Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci z chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i choroby serca, są narażeni na ryzyko zachorowania na COVID-19.1 Choroba Anti-glomerular Basement Membrane (anti-GBM) jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek i krwawieniem pęcherzykowym.2 Wymaga ona agresywnego leczenia immunosupresyjnego.
Niekontrastowa tomografia komputerowa klatki piersiowej ujawniła krwotok pęcherzykowy i podejrzenie zapalenia płuc. Wysłano wymaz z nosogardła w kierunku patogenów układu oddechowego i PCR w kierunku COVID-19, ale nie uzyskano wyniku pozytywnego. ANA, ANCA były ujemne, poziom C3 i C4 w normie. Jednakże badanie na obecność przeciwciał anty-GBM było dodatnie.
Biopsja rdzenia ujawniła ogniskowe martwicze pozakapilarne proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek. W mikroskopii immunofluorescencyjnej wykazano obecność linijnych IgG wzdłuż błony podstawnej kłębuszków. Postawiono diagnozę choroby anty-GBM z uwagą o możliwości wystąpienia reakcji polekowej (ryc. 1).
Kłębuszek z ogniskową martwicą fibrynoidalną (A, hematoksylina-eozyna), inny kłębuszek z martwicą fibrynoidalną, którą widać jako różowy argyrofobowy obszar w barwieniu srebrem (B, srebro metenaminowe Jonesa). Kłębuszek z częściowym tworzeniem półksiężyców komórkowych (C, barwa hematoksylina-eozyna), kolejny kłębuszek z rozległą proliferacją pozakapilarną wypełniającą przestrzeń Bowmana i częścią kanalika wypełnioną odlewem krwinek czerwonych (D, barwa hematoksylina-eozyna). Towarzyszące zapalenie śródmiąższowe z dużą liczbą eozynofilów (E, barwienie hematoksyliną-eozyną). Mikroskopia immunofluorescencyjna ukazująca linijną IgG wzdłuż błony podstawnej kłębuszków nerkowych (F).
Początkowano leczenie 500 mg metyloprednizolonu (mps) dożylnie przez trzy dni i 500 mg cyklofosfamidu raz w tygodniu. Pacjentka została wypisana z powodu braku gorączki i progresji nacieków w kontrolnym obrazie TK.
Trzy dni po wypisie pacjentka zgłosiła się na oddział ratunkowy z tachypneą i krwiopluciem. Przyjęto ją na oddział intensywnej terapii. Kontrolne badanie TK klatki piersiowej wykazało podobne wyniki do poprzednich (ryc. 2).
Tomografia komputerowa klatki piersiowej ujawniła chorobę anty-GBM, ale nie można było wykluczyć towarzyszącego zakażenia.
Wziąwszy pod uwagę historię hospitalizacji podczas epidemii COVID-19 oraz wyniki tomografii komputerowej, wysłano kontrolne badanie PCR dla COVID-19, które dało wynik dodatni. U pacjentki stwierdzono leukocytozę z limfopenią oraz wysoki poziom reaktywnych czynników ostrej fazy.
Zaczęto leczenie skojarzone hydroksychlorochiną i azytromycyną. W piątej dobie leczenia konieczna była intubacja i rozpoczęto leczenie wazopresyjne. Z powodu opornego na leczenie zakażenia wirusem COVID-19 dołączono Favipravir i dożylną immunoglobulinę. Pacjentka została poddana ciągłemu leczeniu nerkozastępczemu z powodu ciężkiego oligurycznego ostrego uszkodzenia nerek i zmarła w 14. dniu hospitalizacji.
Ten opis przypadku przedstawia pacjentkę z chorobą anty-GBM, która zmarła w krótkim czasie po nabyciu zakażenia COVID-19 pod wpływem leczenia immunosupresyjnego. Chociaż leczenie immunosupresyjne może teoretycznie skomplikować przebieg choroby zakaźnej,3 nie ma jednoznacznych dowodów na zwiększenie powikłań zakażeń wirusem COVID-19 u pacjentów leczonych immunosupresyjnie.4-6 Nie można jednak całkowicie wykluczyć szkodliwego wpływu immunosupresji w przypadku określonych schorzeń, takich jak choroba anty-GBM, na zakażenie wirusem COVID-19. Niekorzystny przebieg kliniczny u tego pacjenta może być związany albo z immunosupresją, albo z chorobą podstawową dotyczącą płuc, ponieważ wiadomo, że pacjenci z chorobami płuc są narażeni na zwiększone ryzyko.
Test PCR na obecność COVID-19 jest daleki od doskonałości, ponieważ u około 30% pacjentów uzyskuje się początkowy wynik fałszywie ujemny.7 Stwarza to dylemat dla klinicystów, gdy spotykają się z pacjentem, który ma lub może mieć alternatywne rozpoznanie wymagające immunosupresji, ale jednocześnie wykazuje pewne cechy zakażenia COVID-19. U tego konkretnego pacjenta, ponieważ początkowy PCR dla COVID-19 był ujemny, obserwowano szybką odpowiedź na leczenie przeciwbakteryjne i nie było progresji w kontrolnym obrazowaniu TK, wykluczyliśmy COVID-19 podczas początkowej hospitalizacji. Jednakże, gdy pacjentka zgłosiła się z cięższym stanem przy drugim przyjęciu, biorąc pod uwagę historię jej wcześniejszej hospitalizacji na tym samym oddziale z pacjentami COVID-19 dodatnimi oraz jej ciężką limfopenię, zlecono powtórny test PCR na COVID-19, który okazał się dodatni. Pacjentka została zatem uznana za osobę z nowym początkiem zakażenia COVID-19, leczoną immunosupresyjnie.
Inną kwestią, którą należy jednak rozważyć, jest potencjalny bezpośredni wpływ patogenetyczny zakażenia COVID-19 na nerki. Wiadomo, że choroba anty-GBM jest związana z czynnikami zakaźnymi i występuje jako mini-epidemie współistniejące z epidemiami grypy.8-9 Biorąc pod uwagę doniesienia o fałszywie ujemnych wynikach pacjentów przy wstępnym badaniu PCR, istnieje zatem możliwość, że COVID-19 może być czynnikiem sprawczym choroby anty-GBM. W chińskim badaniu, w którym przeanalizowano wyniki pośmiertnej biopsji nerek w 26 przypadkach zakażenia COVID-19, nie odnotowano jednak żadnych przypadków z martwiczym, zewnątrzkapilarnym proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek, co mogłoby sugerować możliwość wystąpienia choroby nerek wywołanej przez anty-GBM.10 Tak więc do chwili obecnej nie jest znany żaden przypadek kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego przez anty-GBM u pacjenta zakażonego Covid19.
Zgoda etyczna
Artykuł nie zawiera żadnych badań z udziałem ludzi ani zwierząt przeprowadzonych przez któregokolwiek z autorów.
Odpowiednia zgoda
Ponieważ pacjentka opisana w opisie przypadku zmarła, jej córka wyraziła zgodę na publikację
Finansowanie
Niniejsze badania nie otrzymały żadnego konkretnego grantu od agencji finansujących w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.