O ligamento teres do lado direito é sempre acompanhado por hepáticas do lado esquerdo? Relatos de casos e revisão da literatura

RSLT e a porção umbilical direita da veia porta foram relatados pela primeira vez em 1986 por Matsumoto , com uma prevalência relatada de 0,1-1,2% na população adulta . Matsumoto assumiu que a persistência da veia umbilical direita em vez da esquerda poderia resultar na má conexão dos ligamentos teres do lado direito. Esta hipótese é apoiada objetivamente pelos territórios vasculares, pelos volumes segmentares relatados por Shindoh et al. e pelos achados da ultrassonografia de neonatologia. Um método em três etapas para a detecção da LSVD em imagens axiais foi estabelecido por Yamashita et al. (Fig.10) com base nos pontos de divergência do ramo dorsal da veia portal anterior direita (PA-D) e da veia portal segmentar lateral (PLL): o ponto de divergência da PA-D é distal ao da PLL em um fígado da LSVD e proximal em um normal. Os padrões de ramificação venosa portal nos fígados da LSVD foram classificados por Shindoh et al. em três tipos de acordo com a origem do pedículo portal lateral direito, a saber, bifurcação, trifurcação e tipos laterais direitos independentes, sendo o terceiro tipo o padrão mais comum nos fígados da LSVD (Fig. 11). Shindoh et al. acreditam que, quando a LSVD está presente, a vesícula biliar deve ser encontrada em posição invertida e o MHV deve ficar à esquerda da LSVD . As LSR apresentadas nos relatórios são reconhecidas pelo entalhe do ligamento redondo (ou entalhe dos ligamentos teres) direcionado para o segmento umbilical da veia porta que é derivado dos ramos portal direito e a MHV foi localizada à esquerda da LSR, seguindo as definições e consistente com os achados elaborados por Shindoh et al. .

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Uma vesícula biliar esquerda sem situs inversus foi descrita pela primeira vez por Hochstetter em 1886, e uma série multicêntrica de colecistectomias laparoscópicas indicou uma prevalência de 0,3% . Tem havido muito debate e controvérsia sobre a verdadeira definição de vesícula biliar do lado esquerdo e a relação entre a posição da vesícula biliar e os teres ligamentares. A definição simples foi a de uma vesícula biliar localizada na superfície inferior do lobo esquerdo, com apenas duas teorias para o seu desenvolvimento (ou seja, desenho aberrante da pars cystica em direção à vesícula biliar esquerda ou acessória a partir do ducto hepático esquerdo com regressão da vesícula biliar principal), até que Nagai et al. advertiram que alguns relatos de vesículas biliares do lado esquerdo podem ter sido errôneos . Foi proposto que, ao invés da vesícula biliar, eram os teres ligamentares cuja localização incomum causou a variação anatômica. Isto porque, de acordo com a explicação limitada da hipótese anterior, uma vesícula biliar esquerda deve estar localizada à esquerda não só do ligamento redondo mas também da MHV, enquanto que o ligamento redondo em si deve ter origem na veia portal esquerda.

As quatro explicações seguintes foram oferecidas para o desenvolvimento de uma vesícula biliar esquerda sem situs inversus :

1. O botão da vesícula biliar migra para o lobo esquerdo (a veia porta, a árvore biliar e a artéria hepática devem estar na sua posição normal e classificadas como uma vesícula ectópica).

2. A vesícula biliar desenvolve-se directamente a partir do ducto hepático esquerdo, com falha no desenvolvimento da estrutura normal do lado direito (ducto cístico a partir do ducto hepático esquerdo).

3. A veia umbilical esquerda desaparece, enquanto que a veia umbilical direita permanece parcialmente, com as suas porções periférica e central a desenvolverem-se para os ligamentum teres e ligamentum venosum, respectivamente. De acordo com esta hipótese (de Matsumoto), a porção umbilical direita deve ficar à direita do leito da vesícula biliar.

4. Os teres do ligamento simplesmente desviam-se para a direita.

Estas hipóteses procuram explicar a relação entre a RSLT, as anomalias intra-hepáticas da veia porta e a vesícula biliar esquerda. Todas elas implicam que, uma vez que a LSV está presente, uma vesícula biliar do lado esquerdo também deve ser encontrada. Entretanto, nos casos relatados por Yamashita et al. , a LSVD pode estar presente com a vesícula biliar localizada logo abaixo, à esquerda ou à direita do ligamento redondo. Apresentamos outros dois casos em que a LSR estava presente sem vesícula biliar do lado esquerdo. A reconstrução 3D de MRCP e PMI usada em nossos casos fornece informações objetivas sobre fluxo portal e confluência biliar nos fígados da LESLT.

RSLT é freqüentemente acompanhada por anomalias vasculares intra-hepáticas e confluências biliares anômalas . Entretanto, não existe correlação previsível entre anomalias nas veias portal e confluências biliares anômalas em pacientes com LSR, apesar de as anomalias vasculares no fígado da LSR terem sido exaustivamente discutidas e classificadas . Além disso, descobrimos que a LSR nem sempre coexiste com a vesícula biliar do lado esquerdo. Conseqüentemente, a vasculatura e a estrutura biliar devem ser pesquisadas cuidadosamente em estudos de imagem pré-operatórios quando a LSR é detectada, mesmo na ausência da vesícula biliar esquerda. A desatenção a tais anomalias antes da intervenção pode ter conseqüências fatais. Como a ramificação independente do pedículo portal lateral direito é o tipo mais comum da LSVD, a ligadura do tronco esquerdo da veia portal durante a cirurgia hepatobiliar interromperá o fluxo portal nos dois terços esquerdos de todo o fígado se o tronco comum da veia portal esquerda e do pedículo paramédico direito for mal interpretado como a veia portal esquerda. Também foram relatadas complicações biliares graves durante grandes intervenções hepatobiliares em pacientes com LSR. A relação entre a LSR e as confluências biliares pode requerer uma investigação mais aprofundada e uma redefinição. Com a crescente popularidade da MRCP 3D, um exame de risco extremamente baixo que não requer injeção de contraste médio e apenas um tempo de exame relativamente curto, uma melhor compreensão das confluências biliares nos fígados da LSR pode ser alcançada.