Abnormal ECG Findings in a Young Patient With Unexplained Shortness of Breath

ECG Challenge

30-letni mężczyzna zgłosił się z dusznością w spoczynku w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Zaprzeczał występowaniu innych objawów lub chorób serca w rodzinie. Był palaczem przez ostatnie 10 lat, ale ostatnio rzucił palenie.

Podstawowy zapis EKG (ryc. 1) wykazuje bradykardię zatokową z zespołami QR w odprowadzeniach II, III i aVF związanymi z wklęsłym uniesieniem odcinka ST oraz zespołem rs w aVL związanym z obniżeniem odcinka ST i ujemnymi załamkami T. Na uwagę zasługuje również obecność kompleksów RS w odprowadzeniach przedsercowych przegrodowych (V2 i V3) związanych z wybitnymi falami q oraz niskonapięciowymi falami R w V5 i V6. Ponadto występuje wcięcie w środkowej części zespołu QRS w odprowadzeniu II i aVF oraz diphasic T wave w V2.

Jaka jest najbardziej prawdopodobna etiologia wyjaśniająca podstawowe wyniki EKG?

Proszę przewrócić stronę, aby przeczytać diagnozę.

Odpowiedź na wyzwanie EKG

Główną nieprawidłowością w EKG przedstawionym na rycinie 1 jest obecność wyraźnych załamków Q w odprowadzeniach dolno-bocznych. U tego pacjenta obserwuje się wyraźną przewagę sił przegrodowych nad bocznymi (Rycina 2C i 2D).

W ludzkim sercu opisano 4 wektory depolaryzacji. Pierwsze 2 wektory są związane z depolaryzacją przegrody, układu przewodzącego (pęczek Hisa, gałęzie pęczkowe i włókna Purkinjego) oraz włókien endomiokardialnych lewej komory, natomiast trzeci i czwarty wektor są markerami depolaryzacji mięśnia sercowego i epikardialnej wolnej ściany lewej komory (Rysunek 2A i 2B).

Występowanie izodifazowych zespołów QR w odprowadzeniach dolnych można przypisać przerostowi w części podstawnej ściany przednio-przegrodowej, która jest prostopadła do tych odprowadzeń. Kompleksy RS w odprowadzeniach V2 i V3 towarzyszą stwierdzeniu izolowanego przerostu przegrody międzykomorowej, co tłumaczy również stłumione napięcie zespołu QRS w odprowadzeniach bocznych.

Uniesienie odcinka ST i odpowiadająca mu depresja są wtórne do stwierdzonego przerostu przegrody międzykomorowej, podobnie jak dwufazowy załamek T w odprowadzeniu V2.

Na koniec, obecność wcięcia w zespole QRS w odprowadzeniu II jest również możliwą elektryczną konsekwencją zwłóknienia, które może być związane z przerostem.

Interesującym odkryciem jest to, że po tych falach Q następują fale R o podobnej amplitudzie. Zmniejsza to możliwość, że było to związane z zawałem mięśnia sercowego, ponieważ został on potwierdzony przez echokardiogram i rezonans magnetyczny serca u naszego pacjenta, a jako takie, nieprawidłowe fale Q były wynikiem nieprawidłowego wektora depolaryzacji. Konfiguracja zespołu QRS w odprowadzeniach dolno-bocznych jest w istocie konsekwencją asymetrycznego przerostu przedniej części przegrody: wzrost grubości przegrody przesłania siły depolaryzacji w ścianie bocznej i wyjaśnia przyczynę obecności zespołu QR.

Innym interesującym odkryciem w tym EKG jest brak klasycznych EKG kryteriów przerostu. Nasz przypadek kliniczny jeszcze raz podkreśla ogólną niską wiarygodność EKG w wykrywaniu przerostu lewej komory, zwłaszcza gdy obejmuje on różne regiony lewej komory w zmiennym stopniu, jak w tym konkretnym przypadku. Nie spełniono żadnego z 27 kryteriów przerostu lewej komory zaproponowanych w zaleceniach American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram1. Nie jest to jednak zupełnie niespodziewane – asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej wiązał się z mniejszą częstością występowania przerostu lewej komory i kryteriów EKG dotyczących powiększenia lewego przedsionka w porównaniu z przerostem koncentrycznym (występującym zwykle np. u chorych ze stenozą aortalną).2 Co więcej, obecność stosunku R/S w V1 >0,2, jak to jest widoczne w EKG naszego pacjenta, również wskazuje na asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej.

Diagnoza różnicowa duszności obejmowała chorobę wieńcową, w związku z wywiadem dotyczącym palenia tytoniu. Jednak w wyjściowym badaniu echokardiograficznym nie wykazano żadnych regionalnych zaburzeń kurczliwości, dlatego wykluczono wcześniejszy zawał, który tłumaczyłby istotne załamki Q.

Następnie w rezonansie magnetycznym serca uwidoczniono nieproporcjonalny przerost przegrody międzykomorowej i późne wzmocnienie gadolinowe, potwierdzając diagnozę (ryc. 3). Opóźnione wzmocnienie uwidoczniło liczne małe ogniska retencji kontrastu w obrębie przerośniętego mięśnia sercowego, obecne w projekcji krótko- i dwujamowej.

Rezonans magnetyczny serca może być pomocny, gdy metody obrazowania pierwszego rzutu, takie jak echokardiografia, nie mogą w pełni wyjaśnić symptomatologii lub nieprawidłowego EKG. Mapowanie parametryczne pozwala obecnie na przestrzenną wizualizację i kwantyfikację zmian w oparciu o zmiany czasów relaksacji T1, T2 i T2*(star) oraz objętości pozakomórkowej. Rezonans magnetyczny serca może być ważny w wykluczaniu takich stanów, jak przeciążenie żelazem lub choroba Andersona-Fabry’ego, a nawet pozakomórkowych zaburzeń mięśnia sercowego, takich jak zwłóknienie mięśnia sercowego, amyloidoza serca lub obrzęk mięśnia sercowego.

Pacjent został początkowo skierowany do ewentualnego wszczepienia kardiowertera-defibrylatora, ale uznano, że nie jest to wskazane ze względu na jego niski profil ryzyka według kalkulatora ryzyka nagłej śmierci sercowej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology hypertrophic cardiomyopathy-risk-sudden cardiac death calculator)3. W dalszej obserwacji pacjent czuł się dobrze, a jego wydolność wysiłkowa uległa poprawie po rozpoczęciu leczenia β-blokerami i inhibitorami konwertazy angiotensyny.

Przypisy

.