Podobnie jak kodowanie medyczne, rozliczenia medyczne mogą wydawać się duże i skomplikowane, ale w rzeczywistości jest to proces, który składa się z ośmiu prostych kroków.
Te kroki obejmują: rejestrację, ustalenie odpowiedzialności finansowej za wizytę, zameldowanie i wymeldowanie pacjenta, sprawdzenie zgodności kodowania i rozliczania, przygotowanie i przekazanie roszczeń, monitorowanie adjudykacji płatnika, generowanie zestawień lub rachunków pacjenta oraz przypisywanie płatności pacjenta i organizowanie zbiorów.
Należy pamiętać, że istnieje różnica między „front-of-house” i „back-of-house” obowiązków, jeśli chodzi o Medical Billing.
Register Pacjentów
Gdy pacjent dzwoni, aby ustawić się na wizytę z dostawcą opieki zdrowotnej, skutecznie preregister dla ich lekarza wizyty. Jeśli pacjent widział dostawcę wcześniej, ich informacje są na pliku z dostawcą, a pacjent musi tylko wyjaśnić powód swojej wizyty. Jeśli pacjent jest nowy, że osoba musi dostarczyć informacji osobistych i ubezpieczeniowych do dostawcy, aby zapewnić, że są one uprawnione do otrzymywania usług od dostawcy.
Potwierdź odpowiedzialność finansową
Odpowiedzialność finansowa opisuje, kto jest winien co dla danej wizyty lekarskiej. Gdy rachmistrz posiada odpowiednie informacje od pacjenta, może on określić, które usługi są objęte planem ubezpieczeniowym pacjenta.
Pokrycie ubezpieczeniowe różni się drastycznie pomiędzy firmami, osobami i planami, więc rachmistrz musi sprawdzić pokrycie każdego pacjenta, aby prawidłowo przypisać rachunek. Niektóre plany ubezpieczeniowe nie pokrywają pewnych usług lub leków na receptę. Jeśli ubezpieczenie pacjenta nie pokrywa procedury lub usługi, która ma być świadczona, biller musi uświadomić pacjenta, że pokryje całość rachunku.
Patient Check-in and Check-out
Patient check-in i check-out są stosunkowo prostymi procedurami front-of-house. Kiedy pacjent przybywa, zostanie poproszony o wypełnienie kilku formularzy (jeśli jest to jego pierwsza wizyta u świadczeniodawcy) lub potwierdzenie informacji, które lekarz ma w aktach (jeśli nie jest to pierwsza wizyta pacjenta u świadczeniodawcy). Pacjent będzie również zobowiązany do przedstawienia pewnego rodzaju oficjalnej identyfikacji, takiej jak prawo jazdy lub paszport, oprócz ważnej karty ubezpieczeniowej.
Biuro świadczeniodawcy będzie również zbierać copayments podczas odprawy pacjenta lub check-out. Copayments są zawsze zbierane w punkcie usług, ale to zależy od dostawcy, aby określić, czy pacjent płaci copay przed lub bezpośrednio po ich wizycie.
Odkąd pacjent się wymeldowuje, raport medyczny z tej wizyty pacjenta jest wysyłany do kodera medycznego, który streszcza i tłumaczy informacje w raporcie na dokładne, użyteczne kody medyczne. Raport ten, który zawiera również informacje demograficzne na temat pacjenta oraz informacje o historii medycznej pacjenta, nazywany jest „superbill.”
Superbill zawiera wszystkie niezbędne informacje na temat świadczonych usług medycznych. Obejmuje to nazwisko dostawcy, nazwisko lekarza, nazwisko pacjenta, wykonane procedury, kody diagnozy i procedury oraz inne istotne informacje medyczne. Informacje te są istotne w tworzeniu roszczenia.
Po zakończeniu, superbill jest następnie przekazywane, zazwyczaj poprzez program komputerowy, do medycznego biller.
Prepare Claims/Check Compliance
Medyczny biller bierze superbill od kodera medycznego i stawia go albo do formularza roszczenia papieru, lub do odpowiedniej praktyki zarządzania lub oprogramowania rozliczeniowego. Biller’s będzie również zawierać koszt procedur w roszczeniu. Oni nie wysyłają pełny koszt do płatnika, ale raczej kwota oczekują płatnika do zapłaty, jak określono w umowie płatnika z pacjentem i provider.
Once biller stworzył roszczenia medycznego, on lub ona jest odpowiedzialna za zapewnienie, że roszczenie spełnia standardy zgodności, zarówno dla kodowania i format.
Dokładność procesu kodowania jest ogólnie w lewo do kodera, ale biller nie przeglądać kody, aby zapewnić, że procedury kodowane są billable. Czy procedura jest rozliczalna zależy od planu ubezpieczeniowego pacjenta i przepisów określonych przez płatnika.
Choć roszczenia mogą różnić się formatem, zazwyczaj mają te same podstawowe informacje. Każde roszczenie zawiera informacje o pacjencie (jego dane demograficzne i historię medyczną) oraz wykonane procedury (w kodach CPT lub HCPCS). Każda z tych procedur jest sparowana z kodem diagnozy (kod ICD), który wykazuje konieczność medyczną. Cena za te procedury jest również wyszczególniona. Roszczenia posiadają również informacje o dostawcy, wymienione poprzez numer NPI (National Provider Index). Niektóre roszczenia będą również zawierać kod miejsca usługi, który szczegółowo określa, jaki rodzaj obiektu, w którym usługi medyczne zostały wykonane.
Billerzy muszą również zapewnić, że rachunek spełnia standardy zgodności rozliczeń. Rachmistrzowie zazwyczaj muszą przestrzegać wytycznych określonych przez Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) oraz Office of the Inspector General (OIG). Standardy zgodności OIG są stosunkowo proste, ale długie, i ze względu na przestrzeń i efektywność, nie będziemy ich tutaj omawiać w sposób szczegółowy.
Przekazywanie roszczeń
Od czasu wprowadzenia Health Insurance Portability and Accountability Act z 1996 r. (HIPAA), wszystkie podmioty zdrowotne objęte HIPAA zostały zobowiązane do składania swoich roszczeń drogą elektroniczną, z wyjątkiem pewnych okoliczności. Większość dostawców, centrów rozliczeniowych i płatników jest objęta HIPAA.
Należy pamiętać, że HIPAA nie wymaga od lekarzy przeprowadzania wszystkich transakcji drogą elektroniczną. Tylko te standardowe transakcje wymienione w wytycznych HIPAA muszą być wypełnione elektronicznie. Roszczenia są jedną z takich standardowych transakcji.
Billery mogą nadal używać ręcznych roszczeń, ale ta praktyka ma istotne wady. Ręczne roszczenia mają wysoki wskaźnik błędów, niski poziom efektywności i zajmują dużo czasu, aby dostać się od dostawców do płatników. Elektroniczne rozliczanie oszczędza czas, wysiłek i pieniądze, a także znacznie ogranicza błędy ludzkie i administracyjne w procesie rozliczania.
W przypadku wysokonakładowych płatników trzecich, takich jak Medicare lub Medicaid, billingodawcy mogą składać roszczenia bezpośrednio do płatnika. Jeśli jednak billingodawca nie składa roszczenia bezpośrednio do tych dużych płatników, najprawdopodobniej będzie przechodził przez izbę rozliczeniową.
Organizacja rozliczeniowa jest organizacją lub firmą zewnętrzną, która otrzymuje i przekształca roszczenia od billingodawców, a następnie przekazuje je do płatników. Niektórzy płatnicy wymagają, aby roszczenia były składane w bardzo specyficznych formach. Clearinghouses zmniejszyć obciążenie rachunków medycznych przez podjęcie informacji niezbędnych do tworzenia roszczenia, a następnie umieszczenie go w odpowiedniej formie. Pomyśl o tym w ten sposób: Praktyka może wysłać dziesięć roszczeń do dziesięciu różnych płatników ubezpieczeniowych, z których każdy ma swój własny zestaw wytycznych dotyczących składania roszczeń. Zamiast formatować każde roszczenie specjalnie, biller może po prostu wysłać odpowiednie informacje do clearinghouse, który następnie zajmie się ciężarem przeformatowania tych dziesięciu różnych roszczeń.
Monitor Adjudication
Gdy roszczenie dociera do płatnika, przechodzi proces zwany adjudication. W procesie tym płatnik ocenia roszczenie medyczne i decyduje, czy jest ono ważne/zgodne z przepisami, a jeśli tak, to jaką część roszczenia płatnik zwróci świadczeniodawcy. To na tym etapie, że roszczenie może być przyjęty, odmówił, lub rejected.
Szybkie słowo o tych terminach. Zaakceptowane roszczenie to oczywiście takie, które zostało uznane za ważne przez płatnika. Zaakceptowane nie musi oznaczać, że płatnik zapłaci całość rachunku. Raczej, będą one przetwarzać roszczenia w ramach zasad umowy, które mają z ich abonenta (pacjenta).
Odrzucony roszczenie jest jeden, że płatnik znalazł jakiś błąd z. Jeśli w roszczeniu brakuje ważnych informacji o pacjencie, lub jeśli jest źle zakodowana procedura lub diagnoza, roszczenie zostanie odrzucone i zostanie zwrócone do dostawcy/wypełniającego rachunek. W przypadku odrzuconych roszczeń, płatnik może poprawić roszczenie i ponownie je przedłożyć.
Odrzucone roszczenie jest takie, że płatnik odmawia przetwarzania płatności za świadczone usługi medyczne. Może się to zdarzyć, gdy dostawca wystawia rachunek za procedurę, która nie jest objęta ubezpieczeniem pacjenta. Może to obejmować procedurę dla wcześniej istniejącego stanu (jeśli plan ubezpieczeniowy nie obejmuje takiej procedury).
Po tym, jak ocena płatnika jest kompletna, płatnik wyśle raport do dostawcy/wykonawcy, wyszczególniając co i ile z roszczenia są skłonni zapłacić i dlaczego. Raport ten będzie zawierał listę procedur, które płatnik pokryje oraz kwotę, którą płatnik przypisał do każdej procedury. To często różni się od opłat wymienionych w początkowym roszczeniu. Płatnik zazwyczaj ma umowę z dostawcą, która określa opłaty i stawki zwrotu kosztów dla pewnej liczby procedur. Raport będzie również zawierał wyjaśnienia, dlaczego niektóre procedury nie zostaną pokryte przez płatnika.
(Jeśli pacjent posiada ubezpieczenie dodatkowe, biller bierze kwotę pozostałą po tym, jak ubezpieczenie podstawowe zwraca zatwierdzone roszczenie i wysyła ją do ubezpieczenia dodatkowego pacjenta).
Biller przegląda ten raport w celu upewnienia się, że wszystkie procedury wymienione na początkowym roszczeniu są uwzględnione w raporcie. Sprawdzi również, czy kody wymienione w raporcie płatnika odpowiadają tym z pierwotnego roszczenia. Wreszcie, biller sprawdzi, aby upewnić się, że opłaty w raporcie są dokładne w odniesieniu do umowy między płatnikiem a dostawcą.
Jeśli istnieją jakiekolwiek rozbieżności, biller / dostawca wejdzie do procesu odwoławczego z płatnikiem. Proces ten jest skomplikowany i zależy od zasad, które są specyficzne dla płatników i stanów, w których znajduje się dostawca. Skutecznie, odwołania roszczeń jest procesem, w którym dostawca próbuje zabezpieczyć odpowiedni zwrot kosztów za swoje usługi. To może być długi i żmudny proces, dlatego jest to konieczne, że billers stworzyć dokładne, „czyste” roszczeń na pierwszym go.
Generowanie oświadczeń pacjenta
Po biller otrzymał raport od płatnika, to jest czas, aby oświadczenie dla pacjenta. Oświadczenie jest rachunkiem za procedurę lub procedury, które pacjent otrzymał od świadczeniodawcy. Gdy płatnik zgodził się zapłacić świadczeniodawcy za część usług na roszczeniu, pozostała kwota jest przekazywana pacjentowi.
W niektórych przypadkach, biller może dołączyć Wyjaśnienie Świadczeń (EOB) z oświadczeniem. EOB opisuje, jakie świadczenia, a zatem jaki rodzaj pokrycia, pacjent otrzymuje w ramach swojego planu. EOB może być przydatne w wyjaśnianiu pacjentom, dlaczego niektóre procedury były objęte, podczas gdy inne nie były.
Śledź płatności pacjentów i obsługiwać kolekcje
Ostatnia faza procesu rozliczeniowego jest zapewnienie, że te rachunki się, dobrze, zapłacone. Billers są odpowiedzialne za wysyłkę terminowe, dokładne rachunki medyczne, a następnie śledzenie z pacjentami, których rachunki są zaległe. Po rachunek jest wypłacana, że informacje są przechowywane z pliku pacjenta.
Jeśli pacjent jest opóźniony w ich płatności, lub jeśli nie płacą pełną kwotę, to jest odpowiedzialność biller, aby zapewnić, że dostawca jest prawidłowo zwrócone za ich usługi. Może to obejmować kontakt z pacjentem bezpośrednio, wysyłając kolejne rachunki, lub, w najgorszych scenariuszach, angażując agencję zbierania.
Każdy dostawca ma swój własny zestaw wytycznych i terminów, jeśli chodzi o płatności rachunków, powiadomień i zbiorów, więc trzeba będzie odnieść się do dostawcy standardów rozliczeniowych przed angażowaniem się w te działania.
.