Over één op de 4500 baby’s vertoont bij de geboorte ambigue genitalia, zoals een clitoris die eruitziet als een penis, of omgekeerd. Voor het Insights-verhaal, “Going Beyond X and Y,” verschenen in het juni 2007 nummer van Scientific American, sprak Sally Lehrman met de bekende geneticus Eric Vilain van de Universiteit van Californië, Los Angeles, over de biologie van geslachtsbepaling, geslachtsidentiteit en de psychologie en politiek achter beide. Hier is een uitgebreid interview.
Wanneer ontdekte u voor het eerst uw interesse in intersekse individuen en de biologie van geslachtsontwikkeling?
Ik begon in Parijs als medisch student, en mijn eerste opdracht was aan een eenheid van pediatrische endocrinologie in een Parijs ziekenhuis, en het was het referentiecentrum voor heel Frankrijk voor baby’s geboren met ambigue genitaliën. En ik was eigenlijk letterlijk geschokt door de manier waarop beslissingen werden genomen over deze patiënten. Ik vond dat het niet berustte op solide wetenschappelijk bewijs. Ik bedoel, ik ben een wetenschapper, ik ben een grote voorstander van het feit dat je niet zomaar dingen kunt doen zonder dat ze ondersteund worden door bewijs. In dit geval was het meer alsof mensen zouden zeggen dat het gewoon gezond verstand was-als de clitoris zo ver uitsteekt, moet je het repareren. Of als de penis echt te klein is, moet hij groter zijn. Wat voor leven zal dit kind anders hebben? En weet je, ik was nooit overtuigd door gezond verstand. Ik bleef vragen, “Hoe weet je dat?” Daar was geen goed antwoord op.
Er waren veel patiënten en het waren altijd dezelfde discussies. En het ging vooral over verkleining van de clitoris.
Dus er was ook seksuele politiek?
Ja. Ik las in die tijd een boek van Michel Foucault. Hij heeft een boek dat Herculine Barbin heet. Hij vertelt het verhaal van een meisje dat duidelijk een grote clitoris heeft. Ze wordt seksueel opgewonden als ze slaapt in het bed van andere meisjes, zoals het normaal was voor meisjes om te doen. Ze gaat naar een religieus instituut voor meisjes totdat iemand erachter komt, en dan is het een groot schandaal. Ze wordt een paria, en uiteindelijk pleegt ze zelfmoord. Ik las dat, ik was vrij jong, ik was ongeveer 18.
Het definiëren van normaliteit is altijd een obsessie van mij geweest. Hoe definieer je wat abnormaal is versus normaal? Ik denk dat het de filosofische wortels van het Franse onderwijssysteem zijn.
Maar waarom koos je ervoor om de rest van je carrière interseksekwesties te bestuderen?
Mijn wetenschappelijke neiging werd erdoor opgewonden, omdat het niet alleen ging om het begrijpen van een zeldzame aandoening die mensen anders maakt, al die sociale aspecten, maar het heeft ook wetenschappelijke implicaties in de basisbiologie van de ontwikkeling van mannelijk of vrouwelijk. In de biologie wil je altijd naar de uitzondering kijken om het algemene te begrijpen. Dus het begrijpen van intersekse individuen maakt ons begrijpen hoe typische mannen en typische vrouwen doen ontwikkelen.
Dus wat heeft uw onderzoek in het algemeen kunnen zeggen over geslachtsontwikkeling?
We hebben nieuwe moleculaire mechanismen van geslachtsbepaling geïdentificeerd. In het bijzonder hebben we genen ontdekt, zoals WNT4, die vrouwspecifiek zijn en niet aanwezig zijn bij mannen, en dat heeft het paradigma van het maken van een man veranderd als alleen maar activering van een stel mannelijke genen. In feite is het waarschijnlijk ingewikkelder. Wat we hebben laten zien is dat het maken van een mannetje, ja, sommige mannelijke genen activeert, maar het remt ook sommige antimannelijke genen. Het is een veel complexer netwerk, een delicate dans tussen pro-mannelijke en antimannelijke moleculen. En deze antimale moleculen kunnen pro-vrouwelijk zijn, hoewel dat moeilijker te bewijzen is.
Het klinkt alsof u een verschuiving beschrijft van de heersende opvatting dat vrouwelijke ontwikkeling een standaard moleculair pad is naar actieve pro-mannelijke en antimale paden. Zijn er ook pro-vrouwelijke en antivrouwelijke paden?
De moderne geslachtsbepaling begon aan het eind van de jaren 1940-1947, toen de Franse fysioloog Alfred Jost zei dat het de testis is die het geslacht bepaalt. Het hebben van een zaadbal bepaalt het mannelijk geslacht, het niet hebben van een zaadbal bepaalt het vrouwelijk geslacht. De eierstok is niet geslachtsbepalend. Het heeft geen invloed op de ontwikkeling van de uiterlijke geslachtsorganen. In 1959, toen het karyotype van de Klinefelter- en Turnersyndromen werd ontdekt, werd duidelijk dat bij de mens de aan- of afwezigheid van het Y-chromosoom geslachtsbepalend is. Want alle Klinefelters die een Y hebben zijn mannen, terwijl Turners, die geen Y hebben, vrouwen zijn. Dus het is niet een dosering of het aantal X’en, het is echt de aan- of afwezigheid van het Y.
Dus als je die twee paradigma’s combineert, heb je uiteindelijk een moleculaire basis die waarschijnlijk een factor is, een gen, dat een testis-bepalende factor is, en dat is het geslachtsbepalende gen. Dus het veld daarop gebaseerd is echt gericht op het vinden van testis-bepalende factoren. Wat we ontdekten, waren echter niet alleen pro-testis bepalende factoren. Er zijn een aantal factoren, zoals WNT4, zoals DAX1, waarvan de functie is om een tegenwicht te bieden aan de mannelijke pathway.
Waarom zijn genen zoals WNT4 en andere noodzakelijk voor de geslachtsontwikkeling?
Ik weet niet waarom het noodzakelijk is, maar als ze dit doen dan zijn ze waarschijnlijk hier om wat fine-tuning te doen op moleculair niveau. Maar deze antimale genen kunnen verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van de eierstok. En WNT4 is waarschijnlijk zo’n factor. Het is nu een eierstok marker, dat weten we. Maar als je een overmaat aan WNT4 hebt, te veel WNT4 in een XY individu, dan ga je het XY individu vervrouwelijken.
Verandert het conceptuele kader voor de geslachtsbepaling door deze ontdekkingen?
Ik denk dat het kader enigszins is veranderd in die zin, dat hoewel nog steeds wordt aangenomen dat de eierstok de standaardroute is, het niet wordt gezien als de passieve route. Het is nog steeds “standaard” in de zin dat als je het Y-chromosoom niet hebt, als je geenSRY hebt, de eierstok zich zal ontwikkelen. Dat is waarschijnlijk het nieuwe van de laatste 10 jaar, dat er genen zijn die essentieel zijn om een functionerende eierstok te maken. Dat is echt veranderd, en WNT4 is een van de redenen daarvoor.
Wat zijn volgens u de belangrijkste bijdragen van uw groep aan de seksbiologie tot nu toe?
De twee dingen die we hebben bijgedragen was, ten eerste, het vinden van de genen die antimale zijn, en het herformuleren van de kijk op het vrouwelijke pad van passief naar actief. En het tweede ding is in de hersenen. Wij zijn de eersten die hebben aangetoond dat er genen zijn die betrokken zijn bij de seksuele differentiatie van de hersenen, waardoor de hersenen mannelijk of vrouwelijk worden, die volledig onafhankelijk van hormonen actief zijn. Dat waren waarschijnlijk onze twee belangrijkste bijdragen. Denkt u dat dit verschil in genexpressie in de hersenen iets verklaart over genderidentiteit?
Over identiteit zegt het niets. Het zou iets kunnen zeggen. Dus die genen komen verschillend tot uitdrukking tussen mannen en vrouwen vroeg in de ontwikkeling. Het zijn zeker goede kandidaten om naar te kijken om genderidentiteit te beïnvloeden, maar het zijn gewoon goede kandidaten.
Op een recente internationale bijeenkomst om de behandeling van mensen met genitale en gonadale afwijkingen te bespreken, heeft u met succes aangedrongen op een verandering in de nomenclatuur. In plaats van termen als “hermafrodiet” of zelfs “intersekse” te gebruiken, beval u aan dat het veld specifieke diagnoses zou gebruiken onder de term “stoornissen in de geslachtsontwikkeling”. Waarom vonden u en andere genetici een verandering van nomenclatuur nodig?
De laatste 15 tot 16 jaar is er echt een explosie geweest in de genetische kennis van geslachtsbepaling. En de vraag is, hoe kunnen we deze genetische kennis vertalen naar de klinische praktijk? Dus zeiden we dat we hier misschien een nieuwe aanpak voor moesten hebben.
De aanvankelijke agenda was om een nomenclatuur te hebben die robuust was maar flexibel genoeg om nieuwe genetische kennis te incorporeren. Toen realiseerden we ons dat er andere problemen waren die in feite niet echt genetisch waren, maar dat de genetica er wel een antwoord op kon geven. Uiteindelijk zullen alle intersekse personen hun diagnose een genetische naam geven. Het zal geen grote, allesomvattende categorie zijn, zoals “mannelijke hermafrodieten.” En dat is veel wetenschappelijker, het is veel meer geïndividualiseerd, als je wilt. Het is veel meer medisch.
Hoe reageerden de deelnemers aan de conferentie op het voorstel?
De meerderheid van de professionals in de gezondheidszorg was er erg blij mee. Er waren een paar conservatieve mensen die zeiden: “Waarom iets veranderen dat werkt?” Er was een significante minderheid die zei, “Wat maakt het ons uit?” Omdat het werkte, voor ons is het een intellectueel kader dat heeft gewerkt. Dus was er een beetje voorlichting nodig om te zeggen dat het niet alleen belangrijk is omdat het preciezer en wetenschappelijker is, maar dat ook de patiënten er baat bij hebben als het woord “hermafrodiet” wordt geschrapt, enzovoort. Over de verandering in “stoornissen in de geslachtsontwikkeling” bestond in de groep geen enkel probleem.
Waarom is de medische nadruk van deze nieuwe term voor sommigen problematisch?
Het enige stuk in de nomenclatuur dat zeer omstreden blijft, is de vervanging van “intersekse” door “stoornissen in de geslachtsontwikkeling”. En ik zal daar een paar dingen over zeggen. Een daarvan is dat intersekse groot was. Soms wisten we niet wie we wel en wie we niet moesten opnemen.
“Intersekse” was vaag en “stoornissen in de geslachtsontwikkeling” is tenminste een zeer medische definitie, zodat we precies weten waar we het over hebben. Bijvoorbeeld, als er chromosomale afwijkingen zijn, als je een patiënt hebt die een X-chromosoom mist-Turner-syndroom of een extra X heeft-Klinefelter-syndroom – die beide, nu rekenen we ze tot “stoornissen van de seksuele ontwikkeling”. Ze zijn niet dubbelzinnig. Ze horen thuis in deze grote categorie van mensen met “medische problemen,” quote-unquote, van het voortplantingssysteem. Dus intersekse was vaag, DSD is niet vaag.
Wat waren enkele van de sociale problemen die u probeerde aan te pakken?
Er was nog een ander probleem met de oude nomenclatuur, namelijk het eigenlijke woord, “hermafrodiet.” “Hermafrodiet” werd door volwassen intersekse personen als vernederend ervaren. Het had ook een seksuele connotatie die een vlaag van mensen zou aantrekken die allerlei fetisjen hebben, en dus wilde de interseksegemeenschap echt van de term af.
Cheryl Chase, uitvoerend directeur van de Intersex Society of North America (ISNA), zei dat ze al enige tijd een verandering van de nomenclatuur heeft bevorderd. Waarom?
Mensen als Cheryl zouden zeggen dat interseksekwesties geen kwesties van genderidentiteit zijn, maar gewoon kwesties van levenskwaliteit – of vroege genitale chirurgie op de juiste manier is uitgevoerd of niet, en dat is echt wat onze kwaliteit van leven heeft aangetast. Zij en anderen bij ISNA steunen de verandering vanwege een interessant neveneffect – omdat het een zeer gemedicaliseerde definitie wordt, moet de medische wetenschap worden toegepast. Het moet sterk worden toegepast. Dat betekent dat het niet zo is dat we het nu hebben over iets dat geen stoornis is, dat gewoon een normale variant is, een aandoening. Als het gewoon een aandoening is die een normale conditie is, dan is er geen behoefte aan medische aandacht.
Dus eigenlijk is mijn standpunt, laten we het politieke scheiden van het medische, de wetenschap. Er zit een hele psychologie achter, weet je, de chirurgen hebben vaak de indruk dat er een kleine, vocale minderheid van activisten is die alleen maar hun werk willen vernietigen.
Intersekse personen zijn echt anders dan bijvoorbeeld de homo- en lesbische gemeenschap die geen a priori medisch probleem heeft, er is geen verschil in de ontwikkeling van een van de organen, of ze hoeven niet naar de dokter als ze pasgeboren zijn. Ik denk dat het heel anders ligt. Zeker, sommige intersekse personen zijn homo of lesbisch, maar niet allemaal.
Waarom was het nodig voor intersekse personen om op een gegeven moment een activistisch standpunt in te nemen?
Omdat er anders niets in de praktijk zou zijn veranderd. Anders zou deze consensusconferentie gewoon niet hebben plaatsgevonden. Het was echt een reactie op activisme. Zij legden het probleem op tafel en het vereiste, het dwong de medische gemeenschap echt om een probleem aan te pakken dat zeldzaam genoeg was om niet te worden aangepakt.
Sommigen hebben de nieuwe term een politieke tegenslag genoemd, omdat het pathologiseert wat als normale menselijke variatie kan worden gezien.
Vooreerst kunnen we normale varianten alles noemen; we kunnen kanker een normale variant noemen. Natuurlijk, het doodt je uiteindelijk, maar het is een normale variant. We kunnen zo met woorden spelen, maar voor praktische doeleinden hebben deze “normale varianten” een heleboel gezondheidsrisico’s die veel bezoeken aan de dokter vereisen voor een heleboel problemen die interseksepatiënten hebben: vruchtbaarheidsproblemen, kankerproblemen (de testis in het lichaam kan het risico op kanker verhogen), problemen met de seksuele gezondheid. Dus als je veel naar de dokter gaat voor je aandoening, kun je het een normale variant noemen, maar dat is niet echt nuttig. Je noemt het een normale variant voor politieke doeleinden. Ik noem het een aandoening omdat ik wil dat alle regels en de wijsheid van de moderne medische praktijken worden toegepast op het intersekse gebied. Ik wil niet dat intersekse een uitzondering is: Om te zeggen, “Eh, weet je, het is niet echt een ziekte,” dus daarom kunnen ze doen wat ze willen. Dat is wat dit veld heeft gedreven, mensen die zeggen, nou, weet je, we kunnen experimenteren, het is een normale variant.
Er is aanzienlijke controverse geweest over de vraag of chirurgen onmiddellijk een beslissing moeten nemen over het geslacht van een zuigeling en snel ambigue genitaliën moeten corrigeren. De consensus lijkt te pleiten voor een voorzichtiger aanpak van de operatie, terwijl het geslacht nog steeds snel wordt vastgesteld. Wat is uw mening?
Ik zeg alleen ingrijpen als je hebt bewezen dat ingrijpen daadwerkelijk ten goede komt aan de patiënt. Niet van voordeel voor de ouder. Want u weet dat chirurgie veel wordt gebruikt om de ouder psychologisch te helpen. Het is een snelle oplossing, als je wilt. Het kind ziet er anders uit, het is erg verontrustend voor iedereen, en een manier om het te laten verdwijnen is om het kind er uit te laten zien zoals iedereen. En dat is echt psychologische hulp voor de ouders. Maar dat mag geen parameter zijn voor een operatie. We hebben het over psychologisch leed voor de ouders, en dat moet op de juiste manier worden behandeld door een psycholoog of psychiater, maar niet door een operatie van het kind.
Denkt u dat deze consensusverklaring de gangbare praktijk van het uitvoeren van geslachtsaanpassende operaties in een vroeg stadium zal veranderen?
(lachend) Nou, ja. Kijk, de consensusverklaring is een kaartenhuis. Je bouwt het één keer, en er is niemand die het echt bewoont; het kan vernietigd worden. Het zijn geen richtlijnen. Ik denk dat het zal veranderen, maar het zal wat extra werk vergen. Een van de dingen die volgens mij moeten gebeuren is dat een paar vooraanstaande klinieken alle consensusaanbevelingen daadwerkelijk toepassen en dan studies uitvoeren die aantonen of ze werkelijk van invloed zijn op de gezondheid en het welzijn van de patiënt. Dat is niet gemakkelijk, want voor sommige aanbevelingen is geld nodig. Zoals zeggen: “We hebben een psycholoog nodig” – dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Er is geen geld voor een psycholoog in al deze klinieken. Dus ik denk dat het sommige dingen zal beïnvloeden. Bijvoorbeeld, de nomenclatuur zal veranderen. Ik krijg veel telefoontjes en e-mails van auteurs van grote leerboeken, ze gaan veranderen. Ook van redacteuren van tijdschriften die artikelen publiceren over intersekse, dus dat gaat veranderen. Maar zal dat de algemene uitkomst van patiënten veranderen? Ik weet het niet. Ik hoop van wel. Ik denk dat het een stap in de goede richting is.
Veel artsen en genetici zien intersekse simpelweg als een medische aandoening die behandeld moet worden. U lijkt de sociale en politieke belangen van uw patiënten ook zeer serieus te nemen. Waarom?
Ik ben altijd geïnteresseerd geweest in het feit dat geneeskunde erg normatief is, en reductionistisch – het reduceert mensen tot hun pathologieën.”Geneeskunde zou mensen in hun geheel beter moeten maken, in plaats van alleen de ziekte te genezen. En trouwens, ik ben niet de enige die dat zegt. Eigenlijk gebruik ik kanker altijd als voorbeeld. Veel kankerdokters zijn zich daar heel goed van bewust. Ze bieden opties aan die soms geen behandeling inhouden, gewoon omdat ze zich bewust zijn van het feit dat de behandeling de levenskwaliteit zo zou verpesten dat het het gewoon niet waard is.
Hoe ga je om met werken in een sector die sociaal en politiek zo onstabiel is? Bij alles wat je doet, springen mensen op en doen beweringen over seksualiteit of geslacht.
Ik interpreteer alles conservatief. Je moet niet de fout maken iets te veel te interpreteren. Dat is mijn manier om daar doorheen te navigeren. Je moet je ook bewust zijn van de sociale gevoeligheden. Je kunt het niet op een autistische manier benaderen en zeggen, ik ga het gewoon volledig negeren. Als je je bewust bent van de sociale gevoeligheden, en als je je gegevens niet te veel interpreteert, zit je goed.
Hoe blijf je bewust en op de hoogte?
Een manier is deel uitmaken van ISNA. Het dwingt me te luisteren naar wat de patiënten te zeggen hebben, wat niet echt deel uitmaakt van de medische cultuur, althans niet op dit gebied. De manier om het welzijn van een patiënt te beoordelen is door echt te luisteren naar wat de patiënt te zeggen heeft.