Cele przypadków
- Zrozumienie wskazań do leczenia antybiotykami w ostrym zapaleniu zatok.
- Rozpoznać potencjalne szkody wynikające z niewłaściwego przepisywania antybiotyków dla poszczególnych pacjentów i całej populacji.
- Przegląd dowodów na skuteczność wysiłków na rzecz poprawy jakości w celu zmniejszenia niewłaściwego stosowania antybiotyków.
Komentarz do sprawy &: Część 1
Zdrowa 53-letnia kobieta zgłosiła się do swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z objawami ze strony górnych dróg oddechowych i możliwym zapaleniem zatok. Przepisano jej Augmentin (amoksycylinę-klawulanian). Pomimo tej terapii, objawy nie ustępowały. Następnie przepisano jej azytromycynę.
Objawy infekcji górnych dróg oddechowych (URI) należą do najczęstszych dolegliwości zgłaszanych lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, z 83,1 milionami wizyt w 2002 roku (1), z których 3,1 miliona było ostatecznie przypisanych ostremu zapaleniu zatok u dorosłych.(2) Zapalenie zatok występuje po lub w połączeniu z wirusowym URI. Zapalenie nabłonka oddechowego wyściełającego zatoki przynosowe (najczęściej zatoki szczękowe) prowadzi do niedrożności ujść zatok i gromadzenia się śluzu w obrębie zatok. Nieodmiennie dochodzi również do zapalenia błony śluzowej przylegającej do nosa. Proces ten prowadzi do typowych objawów zatokowych, takich jak ból głowy, przekrwienie nosa i wydzielina oraz ból lub ucisk twarzy, którym czasami towarzyszy kichanie, ból zębów lub gorączka.
Większość przypadków ostrego zapalenia zatok jest spowodowana przez wirusy, a tylko 0.5%-2% przypadków wirusowego zapalenia zatok przechodzi w infekcję bakteryjną.(3) Jednakże odróżnienie wirusowego od bakteryjnego zapalenia zatok na podstawie obrazu klinicznego jest trudne, ponieważ nie stwierdzono, aby jakikolwiek pojedynczy objaw lub wynik badania fizykalnego był predyktorem bakteryjnego zapalenia zatok. Typowe objawy zapalenia zatok – ból głowy i niedrożność nosa – nie pozwalają wiarygodnie przewidzieć infekcji bakteryjnej, a badania obrazowe (takie jak tomografia komputerowa lub zwykłe zdjęcia radiologiczne zatok) są często nieprawidłowe zarówno w wirusowym, jak i bakteryjnym zapaleniu zatok. W 2001 roku Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleciło, aby ostre bakteryjne zapalenie nosa i zatok było rozpoznawane tylko wtedy, gdy u pacjenta występują trzy kryteria kliniczne (4):
– Ból lub tkliwość szczęki w obrębie twarzy lub zębów.
– Śluzowo-ropna wydzielina z nosa.
– Objawy trwają od 7 dni lub dłużej.
W dodatku, pogorszenie objawów po początkowej poprawie wydawało się być umiarkowanie predykcyjne dla infekcji bakteryjnej w niektórych badaniach. Wytyczne American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery z 2007 roku generalnie potwierdziły wytyczne CDC.(5) Oba wytyczne zalecają amoksycylinę jako preferowany antybiotyk początkowy, gdy antybiotyki są uzasadnione, ponieważ większość przypadków bakteryjnego zapalenia zatok jest spowodowana przez Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis.
Mimo tych wytycznych, nadmierne leczenie ostrego zapalenia zatok antybiotykami jest powszechne. W badaniu z 2007 roku stwierdzono, że antybiotyki przepisano w 82,7% wizyt ambulatoryjnych z powodu ostrego zapalenia zatok.(2) Wiele z tych recept jest niepotrzebnych, ponieważ zdecydowana większość przypadków zapalenia zatok ma podłoże wirusowe – zwłaszcza gdy objawy trwają krócej niż tydzień.
W tym przypadku lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien był zapytać pacjentkę o czas trwania objawów, charakter wydzieliny z nosa i obecność bólu zębów, a także zbadać ją pod kątem tkliwości zatok szczękowych. Antybiotykoterapia amoksycyliną byłaby uzasadniona, gdyby spełnione były trzy powyższe kryteria kliniczne. Jeśli antybiotyki nie były uzasadnione, postępowanie powinno było skupić się na leczeniu objawowym, w tym na środkach odwaniających i przeciwzapalnych.
Pacjentce przepisano Augmentin (amoksycylinę-klawulanian) jako leczenie początkowe. Chociaż ten środek jest drugim co do częstości antybiotykiem przepisywanym na ostre zapalenie zatok (po amoksycylinie) (2), jego wybór w tym scenariuszu ilustruje inne oblicze niewłaściwego stosowania antybiotyków: przepisywanie środków o szerokim spektrum działania, gdy wskazane są antybiotyki o wąskim spektrum działania. Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania znacznie wzrosło w latach 90-tych. W przypadku zapalenia zatok przepisywanie leków o szerokim spektrum działania wzrosło z mniej niż 20% (przypadków, w których przepisano antybiotyki) w 1991 r. do ponad 40% w 1999 r.(6) Zarówno amoksycylina-klawulanian, jak i azytromycyna są uważane za antybiotyki o szerokim spektrum działania i nie wykazano, aby którykolwiek z nich był znacząco skuteczniejszy w leczeniu zapalenia zatok w porównaniu z amoksycyliną. Nawet jeśli antybiotyki byłyby uzasadnione w tym przypadku – co jest mało prawdopodobne – leczenie powinno obejmować amoksycylinę wraz z leczeniem objawowym. Drugi kurs antybiotykowy mógłby być uzasadniony tylko w przypadku podejrzenia zakażenia drobnoustrojem opornym, co byłoby mało prawdopodobne u uprzednio zdrowego pacjenta bez niedawnej historii stosowania antybiotyków.
Przypadek &Komentarz: Część 2
Krótko po rozpoczęciu drugiego kursu antybiotyków pacjentka zaczęła się źle czuć. Kilka dni później została znaleziona w domu przez swoją córkę. Pacjentka została przewieziona na oddział ratunkowy w celu oceny. Badania wykazały głęboką niedokrwistość spowodowaną szybką autoimmunologiczną hemolizą. Uznano, że przyczyną tego stanu rzeczy jest przyjmowana przez nią amoksycylina i klawulanian. Rozpoczęto leczenie immunosupresyjne dużymi dawkami steroidów.
Ale antybiotyki przyniosły niezaprzeczalne korzyści pacjentom od czasu ich wprowadzenia do praktyki medycznej, niewłaściwe stosowanie tych środków powoduje działania niepożądane zarówno u pojedynczych osób, jak i w całej populacji. Antybiotyki beta-laktamowe, takie jak amoksycylina, są generalnie dość bezpieczne, ale przepisujący je lekarze i pacjenci muszą być świadomi szerokiego zakresu potencjalnych działań niepożądanych, począwszy od powszechnych problemów, takich jak biegunka związana z antybiotykami (która może wystąpić nawet u 34% pacjentów otrzymujących typowy kurs amoksycyliny z klawulanianem), po rzadkie, ale niebezpieczne reakcje, takie jak zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile, anafilaksja lub problem tego pacjenta: autoimmunologiczna hemoliza. Wiele antybiotyków może wywoływać autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną; w przypadku penicylin mechanizm polega na powstawaniu specyficznych dla leku przeciwciał IgG w surowicy pacjenta, co prowadzi do dodatniej hemolitycznej niedokrwistości z bezpośrednim odczynem antyglobulinowym (Coombsa).(7) Amoksycylina została po raz pierwszy uznana za przyczynę autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej ponad dwie dekady temu.(8) Chociaż łagodne przypadki mogą być zarządzane przez wycofanie antybiotyku, przypadki ciężkiej objawowej niedokrwistości wymagają leczenia glikokortykoidami w dużych dawkach, jak u tego pacjenta.
Głównym efektem nadużywania antybiotyków na poziomie populacji jest powszechny i rosnący problem oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR). AMR jest coraz większym problemem wśród wielu bakterii, w tym Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Escherichia coli-organizmów, które powodują powszechne zespoły kliniczne, takie jak cellulitis, zapalenie płuc nabyte przez społeczność i zakażenie dróg moczowych. Te lekooporne patogeny, niegdyś ograniczone do szpitali, stają się coraz bardziej powszechne w środowisku społecznym, a niektóre dane wskazują, że wcześniejsze leczenie antybiotykami może zwiększyć prawdopodobieństwo zakażenia pacjenta bakterią lekooporną.(9) Oporność na leki powoduje znaczne koszty społeczne, ponieważ zakażenia bakteriami lekoopornymi wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością, śmiertelnością i wydatkami na opiekę zdrowotną.
Stosowanie antybiotyków prowadzi do AMR poprzez dwa mechanizmy: tworzenie podatnego gospodarza poprzez eliminację normalnej flory bakteryjnej danej osoby i presję selektywną promującą przetrwanie szczepów bakteryjnych z mutacjami genetycznymi, które nadają oporność na antybiotyki.(10) Ze względu na ten ścisły związek między przepisywaniem antybiotyków a rozwojem AMR, szeroko zakrojone krajowe i międzynarodowe wysiłki (11) skupiły się na ograniczeniu przepisywania antybiotyków w stanach, w których antybiotyki nie są zwykle wskazane. Kampania CDC „Get Smart” jest tego dobitnym przykładem.(12) Głównym celem tych wysiłków jest ograniczenie przepisywania antybiotyków w przypadku ostrych infekcji dróg oddechowych (ARI), w tym zapalenia zatok, ponieważ infekcje te rzadko mają podłoże bakteryjne.
Sprawa &Komentarz: Część 3
Przebieg szpitalny pacjenta charakteryzował się niewydolnością wielonarządową, wstrząsem septycznym i samoistną perforacją jelita wymagającą hemikolektomii. Badanie jelita wykazało obecność Aspergillus, co doprowadziło do rozpoznania rozsianej aspergilozy. Pomimo agresywnej terapii przeciwgrzybiczej, pacjent ostatecznie uległ przytłaczającej infekcji i zmarł.
Ten pacjent doznał tragicznego wyniku, prawdopodobnie związanego z niewłaściwym przepisywaniem antybiotyków. Chociaż powikłania i ostateczny wynik tego przypadku są niezwykle rzadkie, to niestety problem niewłaściwego przepisywania antybiotyków pozostaje powszechny. W ciągu ostatniej dekady zmniejszyła się liczba antybiotyków przepisywanych w przypadku ARIs w odpowiedzi na rozgłos i edukację dotyczącą oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Jednak wskaźniki przepisywania antybiotyków na infekcje wirusowe pozostają wysokie: w 2002 roku prawie połowa dorosłych z nieswoistymi infekcjami ARI nadal miała przepisywane antybiotyki.(13) Ograniczony sukces w zmniejszaniu ogólnej liczby przepisywanych antybiotyków może być zniwelowany przez wyraźny wzrost przepisywania antybiotyków o szerokim spektrum działania, których stosowanie podwoiło się w latach 90-tych.(6)
Decyzja klinicysty o przepisaniu antybiotyków jest wynikiem działania kilku czynników, w tym czynników dotyczących pacjenta (pacjenci często oczekują, że zostaną im przepisane antybiotyki w leczeniu zakażeń układu oddechowego), czynników dotyczących lekarza (lekarze często stosują heurystykę, aby ocenić, czy antybiotyki są uzasadnione, a nie opierają się na kryteriach opartych na dowodach naukowych) oraz czynników dotyczących systemu opieki zdrowotnej (wymóg uzyskania uprzedniej zgody na wizytę w ostrym stanie może skutkować mniejszą liczbą wizyt z powodu objawów ze strony układu oddechowego i odpowiednio mniejszą liczbą przepisanych antybiotyków).(10) W działaniach na rzecz poprawy jakości (QI), mających na celu zmniejszenie liczby niewłaściwie przepisywanych antybiotyków, stosowano różne metody edukacji pacjentów i lekarzy w zakresie wskazań do przepisywania antybiotyków. Stosowano również przekazywanie klinicystom ukierunkowanych informacji zwrotnych na temat ich praktyk w zakresie przepisywania leków. W kilku krajach europejskich i stanach USA prowadzone są kampanie obejmujące całą społeczność, wykorzystujące komunikację w środkach masowego przekazu i inne strategie, aby jednocześnie dotrzeć do pacjentów i lekarzy.
Przeglądy opublikowanych działań QI wskazują, że są one umiarkowanie skuteczne w ograniczaniu niewłaściwego przepisywania antybiotyków i zmniejszaniu niepotrzebnego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania.(10, 14) Chociaż żadna pojedyncza strategia nie wydaje się wyjątkowo skuteczna, obiecujące strategie obejmują kampanie w środkach masowego przekazu w połączeniu z ukierunkowaną edukacją klinicystów i wykorzystaniem wyraźnych algorytmów wspomagania decyzji klinicznych w celu wskazania, kiedy przepisywanie antybiotyków jest właściwe. System wspomagania decyzji mógłby być w tym przypadku bardzo przydatny. W takim systemie klinicysta zostałby poproszony o wprowadzenie prezentowanych przez pacjenta objawów i oznak, a system dostarczyłby zaleceń dotyczących leczenia specyficznych dla danego pacjenta. W niedawnym badaniu grupowym z randomizacją, w którym zastosowano system wspomagania decyzji oparty na przenośnym komputerze do przepisywania leków w zakażeniach układu oddechowego, osiągnięto znaczące, ogólnospołeczne zmniejszenie zużycia antybiotyków w społecznościach Utah i Idaho.(1)
Przepisywanie antybiotyków w przypadku objawów ze strony układu oddechowego jest często powodowane pragnieniem lekarza, aby odpowiedzieć na wyraźną (lub domniemaną) prośbę pacjenta o antybiotyki.(16) Jednak badania wykazały, że nawet pacjenci, którzy wyraźnie domagają się antybiotyków, są zadowoleni, jeśli lekarze bezpośrednio odnoszą się do ich obaw, wyjaśniając powody, dla których nie przepisują antybiotyków i proponują w zamian leczenie objawowe.(17) Wysiłki QI mające na celu zmniejszenie liczby przepisywanych antybiotyków nie spowodowały zwiększonego niezadowolenia z opieki.(10)
Tragiczny kliniczny wynik tego przypadku jest niewątpliwie rzadki, ale jeśli niewłaściwe przepisywanie antybiotyków będzie kontynuowane bez kontroli, koszty społeczne mogą być równie dramatyczne. Wyraźny wzrost zakażeń wywołanych przez metycylinooporne Staphylococcus aureus (MRSA) (18) jest tylko jednym z przykładów klinicznych implikacji bakterii lekoopornych – problemu, który niewątpliwie będzie się pogłębiał, jeśli nadal będzie trwało bezkrytyczne stosowanie antybiotyków. Pomimo pewnych sukcesów, niewłaściwe przepisywanie antybiotyków pozostaje szeroko rozpowszechnione, a klinicyści muszą wziąć odpowiedzialność za poprawę swoich praktyk przepisywania leków. Chociaż z pozoru ten przypadek może wydawać się raczej przykładem „jatrogenezy kaskadowej” (19) niż prawdziwym błędem medycznym, nieprzestrzeganie opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących leczenia jest coraz częściej traktowane jako błąd.(20) Ciężar odpowiedzialności spoczywa na klinicystach, aby praktykować rozsądne przepisywanie antybiotyków w celu uniknięcia poważnych konsekwencji zdrowotnych u swoich pacjentów w przyszłości.
Punkty do naśladowania
- Nieodpowiednie przepisywanie antybiotyków pozostaje powszechne, zwłaszcza w przypadku ostrych zakażeń układu oddechowego.
- Klinicyści powinni przestrzegać opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących leczenia zapalenia zatok.
- Kampanie obejmujące całą społeczność i systemy wspomagania decyzji klinicystów wykazują obietnicę jako sposoby rozwiązania problemu nadmiernego przepisywania antybiotyków.
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
Faculty Disclosure: Dr Ranji oświadczył, że ani on, ani żaden z najbliższych członków jego rodziny nie ma umowy finansowej ani innej relacji z producentami jakichkolwiek produktów komercyjnych omawianych w tym działaniu z zakresu ustawicznego kształcenia medycznego. Ponadto jego komentarz nie zawiera informacji dotyczących badanego lub pozarejestracyjnego stosowania produktów farmaceutycznych lub urządzeń medycznych.
1. Woodwell DA, Cherry DK. National Ambulatory Medical Care Survey: 2002 summary. Adv Data. August 2004:1-44.
2. Sharp HJ, Denman D, Puumala S, Leopold DA. Treatment of acute and chronic rhinosinusitis in the United States, 1999-2002. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:260-265.
3. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med. 2004;351:902-910.
4. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
5. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(suppl 3):S1-S31.
6. Steinman MA, Gonzales R, Linder JA, Landefeld CS. Changing use of antibiotics in community-based outpatient practice, 1991-1999. Ann Intern Med. 2003;138:525-533.
7. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol. 2002;69:258-271.
8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Amoxicillin-induced immune hemolysis. Acta Haematol. 1985;74:230-233.
9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Corey L, and American Society for Microbiology. Antimicrobial resistance prevention initiative–an update: proceedings of an expert panel on resistance. Am J Infect Control. 2007;35:S1-S23; quiz S4-S6.
10. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, et al. Antibiotic Prescribing Behavior; vol 4. In: Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, eds. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Przegląd techniczny 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. AHRQ Publication No. 04-0051-4.
11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. National campaigns to improve antibiotic use. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-379.
12. Interagency Task Force on Antimicrobial Resistance. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance. Centers for Disease Control and Prevention Web site. Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.
13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States–1995 to 2002. J Gen Intern Med. 2005;20:697-702.
14. Steinman MA, Ranji SR, Shojania KG, Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies. Med Care. 2006;44:617-628.
15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial. JAMA. 2005;294:2305-2314.
16. Wilson AA, Crane LA, Barrett PH, Gonzales R. Public beliefs and use of antibiotics for acute respiratory illness. J Gen Intern Med. 1999;14:658-662.
17. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior. Pediatrics. 1999;103:711-718.
18. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
19. Hofer TP, Hayward RA. Are bad outcomes from questionable clinical decisions preventable medical errors? A case of cascade jatrogenesis. Ann Intern Med. 2002;137:327-333.
20. Wachter RM, Foster NE, Dudley RA. Medicare’s decision to hold payment for hospital errors: the devil is in the details. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:116-123.