A introdução do editor: Dr. Stuart Frost discute um tratamento inovador de sorriso gengival que resulta em menor custo, menor risco e resultados impressionantes.
Dr. Stuart Frost ilustra um tratamento inovador para uma condição frequentemente não tratada
Os pacientes com sorriso gengival sempre apresentaram aos ortodontistas um enorme dilema. Por muitos anos, eu sentiria essa agitação no estômago quando um paciente gengival aparecesse na minha clínica para uma consulta, porque o único caminho claro para corrigir verdadeiramente a gengivite era o aparelho e a cirurgia. As minhas escolhas foram mencioná-lo ao paciente ou simplesmente ignorar a gengiva e apresentar um plano de tratamento que apenas alinha os dentes. A maioria dos pacientes com sorriso gengival que vieram para consultas não listaram seu sorriso gengival como queixa principal porque a maioria não sabia que havia algo que poderia ser feito a respeito. Até a última década, a correção do sorriso gengival tem sido pouco pesquisada e carente de inovação.
A maioria desses pacientes são tratados alinhando os dentes e criando um belo sorriso reto, deixando a gengiva e a sensação de ser superada quando o paciente realmente sorri e mostra um acre de gengivas. Apenas alguns milímetros de gengiva podem distrair até mesmo o caso ortodôntico mais bem tratado. Aqui reside o dilema; tratá-lo ou ignorá-lo!
Para ortodontistas, oferecemos um plano de tratamento invasivo, pois sabemos como ele pode afetar positivamente a vida do paciente, mas corremos o risco de ele declinar o tratamento? Ou nos acomodamos com cuidados rotineiros, fazendo o melhor que podemos sem abordar o elefante na sala?
Estes casos sempre foram extremamente difíceis de tratar, e mesmo quando tentamos tratá-los, o caminho do tratamento pode parecer pouco claro sobre como conseguir um acabamento desejável sem comprometer o sorriso para menos gengivas. Historicamente, a única opção eficaz para corrigir casos de sorriso gengival tem sido a cirurgia da mandíbula, especificamente tirando uma cunha da maxila para impactar através da cirurgia LeFort, eliminando assim o excesso de gume-show. Quando a maioria dos pacientes é apresentada com este tipo de plano de tratamento, a maioria declina após ouvir a palavra “cirurgia”. Isto pode ser devido a altos riscos associados à intervenção cirúrgica, alto custo, ou uma combinação destes objetivos. Portanto, do ponto de vista do paciente, corrigir o sorriso gengival não tem esperança. Um método alternativo de tratamento deve ser considerado para obter impacto e corrigir o sorriso gengival com menor custo, menor risco e resultados impressionantes.
Também deve ser observado que outros métodos de tratamento não ortodôntico têm sido tentados, incluindo o neuromodulador BOTOX®, que paralisa o músculo, ou partes dos lábios levatorianos, levator labii superioris, e partes dos músculos zigomáticos menores, e alongamento da coroa com gengivoplastia. O tratamento BOTOX pode ser eficaz, manter a manutenção trimestral pode ser caro e não resolve a origem do problema. O alongamento da coroa e gingivoplastia é apenas uma opção para alguns pacientes, dependendo da altura da coroa e quantidade de fixação gengival.
Nos últimos dez anos, tivemos pioneiros na China, Japão, Coréia e em nosso próprio quintal (Drs. John Pobanz e John Graham) que mostraram casos de sorriso gengival lindamente tratados usando TADs para impactar o maxilar e corrigir o sorriso gengival com muito pouca invasividade. Deve-se notar que com mais de algumas décadas de pesquisa sólida e centenas de casos tratados com sucesso, pode ser difícil, na melhor das hipóteses, reduzir o sorriso gengival e criar um belo sorriso ao mesmo tempo.
Como eu saltei para o fundo deste enorme grupo de pacientes com sorriso gengival, descobri que eles se tornaram os tipos de casos mais gratificantes que eu trato, e as transformações do sorriso nestes pacientes têm mudado a vida emocional e física destes indivíduos. Eu vejo pessoas o tempo todo na minha sala de exames com sorrisos gengivais, e quando eu digo a elas que podemos consertar isso não cirurgicamente, a maioria delas fica chocada porque elas descartaram essa possibilidade sem passar por uma cirurgia dolorosa. Eu adoro ver seus olhos se iluminarem, pois eles consideram a possibilidade de ter sua vida transformada através de um tratamento ortodôntico não-invasivo que geralmente leva menos de 24 meses.
Este estudo de caso irá discutir um paciente que eu tratei com meu protocolo de sorriso gengival e demonstrar o quão espetacular esses tratamentos podem ser com os protocolos simples corretos.
Diagnóstico
O primeiro passo para tratar um sorriso gengival é o diagnóstico preciso. A maioria das pessoas que mostram muitas gengivas ao sorrir são normalmente muito boas a escondê-las. No exame inicial, é fundamental que o paciente sorria com o seu sorriso autêntico, e não com um sorriso posado ou escondido. Além disso, ao obter registros e fotografias, é importante obter um sorriso verdadeiramente autêntico com representação precisa da exposição gengival.
Além de conseguir que os pacientes compartilhem seu sorriso autêntico para avaliar o gum-show, é importante avaliar o comprimento do lábio superior e a quantidade de incisivos mostrados em repouso. Uma das piores coisas que poderíamos fazer como praticantes seria impactar o maxilar e envelhecer um sorriso, eliminando o incisivo show em repouso, que está associado a um sorriso jovem.
Para avaliar o show de incisivos em repouso, farei com que a paciente repita a palavra Emma e faça com que eles mantenham os lábios separados. Os incisivos normais em repouso podem ser categorizados em milímetros ou percentagem de esmalte no lábio. O incisor-show ideal em repouso deve ser de 2-3 mm ou um terço de esmalte-show. Se o paciente mostrar 50% ou mais de seus incisivos centrais em repouso, eu investiguei mais para ver até que ponto o lábio superior se retrai ao sorrir e medir a quantidade de gum-show ao sorrir. A decisão de tratar o sorriso gengival é mais fácil conhecendo esses achados.
O caso apresentado é o meu coordenador de tratamento, Brooke (32 anos de idade). Depois de trabalhar no meu escritório por 2 anos, ela me pediu para corrigir alguma aglomeração e dar a ela um lindo “sorriso de geada”. Curiosamente, ela não mencionou nada sobre corrigir o seu sorriso gengival. Ao olhar para o seu caso, notei que ela tem grandes características faciais em repouso, um pouco de assimetria no maxilar inferior, mas uma boa exibição de vermelhão. Pelo seu perfil, ela parece ter boa projeção do lábio superior, mas tem um leve botão no queixo e pode ser ligeiramente retrógrada. Na sua fotografia sorridente, ela mostra 100% dos seus incisivos, mais um adicional de 4 mm-6 mm de goma-show. (Com esta quantidade de goma, eu consideraria este caso como um exemplo moderado a extremo de um sorriso gengival). Muitas vezes, os pacientes têm um sorriso posado ou guardado quando têm excesso de gengivas, então eu me certifico de quebrar uma piada na sala de consulta para conseguir um sorriso autêntico e ver quanto tecido gengival eles realmente mostram. Com base em como os olhos dela se iluminam na fotografia, eu consideraria esta fotografia como o seu autêntico sorriso. É o sorriso que imagino que ela mostra ao ver os filhos depois de um grande dia de trabalho. Você verá que os dentes da frente dela estão na linha média do rosto, e em repouso labial ela mostra 100% dos seus incisivos. Olhando para a sua foto sorridente, também noto que os seus dentes posteriores são levemente jogados para dentro e que os seus dois dentes da frente têm toda a dominância do sorriso. Ela tem um ligeiro arco de sorriso, o que é bom. Noto um ligeiro desgaste nas suas cúspides e vejo que ela é molar e canino de Classe I, com cerca de 3 mm de espaço entre a parte superior esquerda 2 e 3. Olhando para seus arcos, seu arco superior parece ser assimétrico, e ela tem uma leve quantidade de apinhamento na parte inferior. A varredura do feixe cônico mostra que ela tem comprimento e altura normais da raiz. Ela nunca fez tratamento ortodôntico antes, então achei que essa seria uma experiência incrível para ela.
Plano de tratamento
Brooke optou por ter o braquete Clear 2 para o tratamento Damon™. O protocolo para este caso seria colocar braquetes de baixo torque superior 2-2 para evitar a queima ao intruir, e torque padrão nas cúspides porque elas são severamente despejadas dentro. No inferior, escolhi o torque regular 2-2 com torque alto nos 3s. Ao colocar os braquetes, eu me ligo para um arco de sorriso exagerado, porque uma vez terminada a intrusão, é muito comum que um sorriso pareça bem plano. Queremos manter esse aspecto natural dos dentes superiores seguindo a linha do lábio inferior. Então, para um caso normal, eu ligaria as cúspides a 5 mm da ponta da cúspide à fenda, mas para um sorriso gengival, eu as ligaria a 6 mm. Para as centrais e laterais, colava a 6,5mm.
Com um caso como esse, em que estamos intrudindo tanto os posteriors quanto as antenas, muitos ortodontistas usariam um arco transpalatal para manter os molares no lugar, enquanto intrudiam para evitar que eles rolassem para fora e queimassem. Entretanto, eu gosto de manter a mecânica simples nesses casos e abordá-la de forma ligeiramente diferente. O protocolo que utilizo é colocar dois DMs anteriores para intrusão, colocar turbos de mordida no oclusal dos 7s inferiores e fazer o paciente fazer um exercício de aperto que consiste em 60 aperto por dia, concentrando-se realmente em envolver as fibras posteriores do músculo temporal para impactar o arco posterior, mantendo-o em pé enquanto intruímos o anterior. O que eu descobri é que para casos como o da Brooke, onde há 4 mm-6 mm de goma-show, são necessários cerca de 10 meses de intrusão para obter a correção total do sorriso gengival.
Figure 2 mostra Brooke cerca de 4 semanas antes de eu colocar os DATs. Como você pode ver, nós progredimos através de nossos fios iniciais para corrigir problemas de rotação e torque. Neste ponto, ela está em um fio SS 16×25 superior e inferior. Vamos avançar para um 19×25 para a maior parte da intrusão para manter os torques anteriores sob controle enquanto intrudimos o maxilla.
Figure 3 mostra a Brooke no dia em que colocamos os atadores. Como você pode ver, eu os coloquei distal para os 2s e mesial para os 3s. Algo a notar: É extremamente importante não usar forças muito pesadas. Se o fizer, os incisivos superiores se inflamarão, e será realmente difícil recuperar o controle do caso. Há duas maneiras de prender os TADs ao fio para força de intrusão. O primeiro método que eu uso é visto aqui no caso da Brooke. Peguei uma mola de fechamento delta dupla de 5 mm 150g do atendedor de chamadas, fiz um laço ao redor do fio e enganchei a outra extremidade ao atendedor de chamadas. Usar uma mola de fechamento é ótimo porque o médico pode prendê-la uma vez e deixá-la dentro pela duração da intrusão. O único problema com o uso de molas é que ela pode causar inflamação no tecido gengival e, às vezes, pode ser embutida no tecido. Se isso acontecer num caso, eu mudo para o segundo método que uso, que é a corrente eléctrica. A corrente eléctrica é óptima porque tem um perfil muito mais baixo, e a corrente eléctrica clara não é quase tão perceptível como a mola de fecho não visível. A única desvantagem é que você tem que mudá-las, pois elas perdem sua elasticidade.
Figure 4 mostra Brooke 3 meses em intrusão. Agora que as molas tiveram a chance de começar a trabalhar sua magia, o protocolo é começar a triangular elásticos anteriores para manter o arco inferior se aproximando e subindo para enfrentar a impacção. Brook usou seus elásticos da coluna superior para a inferior 3-4 em ambos os lados.
Figure 5 mostra Brooke aos 10 meses de intrusão. Este é o momento em que eu dou uma olhada nas fotos para ver o que sobrou do sorriso de goma. Tenha em mente ao avaliar neste momento que qualquer paciente que seja tratado assim para um sorriso gengival vai precisar de contorno gengival no final do tratamento. Todos perdem a sua arquitectura gengival até certo ponto depois de terem impactado o maxilar. Neste ponto, o sorriso gengival de Brooke não está mais parecendo gengival! Decidi tirar os TADs e trabalhar nos retoques finais do seu caso.
Sumário
O tempo total de tratamento para este caso foi de 22 meses. (Nós passamos 10 desses meses intrudindo.) Brooke estava hesitante sobre a idéia dos DATs, então começamos a intrudir um pouco mais tarde do que o normal. Se tivéssemos começado mais cedo, eu poderia tê-la terminado um pouco mais cedo.
Figuras 1 e 6 mostram a comparação antes e depois do caso da Brooke. Que grande transformação! Note como o sorriso dela agora ilumina seu rosto. Há várias coisas que eu quero apontar olhando para a comparação do antes e depois. Nas suas fotografias sorridentes, repare como o sorriso dela já não chama mais a atenção para nenhuma parte do sorriso. Antes, o sorriso dela era dominado pelos seus dentes da frente. Repare que há cerca de 1 mm de gengiva de anterior a posterior, o que é perfeito para um sorriso de juventude. Lembre-se que à medida que as mulheres envelhecem, o lábio superior tende a alongar-se, por isso queremos tratar de um envelhecimento gracioso, bem como de uma estética bonita. Repare como o sorriso dela é largo e largo agora. Os corredores bucais estão agora cheios de belos dentes, o que, por sua vez, lhe dá mais apoio facial superior. Ela tem ainda mais vermelhidão, e a projecção do lábio superior a partir da sua imagem de perfil aparece melhorada. Como impactamos a maxila, o maxilar inferior seguiu e se adiantou e subiu. Repare como isso lhe deu também melhores características do queixo. Todas essas mudanças podem ser vistas também em uma sobreposição 3D. Observe como você pode ver os 4 mm-5 mm de impactação e o novo ângulo da mandíbula. Você também pode ver o ganho de largura do arco no segmento posterior. Ao redor, essa é uma transformação incrível que mudou a vida da Brooke. Esses são os tipos de casos que estamos perdendo se optarmos por ignorar o problema do show gengival excessivo em nossos pacientes que aparecem no nosso consultório. Agora vivemos no dia e na idade em que estes tipos de casos são agora uma oportunidade de crescimento na prática, em vez de um dilema. Vá mudar a vida de alguém tratando um sorriso gengival!
Dr. Benedito Freitas abordou o sorriso gengival de seu paciente ao descrever “Tratamento ortodôntico de uma má oclusão de Classe II divisão 1 com exposição gengival maxilar grave usando mini-implantes como ancoragem”. Veja aqui.