Em Julho de 2019, a actriz Selma Blair revelou no Instagram que estava a ser submetida a um transplante de células estaminais hematopoiéticas (TCTH) para retardar a progressão da sua esclerose múltipla (EM). As Intenções Cruéis e a estrela Legalmente Loira foram publicadas pela primeira vez com o seu diagnóstico de EM em Outubro de 2018, depois de anos a pensar que ela estava a sofrer de uma pequena doença ou de um nervo comprimido.
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Posição no seu quarto de hospital com a cabeça rapada, ao lado de uma bicicleta de exercício, a Blair escreveu: “Estou imunocomprometida pelo menos nos próximos três meses, por isso nada de beijos, por favor.” Em posts posteriores, ela descreveu o inchaço, dores nas articulações e outros efeitos secundários que estava a sentir, dizendo “A quimioterapia e outras drogas de alta dose têm um preço”, mas “Estou a melhorar devido ao #HSCT”.”
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A candidatura da Blair tem muitas pessoas a perguntar: “O que é o HSCT? Os nossos especialistas respondem a essa pergunta e outras.
Como funciona o TCTH?
A “hematopoiética” no transplante de células estaminais hematopoiéticas refere-se às células estaminais produtoras de células sanguíneas, que são extraídas da medula óssea ou do sangue da própria pessoa. Para fazer o procedimento, os médicos recolhem e armazenam as células estaminais a serem transplantadas após as restantes células imunitárias do paciente serem destruídas. Este processo é conhecido como imuno-ablação. “A ideia é eliminar o sistema imunitário que produz a inflamação anormal da EM e permitir o seu desenvolvimento com a esperança de que deixe de produzir a doença auto-imune”, explica o neurologista Jeffrey A. Cohen, MD, director de terapêutica experimental no Mellen MS Center da Clínica Cleveland.
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Embora no hospital o paciente receba uma poderosa mistura de quimioterápicos por via intravenosa para acabar com o sistema imunológico. Assim que as células são destruídas, as células estaminais previamente armazenadas são reinfundidas por via intravenosa para ajudar a reconstruir um novo sistema imunitário. Os pacientes permanecem hospitalizados por um período mínimo de 10 dias – algumas vezes significativamente mais longo. Durante este tempo, eles estão mais expostos ao risco de infecções bacterianas, fúngicas e virais, assim como hemorragias e outros efeitos colaterais. Durante os próximos três a seis meses, o sistema imunológico se reconstrói gradualmente.
Como é eficaz?
Até agora, os resultados são promissores, mas os estudos têm sido relativamente pequenos. No primeiro ensaio clínico randomizado controlado, publicado na JAMA em janeiro de 2019, 110 pacientes, com idades entre 18 e 55 anos, com EM recorrente agressiva (RRMS) – pelo menos duas recidivas durante a terapia modificadora da doença (DMT) no ano anterior – foram designados aleatoriamente para se submeter ao TCTH ou para receber um tipo diferente ou mais forte de DMT do que um que haviam tomado no ano anterior.
Após um ano, 103 pessoas permaneceram no estudo; apenas três das 52 pessoas no grupo do TCTH experimentaram a progressão da doença, em comparação com 34 das 51 pessoas no grupo do TMS. Embora a progressão tenha aumentado ao longo do tempo, significativamente menos pessoas progrediram no grupo TCTH em comparação com o grupo TDT. Os pacientes do grupo de terapia medicamentosa tiveram escores piores na Escala Alargada de Estado de Deficiência (EDSS) – uma medida de deficiência em pacientes com esclerose múltipla – enquanto os do grupo de TCTH tiveram escores melhores. Não ocorreram mortes em nenhum dos grupos e ninguém teve eventos incapacitantes ou potencialmente fatais imediatamente após o TCTH.
“Todos os danos da doença podem não desaparecer, dependendo da extensão e do tempo de vida das pessoas”, diz Richard Burt, MD, chefe de imunoterapia e doenças auto-imunes da Northwestern University Feinberg School of Medicine, o autor principal do estudo. “Mas agora tenho pacientes que passaram quase 15 anos sem uma recaída após este tratamento”
Qual é o melhor regime de quimioterapia?
Os protocolos para o tratamento do TCTH, que utilizam medicamentos quimioterápicos aprovados pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA, variam em intensidade. A forma mais comum utilizada nos Estados Unidos para o TCTH é uma combinação de quatro medicamentos de quimioterapia chamada BEAM, diz o Dr. Cohen. “O BEAM é considerado de intensidade intermediária em comparação com regimes mielablativos mais agressivos – que destroem as células da medula óssea – que usam irradiação corporal total ou altas doses de busulfan, uma droga quimioterápica. Esses regimes mais agressivos são considerados mais eficazes, mas têm mais efeitos colaterais, por isso são usados com menos freqüência, acrescenta o Dr. Cohen.
Dr. Burt usa um regime não mieloblativo que usa uma droga de quimioterapia menos intensa, de menor dose de ciclofosfamida e não destrói completamente a medula óssea. “O nosso objectivo é tornar o tratamento eficaz e o mais seguro possível. Em teoria, o regime mais agressivo é mais eficaz, mas eu acredito que mais pode não ser melhor”.
Dr. Burt adverte, no entanto, que nenhum ensaio aleatório foi feito para comparar regimes não mielablativos com regimes mais agressivos.
Quem é elegível?
O paciente ideal para o TCTH tem uma doença recorrente altamente ativa que não respondeu adequadamente às melhores terapias disponíveis, diz o Dr. Cohen. “O TCTH é um grande empreendimento e tem alguns problemas de segurança. Mesmo nas melhores das mãos, as estimativas atuais de mortalidade relacionada a transplantação variam entre 0,2% e 0,3%”
E infelizmente, não parece ser eficaz contra a forma progressiva da EM. “Quando começamos a estudar o TCTH em pacientes, o painel consultivo do NIH disse que tínhamos de começar com pacientes que tinham doença progressiva”, diz o Dr. Burt. “Tivemos, e embora fosse uma boa medida de segurança, não ajudou realmente aquelas pessoas. Colocámos ‘fracasso’ no título da publicação, porque queríamos que todos compreendessem que não se devia fazer isto na EM progressiva. Há uma tendência entre alguns neurologistas para dar a um paciente todos os DMTs disponíveis, e quando eles têm doença progressiva, oferecem um transplantação – mas isso não vai ajudar nesse ponto”
Além do risco de infecção, os pacientes que se submetem ao TCTH também têm um risco aumentado de desenvolver câncer ou outras condições auto-imunes, como a tireoidite. A menopausa precoce e problemas de fertilidade também são uma possibilidade, portanto o Dr. Burt aconselha seus pacientes que ainda podem querer ter filhos a se submeterem à conservação de ovos antes de iniciar o tratamento.
O que há no Pipeline?
Dois ensaios clínicos aleatórios adicionais estão prestes a começar. O BEAT-MS, liderado pelo Dr. Cohen, irá comparar um transplante usando um regime de quimioterapia com as melhores terapias modificadoras de doenças atualmente disponíveis. A RAM-MS, liderada pelo Hospital Haukeland na Noruega, irá comparar o regime de quimioterapia do Dr. Burt com a terapia modificadora de doenças usando alemtuzumab.
“Eu não uso a palavra ‘cura’ porque só o tempo pode responder a essa pergunta para a EM. E embora este tratamento possa ser considerado para RRMS com recidivas frequentes, não é para todos os pacientes com EM”, diz o Dr. Burt. “Mas muitas pessoas que se submetem a este tratamento têm resultados muito duradouros e podem perder todos os seus outros medicamentos”. Pode mudar fundamentalmente a história natural desta doença”
Onde os pacientes devem submeter-se ao TCTH?
Como o TCTH para o cancro, o TCTH para a EM não requer a aprovação da US Food and Drug Administration porque as células estaminais não são um medicamento, mas sim um produto sanguíneo de apoio”. “Entretanto, este procedimento deve ser realizado em ensaios clínicos, seja em centros experientes ou em novos centros dispostos a investir o tempo e a dedicação para estabelecer a especialização”. O Dr. Burt, que está fazendo uma sabática de pesquisa planejada, ainda está tratando pacientes que foram previamente avaliados e aprovados para o procedimento, mas ele não está aceitando novos pacientes, e a clínica na Northwestern fechará na sua ausência.