Abstract
Infecções fúngicas oftalmológicas são responsáveis por uma quantidade significativa de morbidade associada à doença HIV. A candidíase é a infecção oral oportunista mais comum que afeta as pessoas com infecção pelo HIV ou AIDS. É considerada como um importante marcador de supressão imunológica e pode ser a manifestação inicial da doença em cerca de 10% dos adultos infectados pelo HIV. Relatamos um caso de um homem de 45 anos aparentemente saudável com candidíase oral, que provou ser o primeiro indicador de infecção pelo HIV.
1. Introdução
Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), uma doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), surgiu como uma crise global desde sua descoberta no verão de 1981 nos Estados Unidos. A imunidade celular defeituosa associada à AIDS pode colocar a pessoa infectada em risco de uma variedade de infecções oportunistas. A candidíase oral é uma das infecções orais da mucosa mais comuns e tratáveis observadas em pessoas com HIV ou AIDS.
A infecção é causada por Candida albicans, um organismo fúngico dimórfico que está tipicamente presente na cavidade oral em estado não patogénico em cerca de metade dos indivíduos saudáveis, mas em condições favoráveis, tem a capacidade de se transformar numa forma patogénica (causadora de doença) hifálica. As condições que favorecem esta transformação incluem antibioticoterapia de amplo espectro, corticosteróides, xerostomia, disfunção imunológica, diabetes mellitus, deficiências nutricionais ou a presença de próteses removíveis. Apresentamos aqui um caso de um homem de 45 anos de idade que apresentou candidíase oral que levou ao diagnóstico de infecção pelo HIV.
2. Relato de Caso
Um homem de 45 anos de idade relatou ao Departamento de Medicina Oral e Radiologia com uma queixa principal de sensação de queimação na língua e bochechas dos últimos 3 meses. Ele não tinha antecedentes médicos e medicamentosos significativos. O paciente deu um histórico de fumar 5 cigarros/dia durante 15 anos, mas tinha deixado o hábito há 6 meses.
O exame intra-oral revelou manchas eritematosas nas áreas retrocomissural direita e esquerda (Figura 1) estendendo-se 2 cms posteriormente para a mucosa bucal e 2 cms superior e inferior. A área eritematosa foi sobreposta com projeções nodulares brancas que não eram raspáveis. Mancha semelhante estava presente no palato (Figura 2). Um retalho hiperqueratósico não raspável medindo 1×1 cm também estava presente no dorso da língua e quilite angular estava presente bilateralmente nas comissuras dos lábios (Figura 3). Foram encontrados múltiplos dentes ausentes. Os dentes restantes apresentavam mau estado periodontal.
Fotos intra-orais mostrando o palato.
Quilite angular nas comissuras direita e esquerda.
As características clínicas e a história acima mencionadas levaram a um diagnóstico provisório de candidíase eritematosa. Um esfregaço esfoliativo foi então preparado utilizando a coloração periódica de Schiff ácido que revelou muitas células epiteliais com hifas e esporos semelhantes a candidíase confirmando o diagnóstico de candidíase (Figura 4). Posteriormente foi prescrito ao paciente antifúngico tópico (clotrimazol) e anestésico tópico (cloridrato de benzidamina). As lesões da mucosa vestibular direita e esquerda apresentaram melhora em 14 dias; entretanto, não houve melhora no palato e na língua. Quando o paciente falhou em responder ao tratamento, suspeitou-se de uma imunodeficiência subjacente. Ao ser questionado sobre seu estilo de vida, o paciente admitiu relutantemente ter relações sexuais desprotegidas com múltiplos parceiros. Isto levou a um teste ELISA de HIV que voltou como positivo. Os testes de confirmação para HIV foram positivos, e a contagem de CD4 foi de 272 células/mm3. Assim, a candidíase oral revelou a infecção por HIV subjacente, após a qual o paciente foi tratado com antifúngicos sistêmicos apropriados (cetoconazol), juntamente com antifúngicos tópicos (clotrimazol) e terapia anti-retroviral apropriada.
3. Discussão
Infecção pelo HIV é caracterizada por imunossupressão progressiva devido à baixa contagem absoluta de CD4 e à perturbação da rede de citocinas que manifestam caos a nível clínico. As consequências clínicas da infecção pelo HIV abrangem um espectro que vai desde uma síndrome aguda associada à infecção primária até ao estado assintomático prolongado até à doença avançada (Tabela 1). O estado de saúde oral de um paciente infectado pelo HIV na apresentação é um parâmetro extremamente importante, pois pode revelar informações importantes sobre o estado imunológico do indivíduo. As doenças orais ocorrem em cerca de 64-80% dos casos de HIV/AIDS na Índia e podem se apresentar como uma ampla gama de lesões, notadamente infecções fúngicas, virais e bacterianas e neoplasias malignas, como o sarcoma de Kaposi e apresentações inespecíficas, como ulcerações afetas e doença da glândula salivar, como seria de se esperar em um defeito grave da imunidade mediada por linfócitos T. Os fatores que predispõem a expressão de lesões orais incluem contagem de CD4 inferior a 200 células/mm3, carga viral superior a 3000 cópias/mL, xerostomia, higiene oral deficiente e tabagismo .
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A desordem oral mais comum relacionada ao HIV é a candidíase oral que ocorre em 17-43% dos casos com infecção pelo HIV e em mais de 90% dos casos com AIDS . A candidíase orofaríngea está entre as manifestações iniciais da imunodeficiência induzida pelo HIV e tipicamente afeta a maioria das pessoas com infecção avançada pelo HIV não tratada. Apresentando meses ou anos antes de infecções oportunistas mais graves, pode ser um evento sentinela indicando a presença ou progressão da doença.
Infecção com Candida albicans apresenta principalmente quatro formas: candidíase pseudomembranosa, candidíase hiperplástica, candidíase eritematosa e quilite angular. Os pacientes podem apresentar uma ou uma combinação de qualquer uma destas apresentações. Em pacientes com AIDS totalmente explodida, a forma pseudomembranosa de candidíase é mais comum, enquanto em pacientes infectados pelo HIV, o tipo eritematoso é dominante, como foi visto no presente caso. A candidíase eritematosa apresenta-se como lesões maculares vermelhas tipicamente no palato e dorso da língua. A candidíase pseudomembranosa aparece como placas brancas cremosas parecidas com a corda branca na mucosa bucal, língua e outras superfícies da mucosa oral que podem ser limpas, deixando uma superfície subjacente vermelha ou sangrando, enquanto o tipo hiperplástico de candidíase oral é caracterizado por placas brancas que não podem ser removidas por raspagem e é comum na mucosa bucal. A quelite angular apresenta-se como rachadura, descamação ou ulceração envolvendo os cantos da boca e está frequentemente presente em combinação com outras formas de candidíase.
Infecção pelo HIV apresenta-se com uma pletora de manifestações orais que são mostradas por todos os doentes em algum ponto da sua doença. Tem sido demonstrado por vários estudos sobre HIV e AIDS que a candidíase oral é a infecção oportunista mais comum. Estas manifestações orais também podem ser o indicador inicial da infecção por HIV subjacente. No nosso caso, o paciente parecia aparentemente saudável e não estava completamente consciente do seu estado imunológico. Foi a sensação de ardor na língua e nas bochechas que o fez obter uma opinião dentária. O paciente apresentou as características típicas da candidíase eritematosa, incluindo a sensação de queimadura juntamente com a quelite angular, e estes achados desencadearam investigações para a infecção pelo HIV. Esta descoberta foi semelhante aos casos observados no passado, onde a candidíase foi a única manifestação inicial da infecção pelo HIV, levando ao seu diagnóstico. Também houve relatos onde a infecção oral mais rara da histoplasmose ajudou a identificar o estado de HIV de um indivíduo . A tuberculose foi encontrada como a infecção sistêmica mais freqüente na AIDS .
Identificação do pseudo-hipfae fúngico em preparações citológicas esfoliativas, freqüentemente utilizando preparações periódicas de Schiff ácido e/ou-Papanicolaou-manchado, é o padrão ideal para o diagnóstico de toda candidíase, embora o maior rendimento de esfregaços citológicos positivos seja com candidíase pseudomembranosa . Em geral, a frequência de isolamento das espécies de candidíase aumenta com o aumento da gravidade da doença HIV e com a menor relação CD4 : CD8 . As manifestações orais, especialmente a candidíase, têm sido significativamente correlacionadas com uma contagem reduzida de células CD4 abaixo de 200 células/mm3 . O manejo é baseado na extensão da infecção com terapias tópicas que consistem em troches de coágulos, suspensão oral de nistatina e pastilhas de nistatina utilizadas para casos leves a moderados. Os agentes sistêmicos são reservados para doenças moderadas a graves e incluem fluconazol, a droga mais utilizada, itraconazol e voriconazol; este último deve ser reservado para casos resistentes ao fluconazol. Os pacientes infectados pelo HIV geralmente têm candidíase esofágica associada à candidíase oral e, portanto, necessitam de uma dose mais longa e maior de antifúngicos. Inegavelmente, foi a presença de candidíase eritematosa, quelite angular e periodontite e a irresponsabilidade do paciente aos antifúngicos tópicos que nos levou a eliciar seus hábitos de vida e realizar investigações que levassem ao diagnóstico de infecção pelo HIV.
4. Conclusão
Lesões orais servem como marcador precoce para a infecção pelo HIV e podem anunciar deterioração da saúde em geral e um prognóstico ruim. O dentista deve estar bem ciente das características e apresentação das manifestações da infecção pelo HIV, permitindo assim a identificação precoce do HIV, assegurando o início atempado da terapia. Uma infecção candidata pode muitas vezes ser o primeiro sinal clínico de infecção pelo HIV. A presença de candidíase oral sem causa local, como xerostomia ou terapia com antimicrobianos, corticosteróides ou outras drogas imunossupressoras em uma pessoa que, de outra forma, parecesse saudável, deveria estimular a investigação sobre o estilo de vida e outros fatores relativos ao risco de infecção pelo HIV. Assim, as manifestações orais podem ser usadas como um marcador do estado imunológico para ambientes de campo em países em desenvolvimento como a Índia, onde a contagem de CD4 e a estimativa da carga de RNA viral não podem ser realizadas rotineiramente em grandes populações, devido ao seu alto custo. As lesões orais relacionadas ao HIV são, portanto, consideradas como “sentinelas e sinalizadores” do HIV/AIDS e o seu reconhecimento precoce e tratamento imediato são de suma importância para manter a saúde e prolongar a vida dos pacientes com AIDS.