Zilver in wondgenezing

Waarom?

De antimicrobiële activiteit van zilver is in vitro aangetoond, ook voor multiresistente bacteriën zoals MRSA. Om bactericide te zijn, moet zilver veranderen in zilverionen (Ag+). Wondexsudaat bevordert deze omzetting, hetzij door verlies van een elektron als zilver in elementaire vorm was, hetzij door afscheiding van de verbinding waaraan het zilverion was gebonden.

Zilverionen zijn zeer reactief en veroorzaken bacteriële vernietiging door hun werking op verschillende doelwitten: ze breken de bacteriële wand af, verstoren de eiwitproductie en de celreplicatie. Verschillende studies in experimentele modellen suggereren een vermindering van de bacteriële aanhechting en destabilisatie van de biofilmmatrix (zie figuur).

Eén goed opgezet klinisch onderzoek en twee Cochrane reviews concluderen dat het gebruik van zilververbanden het genezingsproces mogelijk niet verbetert,1-3 hetgeen in contrast staat met de resultaten van andere studies, meningen van deskundigen en de waarnemingen in onze klinische praktijk. Deze resultaten kunnen het gevolg zijn van onjuist gebruik van zilververbanden, bij wonden zonder tekenen van infectie of gedurende lange perioden. Ik zou willen wijzen op een review gepubliceerd in het tijdschrift van de American Academy of Dermatology4 waarin het gunstige effect van zilver bij het verkleinen van de wondomvang wordt ondersteund, zonder dat de rol van zilver bij de genezing op lange termijn kan worden vastgesteld.

Hoe?

Zilver kan aanwezig zijn in de verbandstructuur of als een coating en kan in verschillende vormen voorkomen:

• Elementair zilver: nanokristallijn zilver.
• Als anorganische verbinding: zilveroxide, zilverfosfaat, zilverchloride, zilversulfaat, zilversulfadiazine.
• Als organische verbinding: zilveralginaat, ionisch zilver-geïmpregneerd natriumcarboxymethylcellulose.

Verschillende verbanden bevatten variabele hoeveelheden zilver en bij vergelijking van hun in vitro antibacteriële werkzaamheid is geen correlatie gevonden tussen het gehalte of de hoeveelheid vrijgekomen zilver en hun antimicrobiële werkzaamheid.

Zilver in het verband moet in contact komen met wondexsudaat, zodat het kan overgaan in zijn ionische vorm en zijn antibacteriële werking kan uitoefenen. Daarom zijn, hoewel het zilvergehalte belangrijk is, vele andere factoren van invloed op het vermogen van een verband om micro-organismen te vernietigen, zoals de verdeling en beschikbaarheid van zilver in het verband en de juiste keuze van het verband op basis van zijn aanpassingsvermogen en absorptiecapaciteit naar gelang van het wondexsudaat.5

Wanneer?

Zilvergebruik bij wondgenezing zou consensueel geïndiceerd zijn in twee situaties:

• Therapeutische indicatie, bij ulcera met overmatige bacteriële belasting of tekenen van infectie.
• Profylactische indicatie, bij wonden met risico op infectie.

De grens van zilvergebruik is niet goed gedefinieerd. Er is voorgesteld om na 2 weken een evaluatie uit te voeren om te beslissen of de toepassing moet worden voortgezet:5

• Als de wond is verbeterd, maar tekenen van infectie blijven bestaan, zou het zilververband worden voortgezet.
• Als er geen klinische verbetering optreedt, moet het gebruik ervan worden gestaakt.
• Als de evolutie goed is en er geen klinische tekenen van infectie zijn, moet het ook worden gestaakt.

Het risico van systemische toxiciteit bij langdurig gebruik van zilververbanden is gesuggereerd. Gegeneraliseerde argyrie is het gevolg van de afzetting van zilverhoudende deeltjes in verschillende organen. De systemische toxiciteit van zilver is zeer gering en de effecten blijven beperkt tot hyperpigmentatie van de huid en het slijmvlies. De minimale hoeveelheid zilver die nodig is om dit te veroorzaken is niet bekend, maar het lijkt erop dat het kan worden uitgelokt met orale doses van meer dan 3,8 g elementair zilver. De hoeveelheid zilver die systemisch wordt geabsorbeerd bij gebruik in wonden is minimaal.6 Hoewel een lokale grijsachtige pigmentatie kan worden veroorzaakt door zilverdepot, moet dit niet worden verward met een gegeneraliseerde argyria.

Als u meer wilt weten over zilver bij wondgenezing: Appropriate use of silver dressings in wounds: international consensus document.

Dit is een consensusdocument naar aanleiding van een bijeenkomst van deskundigen in 2011 om internationaal erkende richtlijnen te formuleren voor het juiste gebruik van zilververbanden, op basis van klinische praktijkervaring en beschikbaar bewijs.

1. Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.
2. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topisch zilver voor de behandeling van geïnfecteerde wonden. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24(1): CD005486.
3. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topisch zilver ter preventie van wondinfectie. Cochrane Database Syst Rev 2010; 17(3): CD006478.
4. Carter MJ, Tingley Kelley K, Warriner RA. Zilver behandelingen en zilver geïmpregneerde verbanden voor de genezing van beenwonden en ulcera: Een systematische review en meta-analyse. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 668-79.
5. Internationale Consensus. Juist gebruik van zilveren wondverbanden. Consensus van de werkgroep van deskundigen. Londen: Wounds International, 2012.
6. M C Fariña, P Escalonilla, R Grilli, M L Soriano, L Martín, L Requena, J L Sarasa, A de Castro. Gegeneraliseerde argyrie secundair aan topische toediening van zilvernitraat. Actas Dermosifiliogr. 1998;89:547-52.

.