Algorytm postępowania w ostrych zespołach wieńcowych

Użycie algorytmu postępowania w ostrych zespołach wieńcowych

Algorytm postępowania w ostrych zespołach wieńcowych przedstawia etapy oceny i postępowania z pacjentem z ACS. Algorytm rozpoczyna się od oceny bólu w klatce piersiowej i stwierdzenia, czy wskazuje on na niedokrwienie. Ocenę i postępowanie rozpoczynają ratownicy EMS poza szpitalem, którzy mogą zainicjować opiekę. Na wczesnym etapie oceny pacjenta można również wykonać wstępne 12-odprowadzeniowe EKG, które pomoże określić odpowiednią placówkę docelową. Leczenie i ocena są kontynuowane po przybyciu pacjenta do szpitala, zgodnie z sekwencjami czasowymi sugerowanymi w algorytmie.

Opieka pozaszpitalna

Decyzja 1: Czy pacjent ma dyskomfort w klatce piersiowej sugerujący niedokrwienie?

Potwierdzająca odpowiedź rozpoczyna algorytm.

Ocena i opieka nad pacjentem przy użyciu badań pierwotnych i wtórnych.

Na wczesnym etapie opieki nad pacjentem należy rozważyć docelową placówkę. W przypadku pacjenta, u którego doszło do zawału, konieczne jest przetransportowanie go do ośrodka zdolnego do przeprowadzenia przezskórnej transluminalnej interwencji wieńcowej, jeśli jest to możliwe w ciągu 90 minut i jeśli stan pacjenta pozwala na transport do tego ośrodka.

1. Monitorowanie i podtrzymywanie ABC (drogi oddechowe, oddychanie i krążenie).
   • Wykonaj pomiary parametrów życiowych.
   • Monitorować rytm.
   • Bądź przygotowany do prowadzenia resuscytacji, jeśli zajdzie taka potrzeba. Zwróć uwagę na to.
   • W razie potrzeby użyj defibrylatora.
2. Jeśli pulsoksymetria pacjenta jest niższa niż 94%, podaj tlen na poziomie zwiększającym saturację do wartości pomiędzy 94 a 99%. Jeśli pacjent ma w wywiadzie POChP, podawać tlen, jeśli pulsoksymetria spada poniżej 90% na powietrzu atmosferycznym.
3. Jeśli pacjentowi brakuje tchu, podawać tlen w zależności od tego, co pokazuje saturacja.
4. Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG.
5. Zinterpretować lub poprosić o interpretację EKG. Jeśli obecne jest uniesienie odcinka ST, należy przekazać wyniki do szpitala przyjmującego. Personel szpitala gromadzi zasoby, aby zareagować na STEMI. Jeśli nie jest możliwe przekazanie wyników, przeszkolony świadczeniodawca przedszpitalny powinien zinterpretować EKG, a na podstawie tej interpretacji należy powiadomić pracownię cewnikowania serca.

Opieka wewnątrzszpitalna

W ciągu pierwszych 10 minut pobytu pacjenta na oddziale ratunkowym (ED) należy wykonać następujące czynności:

1. Sprawdzić parametry życiowe.
2. Ocena wysycenia tlenem. Jeśli wynosi mniej niż 94% lub pacjentowi brakuje tchu, podaj tlen w razie potrzeby, aby zwiększyć wysycenie tlenem do wartości między 94 a 99%.
3. Utwórz dostęp dożylny.
4. Wykonaj lub przejrzyj 12-odprowadzeniowe EKG (jeśli nie zostało wykonane w terenie).
5. Poszukaj czynników ryzyka ACS, historii chorób serca oraz oznak i objawów niewydolności serca, przeprowadzając krótki, ukierunkowany wywiad.
6. Przeprowadź badanie fizykalne.
7. Wykonaj przenośne zdjęcie rentgenowskie (krócej niż 30 minut).

Rozpocznij leczenie ogólne w ED:

1. Jeśli pacjent nie otrzymał aspiryny od dostawcy EMS, podaj aspirynę (160 do 325 mg).
2. Podać nitroglicerynę 0,4 mg q 5 minut, podjęzykowo lub w aerozolu. Wstrzymać się z podaniem nitrogliceryny u pacjenta, u którego występuje zawał prawej komory.
3. Podać pacjentowi narkotyczny lek przeciwbólowy, taki jak fentanyl, morfina lub Dilaudid, jeśli bólu nie uśmierza nitrogliceryna. Morfina jest lekiem z wyboru w przypadku zawału, ale powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową.

Decyzja 2: Klasyfikuj pacjenta zgodnie z prezentacją odcinka ST.

12-odprowadzeniowe EKG jest sercem ścieżki decyzyjnej w leczeniu niedokrwiennego bólu w klatce piersiowej i jest jedynym sposobem identyfikacji STEMI.

Uwaga: Klasyfikacja EKG zespołów niedokrwiennych nie ma na celu wyłączności.

STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction)	Dławica niestabilna wysokiego ryzyka (UA) lub NSTEMI (non-ST-segment elevation myocardial infarction)	Pośrednie lub niskie ryzyko UA
Definicja: Uniesienie odcinka ST większe niż 1 mm (0,1 mV) w 2 lub więcej ciągłych odprowadzeniach przedsercowych lub 2 lub więcej sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych -OR- Nowy lub przypuszczalnie nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa	Definicja: Niedokrwienne obniżenie odcinka ST o 0,5 mm (0,5 mV) lub większe -OR- Dynamiczna inwersja załamka T z bólem lub dyskomfortem / Przemijające uniesienie odcinka ST o 0,5 mm lub większe trwające krócej niż 20 minut	Definicja: Prawidłowe lub niediagnostyczne zmiany odcinka ST lub załamka T, które są niejednoznaczne i wymagają dalszej stratyfikacji ryzyka / Obejmuje osoby z prawidłowym EKG oraz te, u których odchylenie odcinka ST w którąkolwiek stronę jest mniejsze niż 0,5 mm lub inwersja fali T wynosi 2 mm lub 0,2 mV lub mniej
Klasyfikacja: INFARCTION	Klasyfikacja: ISCHEMIA	Klasyfikacja: NORMALNY?

Postępowanie opiera się na wynikach badania EKG.

W badaniu EKG stwierdzono uniesienie odcinka ST.

Potwierdź, ile czasu upłynęło od początku objawów.

Jeśli upłynęło mniej niż 12 godzin, wykonaj następujące czynności:

• Opracuj strategię reperfuzji w oparciu o kryteria pacjenta i szpitala. Jeśli nie jest to niemożliwe, pacjent powinien zostać przewieziony do pracowni cewnikowania serca w celu wykonania PCI
• Kontynuować leczenie wspomagające.
• Jeśli wskazane, dodać następujące sposoby leczenia:
  • Inhibitory ACE/blokery receptora angiotensyny (ARB) w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów
  • Inhibitor reduktazy HMG-CoA (terapia statynami)

Wyniki oznaczeń markerów sercowych, RTG klatki piersiowej i badań laboratoryjnych nie powinny opóźniać terapii reperfuzyjnej, chyba że istnieje ku temu powód kliniczny.

Stosować leczenie wspomagające w STEMI, zgodnie ze wskazaniami:

• Bloker receptorów beta-adrenergicznych
• Klopidogrel
• Heparyna (heparyna niefrakcjonowana lub heparyna drobnocząsteczkowa / UFH lub LMWH)

Jeśli pacjent jest sklasyfikowany z NSTEMI lub niestabilną dławicą piersiową wysokiego ryzyka, należy postępować zgodnie z tą częścią algorytmu.

Decyzja 2: Klasyfikuj pacjenta na podstawie prezentacji odcinka ST.

ECG wykazuje obniżenie odcinka ST lub dynamiczne odwrócenie załamka T

Stosuj leczenie wspomagające w przypadku NSTEMI, zgodnie ze wskazaniami:

• Nitrogliceryna
• Bloker receptorów beta-adrenergicznych
• Klopidogrel
• Heparyna (UFH lub LMWH)
• Inhibitor glikoproteiny IIb/IIIa

Jeśli od wystąpienia objawów u pacjenta upłynęło więcej niż 12 godzin, należy wykonać następujące czynności:

1. Przyjąć pacjenta do szpitala
2. Ocenić stan ryzyka

Kontynuować ASA, heparynę i inne terapie zgodnie ze wskazaniami (inhibitory ACE, statyny) u pacjenta z grupy wysokiego ryzyka charakteryzującego się:

• Opornym na leczenie niedokrwiennym bólem w klatce piersiowej
• Nawracającymi lub utrzymującymi się odchyleniami ST
• Częstoskurczem komorowym
• Niestabilnością hemodynamiczną
• Objawami niewydolności pompy

Decyzja 2: Klasyfikuj pacjenta w zależności od prezentacji odcinka ST.

ECG wykazuje prawidłowy EKG lub niespecyficzne zmiany załamka ST-T

Rozważyć przyjęcie pacjenta do szpitala lub na monitorowane łóżko w ED

.