Nadat het aantal kinderen met de diagnose ADHD in dit land blijft stijgen tot 12% van de schoolgaande kinderen en zelfs 20% van de tienerjongens, volgens de laatste telling van de CDC, wordt het steeds urgenter om te onderzoeken welke krachten dit fenomeen aanjagen.
Het nieuwe CDC-onderzoek meet niet alleen de landelijke prevalentie van ADHD-diagnoses, en hoeveel kinderen medicijnen krijgen voor de stoornis, maar biedt ons ook een verleidelijke mogelijkheid om cijfers in verschillende staten en regio’s te vergelijken. En dat geeft ons de kans om de dramatische discrepanties te onderzoeken die ontstaan wanneer je dat doet.
Zo heeft een kind in Kentucky drie keer zoveel kans om gediagnosticeerd te worden met ADHD als een kind in Nevada. En een kind in Louisiana heeft vijf keer zoveel kans om medicijnen voor ADHD te krijgen als een kind in Nevada. De meeste staten met de hoogste percentages diagnoses en recepten voor medicatie liggen in het zuiden, met enkele in het middenwesten; de meeste staten met de laagste percentages liggen in het westen of noordoosten. Wat verklaart deze regionale ongelijkheid? Stephen Hinshaw, klinisch psycholoog, stelt die vraag al bijna tien jaar, samen met zijn collega aan de University of California, Berkeley, Richard Scheffler, een gezondheidseconoom.
Wat zit er achter regionale verschillen?
“We zochten naar manieren waarop de variatie in diagnose en behandeling verklaarbaar zou kunnen zijn op basis van meer dan de specifieke symptomen van het kind of het specifieke bezoek aan de dokter,” legt Dr. Hinshaw uit. “We dachten dat het te maken zou kunnen hebben met het aanbod van zorgverleners – hoeveel kinderartsen of kinderpsychiaters er in een bepaalde regio zijn – of met de manier waarop staten Medicaid aanvullen. Het zou te maken kunnen hebben met reclame. Maar je hoeft geen genie te zijn om te bedenken dat de meeste kinderen voor het eerst worden opgemerkt voor ADHD in een klaslokaal. Dus vroegen we ons af: “Zijn er beleidsmaatregelen op het gebied van onderwijs die relevant zouden kunnen zijn?”
Het bleek dat er inderdaad onderwijsbeleidsmaatregelen waren die per staat verschillen en die verband houden met de percentages van ADHD-diagnoses.
Het team van Dr. Hinshaw en Scheffler vond met name een correlatie tussen de staten met de hoogste percentages van ADHD-diagnoses en wetten die schooldistricten straffen wanneer leerlingen falen. Sommige van deze wetten zijn wat zij noemen “consequential accountability statutes” – dat wil zeggen, wetten zoals No Child Left Behind, die schoolfinanciering afhankelijk maken van het aantal leerlingen dat slaagt voor gestandaardiseerde toetsen. Een ander soort verantwoordingswet die door veel staten is aangenomen, vereist examens voor senioren van middelbare scholen om in aanmerking te komen voor een diploma.
Wanneer schoolfinanciering is gekoppeld aan testscores
“In 2001 heeft No Child Left Behind het hele land ervan doordrongen dat districten verantwoordelijk zijn voor scores,” merkt Dr. Hinshaw op. “Maar als je twee decennia eerder teruggaat, in het begin van de jaren tachtig, zijn sommige staten al eerder begonnen met de consequentiële beoordeling of het middelbare schoolexamen.”
Wat het team ontdekte is dat in staten die deze maatregelen vroeg hebben ingevoerd, binnen een paar jaar het aantal ADHD-diagnoses begon toe te nemen, vooral bij kinderen die dichtbij de armoedegrens zaten. Dit is niet verrassend, omdat de diagnose de school op verschillende manieren helpt, merkt Dr. Hinshaw op. Als kinderen die worstelen met ADHD worden behandeld, zou dat hun functioneren op school moeten verbeteren en daarmee ook hun testscores. Maar het is ook zo, voegt hij eraan toe, dat in veel rechtsgebieden, als je een ADHD diagnose krijgt je testscores niet meetellen. En, natuurlijk, is er een extra bonus dat, aangezien kinderen met onbehandelde ADHD vaak storend zijn in de klas, hen tot rust brengen (of hen naar aparte klassen sturen) een positief effect kan hebben op een hele klas en de testscores van die klas.
Met andere woorden: Wanneer scholen financiële prikkels krijgen om de slagingspercentages van leerlingen te verbeteren, is de kans groter dat bij leerlingen ADHD wordt vastgesteld en dat ze medicijnen krijgen om het te behandelen.
Verschillen tussen staten in het percentage diagnoses
Om de analyse van Hinshaw en Scheffler te begrijpen, nemen we een stapje terug en kijken we naar de cijfers. De CDC heeft een geweldig hulpmiddel vrijgegeven waarmee iedereen een momentopname kan maken van welk percentage kinderen diagnoses krijgt in afzonderlijke staten – evenals in elk van de 10 regio’s in het land – en welk percentage recepten krijgt voor medicijnen zoals Ritalin en Adderall.
De verschillen van staat tot staat zijn verbluffend. Voor het percentage ADHD-diagnoses bij kinderen in de leeftijd van 2-17 jaar loopt de spreiding helemaal van Kentucky, dat bovenaan de lijst staat met 13,1%, tot Nevada, onderaan, met 3,8% gediagnosticeerde kinderen. Dat is meer dan drie keer zoveel kinderen in Kentucky als in Nevada.
In termen van het percentage kinderen dat ADHD-medicatie krijgt, staat Louisiana bovenaan de lijst met 9,2% en Nevada, opnieuw, staat onderaan, met 1,8%. Dat betekent dat Louisiana meer dan vijf keer zoveel kans heeft om een kind medicijnen voor ADHD te geven als Nevada.
Verschillen per regio
En de ongelijkheid is niet alleen een kwestie van een paar uitbijterstaten. De vijf staten met het hoogste percentage diagnoses – Kentucky, Arkansas, Louisiana, Indiana en North Carolina – zitten allemaal boven de 10%. Dat is meer dan twee keer zoveel als in de vijf staten met het laagste percentage diagnoses – Nevada, New Jersey, Colorado, Utah en Californië, allemaal onder de 5%.
Als je kijkt naar het percentage kinderen dat medicatie krijgt voor ADHD, staan dezelfde vijf staten bovenaan de lijst, allemaal met meer dan 8% kinderen die medicatie krijgen. De staten onderaan de lijst voor medicatie-Nevada, Hawaii, Californië, Alaska en New Jersey-zijn allemaal minder dan 3,1%.
Om te kijken waar de staten zijn die de meeste diagnoses stellen en het meeste voorschrijven, merken we op dat de CDC het land in 10 regio’s verdeelt. (U kunt de kaart van de regio’s hier zien.) De regio met de meeste ADHD-diagnoses (9,3%) en de meeste kinderen die medicijnen krijgen (6,6%) is de regio die Kentucky, Tennessee, Georgia, Alabama, Mississippi, Florida en de Carolinas omvat (regio 4). Ter vergelijking: de regio met de minste diagnoses (5,4%) en de minste medicatie (3,1%) omvat Californië, Nevada en Arizona (regio 9).
Als we iets breder kijken, zijn de vier regio’s (4,6,7,5) met het hoogste percentage kinderen met ADHD-medicatie (gemiddeld 6,5%) geografisch allemaal gegroepeerd in het zuiden en het middenwesten. Een iets andere groep (4,5,6,3), maar nog steeds in het Zuiden en Midwesten, heeft het hoogste percentage diagnoses (gemiddeld 8,8%).
De vier regio’s (2,8,9,10) met het laagste percentage kinderen met een diagnose, allemaal in het Noordoosten en Westen, hebben een gemiddelde van 6% diagnoses, en dezelfde vier regio’s hebben het laagste percentage kinderen dat medicatie krijgt, 3.Dezelfde vier regio’s hebben het laagste percentage kinderen dat medicijnen krijgt, namelijk 3,8%.
Vroegtijdige invoering van verantwoordingswetten
Drs. Hinshaw en Scheffler wijten deze regionale verschillen vierkant aan het onderwijsbeleid. Toen president George W. Bush in 2001 de No Child Left Behind-wetgeving ondertekende, hadden 30 staten al soortgelijke, ingrijpende verantwoordingswetten aangenomen. En vele andere staten hadden wetten aangenomen die leerlingen verplichten bekwaamheidsexamens af te leggen om in aanmerking te komen voor een diploma van de middelbare school. Het blijkt dat veel meer staten in het Zuiden verantwoordingswetten hadden aangenomen vóór NCLB (15 van de 17), en meer staten hadden verplichte examens voor de middelbare school aangenomen (13 van de 17) dan enige andere geografische regio.
We zullen het werk dat Dr. Hinshaw en Scheffler hebben gedaan in meer detail onderzoeken wanneer hun boek, dat meer in het algemeen kijkt naar alle factoren die van invloed zijn op ADHD-diagnoses, begin volgend jaar uitkomt. Maar deze correlatie tussen aansprakelijkheidswetten en het aantal ADHD diagnoses illustreert het belang van onderzoek naar de krachten die van invloed zijn op wie de diagnose krijgt en met wat.
“We moeten ons realiseren dat hoe reëel deze stoornissen ook zijn, de diagnose afhangt van gedrag,” legt Dr. Hinshaw uit. “We hebben geen laboratoriumtest, dus de diagnose zal altijd een subjectieve component hebben: Past het gedrag van dit kind in deze klas, in dit gezin of in deze cultuur?”
Verwachtingen op school bepalen de diagnose
Dit betekent niet dat ADHD geen echte stoornis is. Als kinderen niet naar school hoefden, zouden er nog steeds kinderen zijn die ongewoon (of extreem) actief, onoplettend en impulsief zijn – de belangrijkste symptomen van ADHD. Dit zijn gedragingen die ook buiten school ernstige problemen veroorzaken, en een strikte diagnose vereist in feite stoornissen in ten minste twee settings. Desalniettemin kan worden verwacht dat veranderingen in wat we van kinderen op school verwachten, en de toegenomen druk om aan die verwachtingen te voldoen, gevolgen zal hebben voor wie de diagnose krijgt.
Dit is niet uniek voor ADHD, merkt Dr. Hinshaw op. “Psychiatrische pathologie maakt deel uit van een ecologisch kader. De conditie is echt, maar het is de plaats van de persoon in de niche die vaak het verschil maakt of er een diagnose wordt gesteld of niet.”
Wetgeving op het gebied van verantwoording is misschien slechts een van de omgevingsfactoren die de mate van ADHD-diagnoses bepalen, maar het is een belangrijk begin, vooral als het de aandacht van de gemeenschap die zich zorgen maakt over deze diagnoses op een constructieve manier richt.
“Dit is correlationeel epidemiologisch onderzoek,” waarschuwt Dr. Hinshaw. Correlatie, zo luidt het gezegde, impliceert geen oorzakelijk verband. “Maar het komt voor ons in de buurt van een rokend pistool.”
- Was dit nuttig?
- JaNee