Woordenlijst ziektekostenverzekering

POS: POS staat voor “Point of Service”. POS-plannen combineren elementen van zowel HMO- als PPO-plannen. Als lid van een POS-plan, kunt u worden verplicht om een eerstelijnszorgarts te kiezen die vervolgens doorverwijst naar specialisten in het netwerk van voorkeurszorgverleners van de zorgverzekeraar. Zorg verleend door niet-netwerk zorgverleners zal u meestal meer kosten en wordt misschien helemaal niet gedekt. Een POS plan kan geschikt zijn voor u als:

• U bereid bent om volgens de regels te spelen en mogelijk uw zorg te coördineren via een eerstelijnsarts
• Uw favoriete arts al deelneemt aan het netwerk (gebruik onze Dokter Finder tool om erachter te komen)

PPO: PPO betekent “Preferred Provider Organization.” Zoals de naam impliceert, met een PPO plan moet u uw medische zorg te krijgen van artsen of ziekenhuizen op de lijst van de verzekeringsmaatschappij van voorkeursleveranciers als u wilt dat uw vorderingen betaald op het hoogste niveau. U zal waarschijnlijk niet verplicht zijn om uw zorg te coördineren via één enkele huisarts, zoals u zou doen met een HMO, maar het is aan u om ervoor te zorgen dat de zorgverleners die u bezoekt deelnemen aan de PPO. Diensten verleend door providers buiten het netwerk worden mogelijk niet gedekt of worden mogelijk minder betaald. Een brede waaier van PPO plannen zijn beschikbaar, vele met lage maandelijkse premies. Een PPO kan geschikt zijn voor u als:

• Uw favoriete arts al deelneemt aan de PPO (gebruik onze Dokter Finder tool om erachter te komen)
• U enige vrijheid wilt om uw eigen gezondheidszorg te sturen, maar het niet erg vindt om te werken binnen een lijst van voorkeursaanbieders

Deeltijdwerknemer: Om in aanmerking te komen voor een collectieve ziektekostenverzekering, is een deeltijdwerknemer iemand die tussen 20-29 uur per week werkt. Gedeeltelijke Invaliditeit: Een toestand waarin, als gevolg van een ziekte of letsel, een lid van de collectieve ziektekostenverzekering niet alle taken van zijn of haar beroep kan uitvoeren, maar sommige kan uitvoeren. Exacte definities verschillen tussen ziektekostenverzekeringen. Gedeeltelijke Ziekenhuisopname Diensten: Ook wel “gedeeltelijke ziekenhuisdagen” genoemd, dit is een term in de gezondheidszorg die wordt gebruikt om te verwijzen naar ambulante diensten die worden uitgevoerd in een ziekenhuis setting als een alternatief of follow-up voor intramurale geestelijke gezondheid of middelenmisbruik behandeling. Deelnemende Aanbieder: Over het algemeen wordt deze term gebruikt in een zin die synoniem is met Netwerkaanbieder. Niet alle zorgaanbieders sluiten echter op hetzelfde niveau contracten af met zorgverzekeraars. Sommige zorgverleners die op een lager niveau met verzekeraars contracteren worden soms aangeduid als “deelnemende zorgverleners” in tegenstelling tot “voorkeurszorgverleners”. Intercollegiale toetsing: Deze term verwijst naar het proces waarbij een arts of een team van specialisten in de gezondheidszorg de diensten, het verloop van een medische behandeling, of de conclusies van een wetenschappelijk medisch onderzoek, uitgevoerd door een andere arts of een groep medische deskundigen, evalueert. Intercollegiale toetsing moet worden uitgevoerd door een arts of een team van medische deskundigen met dezelfde opleiding en deskundigheid als de arts of het team dat de behandeling of het onderzoek in kwestie uitvoert. Periodiek gezondheidsonderzoek: Een periodiek gezondheidsonderzoek is een onderzoek dat op regelmatige basis plaatsvindt voor preventieve doeleinden, zoals een routine lichamelijk onderzoek of een jaarlijkse controle. Periodiek OB-GYN Onderzoek: Een periodiek OB-GYN-onderzoek is een routine OB-GYN-onderzoek dat regelmatig plaatsvindt, meestal voor preventieve doeleinden, zoals een PAP-uitstrijkje. Fysiotherapie: Fysiotherapiediensten omvatten revalidatiediensten die door een erkende fysiotherapeut worden verleend om lichaamsfuncties te herstellen, zoals lopen, spreken, het gebruik van ledematen, enz. Plaats van Dienst: Het type faciliteit waar de zorgdiensten werden verleend, thuis, ziekenhuis, kliniek, kantoor, enz. Plan Naam: De naam van het gezondheidsplan aangeboden door de verzekeringsmaatschappij. Plan Type:PPO

PPO betekent “Preferred Provider Organization.” Zoals de naam impliceert, met een PPO-plan moet u uw medische zorg krijgen van artsen of ziekenhuizen op de lijst van de verzekeringsmaatschappij van voorkeursaanbieders als u wilt dat uw claims op het hoogste niveau worden betaald. U zal waarschijnlijk niet verplicht zijn om uw zorg te coördineren via één enkele huisarts, zoals u zou doen met een HMO, maar het is aan u om ervoor te zorgen dat de zorgverleners die u bezoekt deelnemen aan de PPO. Diensten verleend door providers buiten het netwerk worden mogelijk niet gedekt of worden mogelijk minder betaald. Een brede waaier van PPO plannen zijn beschikbaar, vele met lage maandelijkse premies. Een PPO kan geschikt zijn voor u als:

• Uw favoriete arts neemt al deel aan de PPO (gebruik ons hulpmiddel Arts Finder om erachter te komen)
• U wilt enige vrijheid om uw eigen gezondheidszorg te sturen, maar vindt het niet erg om te werken binnen een lijst van voorkeursaanbieders

HMO
HMO betekent “Health Maintenance Organization.” HMO-plannen bieden een breed scala aan gezondheidszorgdiensten via een netwerk van aanbieders die exclusief met de HMO een contract hebben, of die ermee instemmen diensten aan leden te verlenen tegen een vooraf overeengekomen tarief. Als lid van een HMO moet u een huisarts (“PCP”) kiezen die het grootste deel van uw gezondheidszorg zal leveren en u indien nodig naar specialisten van de HMO zal doorverwijzen. Sommige HMO-plannen vereisen dat u aan een eigen risico voldoet voor de diensten gedekt zijn. Bij andere plannen hoeft u alleen een eigen bijdrage te betalen wanneer de diensten worden verleend. Gezondheidszorg die buiten de HMO wordt verleend, wordt doorgaans niet gedekt, hoewel er uitzonderingen kunnen zijn in geval van nood. Een HMO kan geschikt voor u zijn als:

• U bereid bent om volgens de regels te spelen en uw zorg te coördineren via een eerstelijnsarts
• U op zoek bent naar uitgebreide voordelen tegen een redelijke maandelijkse premie
• U waarde hecht aan preventieve zorgdiensten: dekking voor check-ups, immunisaties en soortgelijke diensten worden vaak benadrukt door HMO’s

Netwerk
Een “Netwerk” -plan is een variatie op een PPO-plan. Met een netwerkplan moet u uw medische zorg krijgen van artsen of ziekenhuizen in het netwerk van de verzekeringsmaatschappij als u wilt dat uw claims op het hoogste niveau worden betaald. U zal waarschijnlijk niet verplicht zijn om uw zorg te coördineren via één enkele eerstelijnszorgarts, zoals u zou doen met een HMO, maar het is aan u om ervoor te zorgen dat de zorgverleners die u bezoekt deelnemen aan het netwerk. Diensten verleend door buiten het netwerk vallende zorgverleners worden mogelijk niet of tegen een lager tarief vergoed. Een netwerkplan kan geschikt zijn voor u als:

• Uw favoriete arts neemt al deel aan het netwerk (gebruik onze dokterzoeker om erachter te komen)
• U wilt enige vrijheid om uw eigen gezondheidszorg te regelen, maar vindt het niet erg om binnen een netwerk van voorkeursaanbieders te werken

POS
POS staat voor “Point of Service.” POS plannen combineren elementen van zowel HMO als PPO plannen. Als lid van een POS plan, kunt u worden verplicht om een eerstelijnszorg arts te kiezen die vervolgens doorverwijst naar specialisten in het netwerk van de zorgverzekeraar van voorkeursaanbieders. Zorg verleend door niet-netwerk zorgverleners zal u meestal meer kosten en wordt misschien helemaal niet gedekt. Een POS plan kan geschikt zijn voor u als:

• U bereid bent om volgens de regels te spelen en mogelijk uw zorg te coördineren via een eerstelijnsarts
• Uw favoriete arts al deelneemt aan het netwerk (gebruik onze dokter Finder tool om erachter te komen)

Indemnity
Ook wel “fee-for-service” plannen genoemd, Indemnity plannen stellen u meestal in staat om uw eigen gezondheidszorg te sturen en artsen of ziekenhuizen te bezoeken die u wilt. De verzekeringsmaatschappij betaalt dan een vast deel van uw totale kosten. Het is mogelijk dat u voor sommige diensten vooraf moet betalen en dan bij de verzekeringsmaatschappij een aanvraag voor terugbetaling moet indienen. Indemnity-plannen vereisen meestal dat u voldoet aan een jaarlijks eigen risico. Vanwege de vrijheid die ze de leden bieden, zijn Indemnity-plannen soms duurder dan andere soorten plannen. Een Indemnity-plan kan geschikt zijn voor u als:

• U de grootst mogelijke vrijheid wilt bij het kiezen welke artsen of ziekenhuizen u wilt bezoeken
• U het niet erg vindt om de facturering en terugbetaling van uw claims zelf te coördineren

EPO (Exclusive Provider Organization).
Een EPO is een organisatie van exclusieve zorgverleners. Als lid van een EPO kunt u gebruik maken van de artsen en ziekenhuizen binnen het EPO-netwerk, maar kunt u voor zorg niet buiten het netwerk terecht. Er zijn geen voordelen buiten het netwerk. Polis Formulier Nummer: Een uniek nummer dat elke ziekteverzekeringspolis identificeert die is ingediend bij het departement van verzekering van een staat. Polis Termijn: De periode gedurende welke een zorgverzekeringspolis dekking biedt. PPACA: Op 23 maart 2010 ondertekende president Obama de Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) in wet. Wetgeving (Public Law 111-148), algemeen aangeduid als de hervormingswet voor de gezondheidszorg. De nieuwe wet bepaalt onder meer dat alle Amerikanen vanaf 2014 een minimale essentiële dekking moeten hebben. Op dat moment zullen zorgverzekeraars niet in staat zijn om verzekeringsdekking te weigeren aan individuen op basis van een reeds bestaande aandoening. Praktijk Verpleegkundige: Een gediplomeerd verpleegster die “verzorgende” diensten verleent, zoals hulp bij het lopen, baden, voeden, enz. Praktijkverpleegkundigen dienen geen medicijnen toe en verrichten geen andere strikt medische handelingen. Pre-opname toestemming: -zie Pre-autorisatie/Voorafgaande toestemming #2. Preautorisatie/Precertificatie: Dit zijn termen die vaak door elkaar worden gebruikt, maar die ook kunnen verwijzen naar specifieke processen in een context van ziekteverzekering of gezondheidszorg.

1) Meestal verwijzen “preautorisatie” en “precertificering” naar het proces waarbij een patiënt vooraf goedkeuring krijgt voor dekking van een specifieke medische procedure of receptgeneesmiddel. Ziektekostenverzekeraars kunnen eisen dat patiënten aan bepaalde criteria voldoen voordat zij de dekking voor bepaalde operaties of voor bepaalde geneesmiddelen zullen uitbreiden. Om een dergelijk geneesmiddel of een dergelijke dienst vooraf goed te keuren, zal de verzekeringsmaatschappij over het algemeen eisen dat de arts van de patiënt aantekeningen en/of labresultaten overlegt die de toestand en de behandelingsgeschiedenis van de patiënt documenteren.
2) De term “voorafgaande goedkeuring” kan ook worden gebruikt voor het proces waarbij een ziekenhuis een ziektekostenverzekeraar in kennis stelt van de opname van een patiënt in een ziekenhuis. Dit kan ook worden aangeduid als “voorafgaande toestemming voor opname”. Bestaande aandoening: Een gezondheidsprobleem dat bestond of werd behandeld vóór de ingangsdatum van uw ziektekostenverzekeringsdekking. De meeste ziektekostenverzekeringscontracten hebben een clausule over reeds bestaande aandoeningen waarin de voorwaarden worden beschreven waaronder de ziektekostenverzekeraar medische kosten zal dekken die verband houden met een reeds bestaande aandoening. Voor meer informatie, zie ook Uitsluiting van reeds bestaande aandoeningen. Uitsluiting van reeds bestaande aandoening: zie reeds bestaande aandoening. In sommige gevallen kan een ziektekostenverzekeraar de reeds bestaande aandoeningen van een patiënt uitsluiten van dekking onder een nieuw ziektekostenverzekeringsplan. Dit is gebruikelijker bij individuele en familiale ziekteverzekeringsplannen en minder gebruikelijk bij collectieve ziekteverzekeringsplannen. PPACA verbiedt uitsluitingen van reeds bestaande voorwaarden voor alle plannen vanaf januari 2014 en verbiedt uitsluitingen van reeds bestaande voorwaarden voor alle kinderen jonger dan 19 jaar in nieuwe polissen verkocht op of na 23 september 2010. Premie: Het totale bedrag dat aan de verzekeringsmaatschappij wordt betaald voor de dekking van de ziektekostenverzekering. Dit is meestal een maandelijks bedrag. In het kader van een collectieve ziektekostenverzekering wordt de premie geheel of gedeeltelijk betaald door de werkgever namens de werknemer of de personen ten laste van de werknemer. Geneesmiddel op recept: Een geneesmiddel dat alleen met een doktersrecept kan worden verkregen en dat is goedgekeurd door de Food and Drug Administration. Dekking voor medicijnen op recept: De dekking voor geneesmiddelen op recept varieert per verzekeraar en type plan. Gewoonlijk worden geneesmiddelen op recept op een van de volgende twee manieren gedekt:

– De verzekering dekt een percentage nadat aan het eigen risico van het plan is voldaan.
– De verzekering dekt de kosten van het geneesmiddel, maar een eigen bijdrage is vereist voor het recept. Preventieve voordelen: Gedekte diensten die bedoeld zijn om ziekte te voorkomen of om ziekte te identificeren terwijl deze gemakkelijker te behandelen is. PPACA vereist dat verzekeraars dekking bieden voor bepaalde preventieve voordelen zonder aftrekposten, eigen bijdragen of medeverzekering. Deze regel is niet van toepassing op “Grandfathered Plans”. De HHS werkt verder aan de definitie van preventieve voordelen. Preventieve zorg: Medische zorg die niet voor een specifieke klacht wordt verleend, maar gericht is op preventie en vroegtijdige opsporing van ziekte. Dit type zorg wordt het best geïllustreerd door routineonderzoeken en inentingen. Sommige ziektekostenverzekeringen beperken de dekking voor preventieve zorgdiensten, terwijl andere dergelijke diensten aanmoedigen. Welzijnszorg, vaccinaties, periodiek prostaatonderzoek, uitstrijkjes en mammogrammen worden weliswaar als preventieve zorg beschouwd, maar kunnen worden gedekt zelfs indien uw ziektekostenverzekering de dekking voor andere preventieve zorgdiensten beperkt. Eerstelijnsgezondheidszorg: Basisgezondheidszorg, over het algemeen verleend door mensen die huisarts, kinderarts of internist zijn. Eerstelijnszorgarts (PCP): Een patiënt kan worden verplicht om een eerstelijnszorgarts (PCP) te kiezen. Een huisarts fungeert gewoonlijk als de belangrijkste zorgverlener van een patiënt. De PCP dient als eerste contactpunt voor gezondheidszorg en kan een patiënt doorverwijzen naar specialisten voor aanvullende diensten. Primaire dekking: Als een persoon gedekt is door meer dan één ziektekostenverzekeringsplan, is primaire dekking de dekking die wordt geboden door het ziektekostenverzekeringsplan dat het eerst op claims betaalt. Zie ook: COB. Voorafgaande toestemming: -zie Preauthorisatie/Precertificatie #1. Proeftijd: Een door de ziektekostenverzekeraar vastgestelde wachttijd gedurende welke dekking voor bepaalde reeds bestaande aandoeningen kan worden uitgesloten. Aanbieder: Een term die gewoonlijk door ziektekostenverzekeraars wordt gebruikt om een zorgverlener aan te duiden, of het nu een arts of een verpleegkundige, een ziekenhuis of een kliniek is. Provider Write-off: Het verschil tussen de werkelijke kosten en de toegestane kosten, die een netwerkaanbieder niet in rekening mag brengen aan een patiënt die deel uitmaakt van een ziektekostenverzekeringsplan dat gebruik maakt van het netwerk van de aanbieder. Zie Toegestane kosten voor meer informatie.