Paralisia Facial

Introdução

Paralisia Facial é devido aos danos no nervo facial que abastece os músculos da face. Ela pode ser categorizada em duas, com base na localização da patologia casual:

1. Paralisia facial central – devido ao dano acima do núcleo facial
2. Paralisia facial periférica – devido ao dano no núcleo facial ou abaixo dele

Anatomia clinicamente relevante

Para mais detalhes sobre a anatomia do nervo facial, por favor veja a página do Nervo Facial.

O VII Nervo craniano tem o seu núcleo nos Pons e toma uma rota bastante sinuosa antes de sair do crânio através do forame estilomastóideo. Depois passa através da glândula parótida, dividindo-se em 5 ramos: Temporal, zigomático, vestibular, mandibular e cervical.

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Causas de Paralisia Facial Periférica

Existem várias causas de Paralisia Facial:

• Paralisia Idiopática ou de Sino – Causa não conhecida mas susceptível de estar ligada à infecção por Herpes Simplex . Esta é a causa mais comum de paralisia facial.

• Tumor – Um tumor que comprime o nervo facial pode resultar em paralisia facial, mas mais comumente o nervo facial é danificado durante a remoção cirúrgica de um tumor. O tumor mais comum a resultar em paralisia facial durante a remoção cirúrgica é o Neuroma Acústico (AKA Vestibular Schwannoma). Menos comumente, colesteatoma, hemangioma, Schwannoma Facial ou tumores da glândula parótida (ou a cirurgia para removê-los) são a causa.

• Infecção
  • Síndrome de Ramsay Hunt – Causada pela infecção por Herpes Zoster = ocorrência sindrómica de paralisia facial, erupções vesiculares herpetiformes e disfunção vestibulococlear. Os pacientes que apresentam a síndrome de Ramsay Hunt geralmente têm um risco maior de perda auditiva do que os pacientes com paralisia de Bell, e o curso da doença é mais doloroso. Além disso, uma menor taxa de recuperação é observada nestes pacientes.
  • Doença de Lyme – A infecção com Borrelia burgdorferi via picadas de carrapatos é outra causa de paralisia facial. Dos pacientes afetados pela doença de Lyme, 10% desenvolvem paralisia facial, sendo que 25% desses pacientes apresentam paralisia facial bilateral.

• Dano do Nervo Facial Iatrogênico – A lesão do nervo facial iatrogênico ocorre mais comumente na substituição da articulação temporomandibular, mastoidectomia e parotidectomia.

• Congênita

• Causas raras – Estas incluem:
  • Neurosarcoidose, Otite média, Esclerose múltipla, Síndrome de Moebius, Síndrome de Melkersson-Rosenthal, Síndrome de Guillain-Barre, Síndrome de Millard-Gubler AKA Síndrome de Pontina Ventral (paralisia facial Ipsilateral com hemiplegia contralateral causada pelo envolvimento do tracto corticospinal juntamente com paralisia do recto lateral do lado ipsilateral devido ao envolvimento do nervo abducente), Síndrome de Foville AKA Síndrome de Pontina Medial Inferior (paralisia facial ipsilateral, hemiplegia contralateral com efeitos conjugados de olhar ipsilateral), Síndrome dos oito e meio (paralisia facial com oftalmoplegia internuclear e paralisia horizontal do olhar)

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• Trauma, especialmente fraturas ósseas temporais e mastoidais

Fatores de risco

• Diabetes
• Gravidez – pode ser devido à hipercoagulabilidade, pressão arterial elevada, aumento da carga de líquidos, infecção por vírus e imunidade suprimida
• Infecção do ouvido
• Infecção do tracto respiratório superior
• Obesidade

Apresentação clínica

Parálise da musculatura fornecida pelo Nervo Facial apresenta-se do lado afectado da face da seguinte forma

Aspecto e amplitude de movimento:

• Incapacidade de fechar os olhos
• Incapacidade de mover os lábios, por exemplo. em um sorriso, “pucker”
• Em repouso, o lado afetado do rosto pode “cair”, embora se a pessoa estiver em Synkinesis, o lado afetado da boca pode ficar mais alto do que o outro lado
• A pálpebra inferior pode cair e virar para fora – “ectropion”

Functional Effects:

• Dificuldade em comer e beber, pois a falta de vedação labial dificulta a manutenção de fluidos e alimentos na cavidade bucal
• Redução da clareza da fala como as “consoantes labiais” (ou seja. b, p, m, v, f) todos requerem selamento labial
• Secura do olho afetado – veja a página Dry Eye para mais detalhes

Efeitos somáticos:

O nervo facial fornece as glândulas lacrimais do olho, as glândulas salivares, e ao músculo do osso do estribo no ouvido médio (o estribo). Também transmite o sabor a partir dos 2/3 anteriores da língua.

Paralisia facial muitas vezes envolve:

• Falta de produção de lágrimas no olho afectado, causando um olho seco, com risco de ulceração da córnea.
• Na paralisia do nervo facial existem 2 problemas que contribuem para tornar o olho seco:
  • O nervo petrosal maior, derivado do nervo facial, fornece o componente autonômico parassimpático da glândula lacrimal. – controlando a produção de hidratação/cura nos olhos.
  • O ramo zigomático do Nervo Facial fornece Orbicularis Oculi, e a paralisia resultante causa incapacidade (ou capacidade reduzida) de fechar o olho ou pestanejar, então as lágrimas (ou mesmo lubrificação artificial na forma de gotas, gel ou pomada) não estão espalhadas pela córnea adequadamente.

• Hyperacusis = sensibilidade a ruídos altos repentinos
• Sensibilidade ao paladar abafado.

Fenómeno do sino

Diagnóstico diferencial

Neurão motor superior versus Neurónio motor inferior

Se a testa não for afectada (ou seja, o paciente é capaz de levantar completamente a sobrancelha do lado afectado) então é provável que a paralisia facial seja resultado de uma lesão no Neurónio motor superior (UMN). A paralisia que inclui a testa, de modo que o paciente é incapaz de levantar a sobrancelha afetada, é uma lesão do Neurônio Motor Inferior (LMN).

No entanto, aconselha-se cuidado ao usar a preservação da função da testa para diagnosticar uma lesão central. Pacientes podem ter a função da testa reduzida com lesões no núcleo do nervo facial pontino, com lesões seletivas no osso temporal, ou com uma lesão no nervo em sua distribuição na face. Vale lembrar que uma lesão cortical que produz uma paralisia/paralisia facial inferior está geralmente associada a um déficit motor da língua e fraqueza do polegar, dedos ou mão no lado ipsilateral.

Procedimentos de diagnóstico

• As investigações laboratoriais incluem um audiograma, estudos de condução nervosa (ENoG), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), eletromiografia (EMG).

• De acordo com uma diretriz clínica, publicada em 2013, os clínicos “não devem obter exames laboratoriais e de imagem de rotina em pacientes com paralisia de New-onset Bell”.

Medidas de resultado

• Sistema de Classificação Facial Sunnybrook
• Escala de classificação do nervo facial House-Brackmann
• Questionário de Avaliação de Sincinética
• Índice de Medição Linear
• Índice de Deficiência Facial
• Lábio-comprimento (LL) e Focinho (S) Índices
• Escala de cinco pontos

Gestão / Intervenções

Gestão médica e cirúrgica depende da causa da paralisia facial.

Manejo médico

Síndrome de paralisia de sino e caça de Ramsay são tratados com corticosteróides (prednisona), administrados dentro de 72 horas após o início, e isto pode ser acompanhado por medicação antiviral; por favor, veja as páginas vinculadas para mais detalhes sobre o manejo médico nestas 2 condições.

Manejo cirúrgico

Tumores como Neuromas acústicos e Schwannomas faciais são freqüentemente ressecados cirurgicamente. Veja as páginas de Neuroma Acústico e Schwannoma Facial para mais detalhes sobre estes tumores e seu tratamento cirúrgico.

Patientes com alto risco de úlcera de córnea podem ser submetidos a cirurgia oculoplástica para proteger o olho.

Para pacientes com paralisia facial densa e sem função nervosa, uma série de intervenções cirúrgicas pode ser usada. Estas se enquadram nas seguintes categorias:

1. Cirurgias de reanimação facial que envolvem enxerto nervoso ou anastomose
2. Cirurgias de reanimação facial que envolvem transposição muscular
3. Cirurgias estáticas, ou seja. cirurgia plástica para melhorar a simetria em repouso mas sem melhora do movimento

Fisioterapia

Na fase inicial da paralisia facial, o mais importante é verificar se o paciente está cuidando do olho afetado de forma adequada. Como o nervo facial é responsável pela produção de lubrificação da córnea, é muito provável que o paciente sofra de um olho seco nas primeiras semanas e meses de paralisia facial, o que o coloca em risco de desenvolver uma úlcera na córnea, o que pode levar a danos na visão daquele olho.

O terapeuta deve educar o paciente no manejo de um olho seco, se isto não tiver sido feito por outra pessoa médica. Se o olho estiver vermelho ou se o paciente relatar episódios frequentes de vermelhidão, é necessário um encaminhamento urgente para a oftalmologia (ou aconselhar o paciente a comparecer a um Serviço de Emergência do Hospital Oftalmológico). Consulte a página Dry Eye para informações mais detalhadas, incluindo a apresentação do olho seco, os riscos de úlcera corneana e o tratamento, incluindo o uso de fita adesiva e lubrificação artificial.

• Reeducação Neuromuscular (RMN) – para detalhes deste conceito, consulte a página Reeducação Neuromuscular na Paralisia Facial.
• Electromiografia (EMG) e biofeedback espelhado
• Estimulação Eléctrica Trófica (TES)
• Técnicas de Facilitação Neuro Muscular Proprioceptiva
• Técnica de Kabath
• Terapia da Mímica

Tratamentos de Fisioterapia

• De acordo com as orientações da prática clínica, A fisioterapia é recomendada (“recomendação fraca”) na paralisia de Bell, e as técnicas de Retreinamento Neuromuscular são eficazes no aumento da amplitude de movimento e simetria facial, assim como na redução/minimização da sincinesia.
• A terapia com mímica pode melhorar a funcionalidade para pacientes com paralisia facial. A terapia consiste em exercícios com espelhos.
• O efeito da estimulação eléctrica é controverso.
• Um estudo descobriu que a técnica PNF é mais eficaz do que os exercícios convencionais.
• Um estudo descobriu que a técnica PNF/Kabat é mais eficaz do que nenhum exercício.

Complicações/Sequelas

Sincinesia (AKA regeneração aberrante) ocorre após lesão do nervo facial. Para mais informações sobre isso, consulte a página dedicada à Sincinese.

Sinquinquinese desenvolve-se em casos de lesão do nervo facial por axonotese, sendo, portanto, uma sequência normal de lesão do nervo facial.

Fisioterapia é extremamente útil no manejo da sincinese, e técnicas de retração neuromuscular e exercícios de retroalimentação em particular são eficazes na redução dos problemas de sincinese.

Efeitos na Qualidade de Vida

Um grande estudo retrospectivo publicado em setembro de 2018 examinou a correlação entre a gravidade da paralisia facial e a qualidade de vida; concluiu que “Uma correlação entre a gravidade da paralisia facial e a qualidade de vida foi encontrada em uma grande coorte de pacientes compreendendo várias etiologias. Além disso, foram revelados novos fatores que predizem a qualidade de vida na paralisia facial”.

Recursos

Caridade para paralisia facial por qualquer causa

Associação de Paralisia Facial de Bell, Caridade

Site de informação sobre Paralisia Facial de Bell

Aqui está um link para o grupo do Facebook para Paralisia Facial.org

Este link é para um vídeo introdutório sobre os efeitos da paralisia facial

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