203 roztwory zawierające chlorheksydynę są preferowanymi środkami antyseptycznymi do stosowania przy zakładaniu urządzeń wewnątrznaczyniowych na OIT.129 Niezależnie od tego, jaki środek zostanie użyty, istotne jest, aby był on stosowany z energicznym szorowaniem przez co najmniej 1 minutę, aby zapewnić odpowiedni czas na działanie bakteriobójcze.
.