Como uma jovem psicóloga nos anos 70, Deborah Fein, PhD, ficou fascinada por um mistério clínico: Alguns de seus pacientes com distúrbio do espectro do autismo (ASD) que, aos 2 anos de idade, apresentavam sinais clássicos do distúrbio de bater as mãos, comportamentos repetitivos e falta de olhar direto nos olhos, por exemplo, estavam livres de sintomas aos 7 anos de idade.
Com o passar do tempo, ela viu mais desses casos, e em 2014, ela foi a primeira a demonstrar empiricamente que os jovens que haviam perdido o diagnóstico – que já não exibiam mais os marcadores clínicos básicos do distúrbio – testaram mais ou menos o mesmo que tipicamente os jovens em desenvolvimento sobre socialização, comunicação, reconhecimento facial e a maioria dos aspectos da linguagem (Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 54, No. 2, 2014).
“Algumas dessas crianças se saíram cada vez melhor, particularmente aquelas que receberam tratamento intensivo a partir de uma idade precoce”, diz Fein, um professor de psicologia da Universidade de Connecticut.
Desde então, ficou mais claro que um pequeno subconjunto de crianças perde, clinicamente falando, o diagnóstico de ASD – variando de 3% a 25% dos jovens inicialmente diagnosticados com o distúrbio, de acordo com a pesquisa. Um estudo prospectivo longitudinal de 85 jovens realizado por Deborah K. Anderson, PhD, então do Weill Cornell Medical College, e colegas, descobriu que 9% dos jovens inicialmente diagnosticados com ASD aos 2 anos de idade estavam livres de sintomas aos 19 anos (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 55, No. 5, 2014), e uma pesquisa retrospectiva em larga escala dirigida por Stephen J. Blumberg, PhD, do U.S. National Center for Health Statistics, encontrou uma taxa de cerca de 13% (Autismo, Vol. 20, No. 7, 2016).
Agora, Fein e outros estão descobrindo mais sobre este fenômeno: Como estes jovens podem perder o diagnóstico? Eles continuam livres de sintomas ao longo do tempo? As respostas são de grande interesse não apenas para pesquisadores, mas também para pais que desejam o mesmo para seus próprios filhos.
A pesquisa vem em um momento de outras rápidas mudanças e descobertas no campo do ASD, incluindo o progresso na descoberta de potenciais fundamentos genéticos e neurodevelopmentais do distúrbio (ver pesquisa de Fred Gage, PhD, do Instituto Salk e colegas relatados em Nature Neuroscience, online, 7 de janeiro de 2019, e 11 artigos relacionados publicados em 2018 em Science, Science Advances and Science Translational Medicine, por exemplo).
Embora haja muito mais a ser descoberto sobre o que está acontecendo com crianças que perdem os sintomas do ASD, a pesquisa sobre elas está ajudando a mapear melhor a trajetória do ASD de forma a informar o tratamento para todos aqueles que começam com o distúrbio, incluindo aqueles que retêm os sintomas, diz Lisa Gilotty, PhD, chefe do Programa de Pesquisa sobre Distúrbios do Espectro do Autismo do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH).
“É um passo importante para compreender melhor o cérebro e as mudanças comportamentais desde a infância até a idade adulta jovem para indivíduos com transtorno do espectro do autismo, incluindo aqueles que eventualmente perdem o diagnóstico”, diz Gilotty.
Pesquisa e intervenções
Embora Fein ainda não consiga prever quais crianças podem perder o diagnóstico de ASD, certamente há pistas sobre o porquê de algumas perderem. Uma delas é que aqueles com ASD que passam a funcionar bem – quer tenham perdido o diagnóstico ou não – começam com QIs mais altos, melhores habilidades linguísticas, menos comportamentos repetitivos e maior capacidade de se envolverem em brincadeiras imaginárias ou simbólicas do que outras crianças com ASD (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 48, No. 8, 2007). Outro é sugerido por algo que Fein e outros tinham notado antes do estudo de Fein de 2014: Muitas crianças que pareciam perder o diagnóstico de ASD desenvolveram problemas de atenção, incluindo o transtorno de hiperactividade déficit de atenção (ver um breve relatório de Fein e colegas no Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, 2005, e um artigo de Michele Zappella, MD, em Infanto-Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, Vol. 7, No. 2, 1999). Assim, os sintomas podem não desaparecer sem um traço, mas sim se transformar em outra coisa.
Para examinar essa possibilidade, a professora associada da Universidade de Connecticut Inge-Marie Eigsti, PhD, Fein e colegas usaram a fMRI para examinar a atividade cerebral em 23 participantes com DEA de alta funcionalidade, 16 participantes que haviam perdido o diagnóstico e 20 tipicamente desenvolvendo controles, pois realizaram uma tarefa de compreensão de frases. Os pesquisadores descobriram que os participantes que estavam livres de sintomas e seus pares com ASD mostraram ativação em algumas das mesmas áreas do cérebro, áreas que não foram ativadas em seus pares tipicamente em desenvolvimento. Os participantes livres de sintomas também mostraram áreas de ativação em ambos os hemisférios cerebrais que não foram ativadas nem nos participantes com ASD nem nos participantes tipicamente em desenvolvimento (NeuroImage: Clinical, Vol. 10, 2016).
Conjuntamente, estas descobertas sugerem que os cérebros dos participantes livres de sintomas estavam recrutando novas áreas para superar seus problemas de linguagem, diz Fein. “Inicialmente pensamos que se eles recebessem uma intervenção muito precoce, talvez seus cérebros normalizassem a forma como processavam a linguagem”, ela observa. “Mas isto parecia muito mais a favor de um mecanismo compensatório”
A investigação também sugere que as intervenções, especialmente aquelas dadas muito cedo e intensivamente, podem fazer uma grande diferença na redução ou eliminação dos sintomas.
Uma intervenção com bom sucesso é o Early Start Denver Model, ou ESDM, desenvolvido pela primeira vez em 2001 por Geraldine Dawson, PhD, da Duke University, e Sally J. Rogers, PhD, da University of California, Davis. Neste modelo, terapeutas treinados usam brincadeiras normais e outras atividades em ambientes cotidianos para encorajar as crianças a aumentar suas habilidades linguísticas, sociais e cognitivas. De acordo com uma revisão de 15 avaliações do ESDM por Hannah Waddington, PhD, da Victoria University of Wellington, na Nova Zelândia, e colegas, o modelo leva a ganhos para as crianças em domínios que incluem funcionamento e desenvolvimento comportamental, interação social e habilidades de comunicação, bem como benefícios positivos para pais e terapeutas, embora os pesquisadores observem que são necessários mais estudos de alta qualidade (Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 3, Número 2, 2016).
Uma outra intervenção bem sucedida é a análise comportamental aplicada, ou ABA, desenvolvida pela primeira vez nos anos 70 pela então Universidade da Califórnia, os psicólogos de Los Angeles Ivar Lovaas, PhD, e Robert Koegel, PhD. Enquanto o método original não é mais utilizado (incluía o uso de técnicas aversivas), novas formas de intervenção, como a intervenção comportamental intensiva precoce, ou EIBI, recompensam as crianças por aprenderem comportamentos e habilidades positivas.
Um estudo de Alyssa Orinstein, PhD, então na Universidade de Connecticut e agora na Boston University School of Medicine, Fein e colegas descobriram, por exemplo, que enquanto 7% das crianças que mantinham sintomas de ASD tinham recebido ABA intensivo entre 2 e 3 anos de idade, 56% das crianças que tinham perdido o diagnóstico tinham recebido a terapia (Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 35, No. 4, 2014).
Desenvolvimento na avaliação
Dado que as intervenções precoces parecem ajudar as crianças com ASD, os pesquisadores também estão trabalhando em maneiras de avaliar as crianças mais cedo e com mais precisão. A psicóloga Diana L. Robins, PhD, chefe do programa de pesquisa em detecção precoce e intervenção para ASD no Instituto A.J. Drexel Autismo da Filadélfia, por exemplo, desenvolveu, validou e refinou a amplamente utilizada Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up. Sua equipe mostrou que pode diagnosticar com precisão crianças até 2 anos de idade, cerca de dois anos antes da idade média de diagnóstico relatada pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Pediatria, Vol. 133, No.1, 2014).
Meanwhile, um instrumento chamado Early Skills Assessment Tool, ou ESAT, desenvolvido pela psicóloga Rebecca P.F. MacDonald, PhD, do New England Center for Children em Southborough, Massachusetts, usa observações repetidas de habilidades cognitivas e sociais relevantes para o ASD – incluindo comportamentos lúdicos e atenção conjunta, ou a capacidade de compartilhar o foco em um objeto com outra pessoa – para capturar mudanças no comportamento. Num estudo reportado em Research in Developmental Disabilities (Vol. 35, No. 12, 2014), MacDonald e colegas descobriram que de 83 crianças pequenas inicialmente diagnosticadas com autismo e colocadas num programa EIBI, todas mostraram melhorias significativas no ESAT, com as crianças que entraram em tratamento antes do seu segundo aniversário a mostrar os maiores ganhos.
Em outro desenvolvimento promissor, os investigadores Warren R. Jones, PhD, e Ami Klin, PhD, do Marcus Autism Center da Universidade Emory, estão desenvolvendo uma metodologia de rastreamento ocular para detectar potencialmente o ASD em idades muito jovens, uma tecnologia que está atualmente sendo testada em um ensaio clínico patrocinado pela Fundação Marcus e pelo Children’s Healthcare of Atlanta. Esse trabalho é parcialmente baseado em pesquisas prospectivas da equipe, mostrando que aos 2 meses, os bebês que mais tarde desenvolveram ASD eram semelhantes a outros bebês que não desenvolveram o distúrbio em sua capacidade de se envolver visualmente com seus cuidadores, mas que entre 2 e 6 meses, surgiram divergências significativas entre os dois grupos de bebês que aumentaram com a idade. Os pesquisadores e seus colegas também demonstraram uma base genética para o fenômeno (Nature, Vol. 504, No. 7480, 2013; Nature, Vol. 547, carta, 20 de julho de 2017).
Porque boas intervenções podem custar caro – até $70.000 por criança, por ano – os pesquisadores também estão desenvolvendo versões de treinamento de pais e mães de seus protocolos. Rogers e colegas, por exemplo, criaram versões de ESDM que os pais podem aprender a usar para situações cotidianas, como ajudar as crianças a aprender a se revezar – uma habilidade crucial para se conectar com os outros.
Similiarmente, Fein e colegas escreveram um livro de atividades para pais de crianças muito pequenas em risco para ASD, “The Activity Kit for Babies and Toddlers at Risk: How to Use Everyday Routines to Build Social and Communication Skills”. E Fein está testando recursos baseados na web que ensinam aos pais princípios comportamentais básicos e os ajudam a decidir no que trabalhar e como.
Agora, o psicólogo da Universidade Drexel e professor assistente Giacomo Vivanti, PhD, está desenvolvendo uma versão mais acessível de ESDM que pode ser usada em pequenos grupos, incluindo pré-escolas ou creches. “A maioria das famílias não tem recursos para pagar do bolso uma terapia intensiva um-a-um”, diz Rogers, “portanto, isto pode ser uma enorme melhoria da saúde pública”.
Prognóstico futuro
Os pesquisadores também querem saber como as crianças que perdem seus sintomas de ASD se saem ao longo do tempo ao enfrentarem as exigências sociais e de função executiva mais complexas de estar na faculdade, encontrar e manter um emprego ou ter relacionamentos adultos. Para descobrir, Fein e Eigsti estão começando um estudo de cinco anos financiado pelo NIMH para ver como os participantes livres de sintomas de seu estudo original estão indo na vida adulta jovem em comparação com os jovens que permaneceram sintomáticos e os controles tipicamente em desenvolvimento.
Além de testar as habilidades de conhecimento e linguagem dos jovens, a equipe irá perguntar sobre fatores do mundo real, como emprego e relacionamentos. Eles também replicarão o trabalho de imaginação cerebral para ver se a atividade cerebral dos participantes sem sintomas continua mostrando atividade compensatória, e como diferentes padrões de ativação se relacionam com o funcionamento atual.
À medida que esta pesquisa progride, os psicólogos continuam a enfatizar que perder todos os sintomas do autismo é raro, e que mesmo que os sintomas desapareçam, estas crianças podem reter diferenças cerebrais subjacentes que podem apresentar desafios contínuos. Como resultado, o foco do tratamento deve ser ajudar esses jovens a funcionar em toda a extensão de suas habilidades, inclusive na idade adulta, diz Rogers.
Aponta para um menino de 9 anos de idade que recebeu intervenção intensiva precocemente e perdeu seus sintomas externos de ASD. O menino adora esportes, hobbies e estar com seus amigos, e é altamente talentoso em ciência da computação. Enquanto a maioria das pessoas simplesmente o vê como um rapaz brilhante e encantador, diz Rogers, esses ganhos são, pelo menos em parte, o resultado de uma terapia intensiva. E um olhar mais atento ao seu comportamento sugere diferenças sutis em relação às crianças tipicamente em desenvolvimento. Enquanto ele está funcionando em um nível alto, ela diz, “não é como se uma varinha mágica tivesse sido acenada, e todas as coisas que fizeram com que ele fosse exclusivamente quem ele é, desapareceram”