AMA Journal of Ethics

Cellulitis jest ostrym stanem zapalnym skóry właściwej i tkanki podskórnej zwykle występującym jako powikłanie rany, owrzodzenia lub dermatozy. Charakteryzuje się bólem, rumieniem, obrzękiem i ciepłem. Obszar objęty zakażeniem, najczęściej na nodze, nie jest wyraźnie odgraniczony od skóry nieobjętej zakażeniem. Erysipelas, powierzchowne zapalenie tkanki łącznej z wyraźnym zajęciem układu limfatycznego, posiada wgłębioną, uniesioną granicę, która odróżnia go od normalnej skóry. Te charakterystyczne cechy tworzą to, co jest znane jako wygląd „peau d’orange” .

Etiologia

Zapalenie tkanki łącznej może być spowodowane przez autochtoniczną florę kolonizującą skórę i przydatki, jak Staphylococcus aureus (S. aureus) i Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), lub przez szeroką gamę bakterii egzogennych. Bakterie dostają się do organizmu na wiele sposobów: pęknięcia skóry, oparzenia, ukąszenia owadów, nacięcia chirurgiczne i cewniki dożylne (IV) są potencjalnymi drogami wniknięcia. S. aureus cellulitis rozpoczyna się od centralnie zlokalizowanego zakażenia i rozprzestrzenia się stamtąd. Ropień, zapalenie mieszków włosowych lub zakażone ciało obce, takie jak drzazga, proteza lub cewnik dożylny, mogą służyć jako potencjalne ognisko tego stanu.

Zapalenie tkanki łącznej wywołane przez S. pyogenes przebiega według innego schematu. Rozprzestrzenia się szybko i w sposób rozproszony i często jest związane z zapaleniem węzłów chłonnych i gorączką. Nawracające paciorkowcowe zapalenie tkanki łącznej kończyn dolnych, obserwowane w związku z przewlekłym zastojem żylnym lub pobraniem żyły odpiszczelowej do operacji pomostowania tętnic wieńcowych, często pochodzi od drobnoustrojów z grupy A, C lub G. Zapalenie tkanki łącznej jest również obserwowane u pacjentów z przewlekłym obrzękiem limfatycznym wynikającym z słoniowacizny, choroby Milroya lub dyssekcji węzłów chłonnych, takiej jak związana z mastektomią. Gronkowce i paciorkowce są również najczęstszymi patogenami w zakażeniach bakteryjnych wśród osób zażywających narkotyki, a zakażenia, w których występuje nietypowy organizm, są często związane z konkretnym lekiem lub zachowaniem związanym z zażywaniem narkotyków.

Wiele innych bakterii wywołuje cellulitis. Haemophilus influenzae był kiedyś głównym patogenem w zapaleniu tkanki łącznej twarzy u małych dzieci, ale te infekcje są obecnie rzadkie ze względu na szczepionkę typu B. Pasteurella multocida jest patogenem w zapaleniu tkanki łącznej związanym z ukąszeniami zwierząt, głównie kotów. Aeromonas hydrophila może wywołać agresywną postać zapalenia tkanki łącznej w przypadku zranienia w wodzie słodkiej. Pseudomonas aeruginosa jest źródłem trzech rodzajów infekcji tkanek miękkich: ecthyma gangrenosum u pacjentów z neutropenią, zapalenie mieszków włosowych w gorącej kąpieli oraz cellulitis po ranie penetrującej, np. po nadepnięciu na paznokieć. Gram-ujemne pałeczkowate (prątki) zapalenie tkanki łącznej, takie jak P. aeruginosa, występują często u pacjentów hospitalizowanych, z obniżoną odpornością i mogą wykazywać oporność wielolekową. W tym przypadku bardzo ważna jest hodowla i oznaczanie wrażliwości.

Diagnostyka

Diagnostyka cellulitis jest generalnie oparta na cechach morfologicznych zmiany i sytuacji klinicznej. Jeśli obecny jest drenaż lub otwarta rana, lub istnieje oczywisty portal wejściowy, barwienie metodą Grama i hodowla mogą zapewnić ostateczne rozpoznanie. W przypadku braku wyników posiewu trudno jest ustalić bakteryjną etiologię cellulitis. W niektórych przypadkach gronkowcowe i paciorkowcowe zapalenie tkanki łącznej mają podobne cechy i są nie do odróżnienia od siebie. Hodowla aspiratów igłowych nie jest wskazana w rutynowej opiece, ponieważ jej wynik rzadko zmienia plan leczenia. Nawet w przypadku pobrania z wiodącej krawędzi zapalenia, hodowle z aspiratu igłowego i biopsji punkcyjnej są pozytywne tylko w 20 procentach przypadków. To sugeruje, że niska liczba bakterii może produkować ten stan i że rozszerzający się obszar objawowy w obrębie skóry może być efektem działania toksyn zewnątrzkomórkowych lub mediatorów zapalenia wywołanych przez gospodarza. Pomimo niskiej wydajności aspiracji u poszczególnych pacjentów, badania przyniosły wyniki istotne dla ogólnej strategii leczenia: dane z licznych badań, dotyczących zarówno aspiracji igłowej, jak i biopsji punkcyjnej, wskazują, że terapia przeciwdrobnoustrojowa cellulitis powinna koncentrować się na Gram-dodatnich kokcydiach u gospodarzy immunokompetentnych, S. aureus i S. pyogenes w szczególności.

Leczenie

Ponieważ większość przypadków cellulitis jest wywoływana przez gatunki gronkowców i paciorkowców, lekami z wyboru są antybiotyki beta-laktamowe o aktywności przeciw penicylinazie wytwarzającej S. aureus. Cefazolina, cefalosporyna pierwszej generacji, nafcylina, syntetyczna penicylina przeciw gronkowcowi i ceftriakson, cefalosporyna trzeciej generacji, są wszystkimi opcjami leczenia początkowego. Jeśli podejrzewa się S. aureus oporny na metycylinę (MRSA) lub pacjent jest silnie uczulony na penicylinę, lekami z wyboru są wankomycyna i linezolid, które mają podobne wskaźniki wyleczalności. W przypadku szybkiego rozprzestrzeniania się stanu zapalnego, znacznej reakcji ogólnoustrojowej (dreszcze i gorączka) lub współistniejących powikłań, takich jak immunosupresja, neutropenia, niewydolność serca lub niewydolność nerek, należy zastosować leczenie dożylne w szpitalu. Zakażenia stopy cukrzycowej wymagają szczególnej opieki, ponieważ często dotyczą wielu patogenów. Ostatnie badanie wykazało, że ampicylina-sulbaktam i imipenem-cilastatyna mają podobne wskaźniki wyleczenia (81 procent i 85 procent, odpowiednio); pierwsze połączenie było bardziej opłacalne . Lista innych organizmów, które mogą produkować cellulitis jest długa. Przypadki te zwykle prezentują się w tak charakterystyczny sposób, że lokalizacja anatomiczna oraz historia choroby i narażenia pacjenta pomagają w diagnozie i prowadzą odpowiednią antybiotykoterapię.

Środki opieki wspomagającej obejmują uniesienie i unieruchomienie zaangażowanej kończyny w celu zmniejszenia obrzęku oraz zastosowanie sterylnych opatrunków z soli fizjologicznej w celu usunięcia wydzieliny z otwartych zmian. Zakażenia dermatofitowe powinny być leczone miejscowymi środkami przeciwgrzybiczymi do czasu ustąpienia objawów. Szybkie zastosowanie leków przeciwgrzybiczych profilaktycznie lub przy najwcześniejszych objawach nawrotu może zmniejszyć ryzyko rozprzestrzeniania się zakażenia. Pacjenci z obrzękami obwodowymi są predysponowani do nawrotów zapalenia tkanki łącznej, a pończochy podtrzymujące, odpowiednia higiena skóry i szybkie leczenie grzybicy stóp (stopy sportowca) mogą pomóc w zapobieganiu nawrotom. Pomimo tych działań, niektórzy pacjenci nadal zmagają się z częstymi epizodami zapalenia tkanki łącznej i mogą odnieść korzyści z profilaktycznego stosowania penicyliny G lub erytromycyny.