In juli 2019 onthulde actrice Selma Blair op Instagram dat ze een hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) onderging om de progressie van haar multiple sclerose (MS) te vertragen. De Cruel Intentions en Legally Blonde-ster ging voor het eerst publiekelijk met haar MS-diagnose in oktober 2018, nadat ze jarenlang dacht dat ze last had van kleine kwaaltjes of een beknelde zenuw.
Bekijk dit bericht op InstagramPoserend in haar ziekenhuiskamer met een kaalgeschoren hoofd, naast een hometrainer, schreef Blair: “Ik ben immuungecompromitteerd voor de komende drie maanden op zijn minst, dus geen kusjes alsjeblieft.” In latere berichten beschreef ze de zwellingen, gewrichtspijn en andere bijwerkingen die ze ondervond, waarbij ze zei: “Chemo en andere hoge doses medicijnen hebben hun prijs,” maar “Ik ben aan de beterende hand dankzij #HSCT.”
Veel mensen vragen zich door de openhartigheid van Blair af: “Wat is HSCT?” Onze deskundigen geven antwoord op die vraag en op andere vragen.
Hoe werkt HSCT?
De “hematopoietische” in hematopoietische stamceltransplantatie verwijst naar bloedcelproducerende stamcellen, die uit het eigen beenmerg of bloed van de persoon worden gehaald. Om de procedure uit te voeren, verzamelen en bewaren de artsen de stamcellen die worden getransplanteerd nadat de rest van de immuuncellen van de patiënt zijn vernietigd. Dat proces staat bekend als immuno-ablatie. “Het idee is om het slecht functionerende immuunsysteem dat de abnormale ontsteking van MS produceert te verwijderen en het toe te staan zich opnieuw te ontwikkelen met de hoop dat het niet langer de auto-immuunziekte zal produceren,” legt neuroloog Jeffrey A. Cohen, MD, directeur van experimentele therapeutica in het Mellen MS Center in de Cleveland Clinic uit.
Terwijl de patiënt in het ziekenhuis ligt, krijgt hij een krachtige mix van chemotherapie medicijnen intraveneus toegediend om het immuunsysteem uit te roeien. Zodra de cellen zijn vernietigd, worden de eerder opgeslagen stamcellen opnieuw intraveneus toegediend om een nieuw immuunsysteem te helpen opbouwen. Patiënten blijven minimaal 10 dagen in het ziekenhuis en soms aanzienlijk langer. Gedurende deze tijd lopen zij het grootste risico op bacteriële, schimmel- en virusinfecties, evenals op bloedingen en andere bijwerkingen. In de volgende drie tot zes maanden bouwt het immuunsysteem zichzelf geleidelijk weer op.
Hoe effectief is het?
Tot nu toe zijn de resultaten veelbelovend, maar de studies zijn relatief klein geweest. In de eerste gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie, gepubliceerd in JAMA in januari 2019, werden 110 patiënten, in de leeftijd van 18 tot 55 jaar, met agressieve relapsing-remitting MS (RRMS)-ten minste twee relapses terwijl ze in het voorgaande jaar disease-modifying therapy (DMT) gebruikten- willekeurig toegewezen om ofwel HSCT te ondergaan of een ander type of sterkere DMT te krijgen dan degene die ze het jaar ervoor hadden genomen.
Na één jaar bleven 103 mensen in de proef; slechts drie van de 52 mensen in de HSCT-groep ondervonden ziekteprogressie, vergeleken met 34 van de 51 mensen in de DMT-groep. Hoewel de progressie in de loop van de tijd toenam, waren er aanzienlijk minder progressie in de HSCT-groep vergeleken met de DMT-groep. Patiënten in de medicamenteuze therapiegroep hadden verslechterende scores op de Expanded Disability Status Scale (EDSS) – een maat voor invaliditeit bij MS-patiënten – terwijl die in de HSCT-groep verbeterde scores hadden. Er waren geen sterfgevallen in beide groepen, en niemand had invaliderende of potentieel levensbedreigende gebeurtenissen onmiddellijk na de HSCT.
“Alle schade van de ziekte gaat misschien niet weg, afhankelijk van de omvang en hoe lang mensen de ziekte al hebben,” zegt Richard Burt, MD, hoofd van immunotherapie en auto-immuunziekten aan de Northwestern University Feinberg School of Medicine, de hoofdauteur van de studie. “Maar ik heb nu patiënten die na deze behandeling bijna 15 jaar zonder terugval zijn gebleven.”
Welk chemotherapieregime is het beste?
De protocollen voor HSCT-behandeling, waarbij door de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurde chemotherapiemedicijnen worden gebruikt, variëren in intensiteit. De meest gebruikte vorm in de Verenigde Staten voor HSCT is een combinatie van vier chemotherapie medicijnen genaamd BEAM, zegt Dr. Cohen. “BEAM wordt beschouwd als een middelmatige intensiteit vergeleken met agressievere myeloablatieve regimes – wat betekent dat ze beenmergcellen vernietigen – die gebruik maken van ofwel totale lichaamsbestraling of hoge doses busulfan, een chemotherapeutisch geneesmiddel. Deze meer agressieve regimes worden verondersteld effectiever te zijn, maar zij hebben meer bijwerkingen zodat zij minder vaak worden gebruikt, voegt Dr. Cohen toe.
Dr. Burt gebruikt een niet myeloablatief regime dat een minder intens, lager gedoseerd chemotherapiemedicijn cyclophosphamide gebruikt en het beenmerg niet volledig vernietigt. “Ons doel is om de behandeling effectief en toch zo veilig mogelijk te maken. In theorie is het agressievere regime effectiever, maar ik geloof dat meer misschien niet beter is.”
Dr. Burt waarschuwt er echter voor dat er geen gerandomiseerd onderzoek is gedaan om niet-myeloablatieve met agressievere regimes te vergelijken.
Wie komt in aanmerking?
De ideale patiënt voor HSCT heeft een zeer actieve recidiverende ziekte die niet adequaat heeft gereageerd op de beste beschikbare therapieën, zegt Dr. Cohen. “HSCT is een grote onderneming en heeft een aantal veiligheidsproblemen. Zelfs in de beste handen variëren de huidige schattingen van transplantatie-gerelateerde mortaliteit tussen 0,2 procent en 0,3 procent.”
En helaas lijkt het niet effectief te zijn tegen de progressieve vorm van MS. “Toen we voor het eerst begonnen met het bestuderen van HSCT bij patiënten, zei het NIH-adviespanel dat we moesten beginnen met patiënten die progressieve ziekte hadden,” zegt Dr. Burt. “Dat hebben we gedaan, en hoewel het vanuit veiligheidsoogpunt prima was, hielp het die mensen niet echt. We hebben ‘mislukking’ in de titel van de publicatie gezet, omdat we wilden dat iedereen begreep dit niet te doen bij progressieve MS. Er is een tendens onder sommige neurologen om een patiënt alle beschikbare DMT’s te geven, en wanneer ze progressieve ziekte hebben, een transplantatie aan te bieden – maar het zal op dat moment niet helpen.”
Naast het risico op infectie, hebben patiënten die HSCT ondergaan ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker of andere auto-immuunziekten, zoals thyroiditis. Vroegtijdige menopauze en vruchtbaarheidsproblemen zijn ook een mogelijkheid, dus adviseert Dr. Burt zijn patiënten die nog kinderen willen baren om eiconservering te ondergaan voordat ze met de behandeling beginnen.
Wat zit er in de pijplijn?
Twee andere gerandomiseerde klinische onderzoeken staan op het punt te beginnen. BEAT-MS, geleid door Dr. Cohen, zal een transplantatie met gebruikmaking van één chemotherapieregime vergelijken met de beste momenteel beschikbare ziekte-modificerende therapieën. RAM-MS, geleid door het Haukeland Ziekenhuis in Noorwegen, zal Dr. Burt’s chemotherapie regime vergelijken met ziekte-modificerende therapie met behulp van alemtuzumab.
“Ik gebruik niet het woord ‘genezen’ omdat alleen tijd die vraag kan beantwoorden voor MS. En hoewel deze behandeling zou kunnen worden overwogen voor RRMS met frequente terugvallen, is het niet voor alle patiënten met MS,” zegt Dr. Burt. “Maar veel mensen die deze behandeling ondergaan, hebben zeer duurzame resultaten en kunnen van al hun andere geneesmiddelen af. Het kan de natuurlijke geschiedenis van deze ziekte fundamenteel veranderen.”
Waar moeten patiënten HSCT ondergaan?
Net als HSCT voor kanker, vereist HSCT voor MS geen goedkeuring door de Amerikaanse Food and Drug Administration, omdat de stamcellen geen geneesmiddel zijn, maar in plaats daarvan een ondersteunend bloedproduct. “Deze procedure moet echter worden uitgevoerd in klinische studies, hetzij in ervaren centra of nieuwe centra die bereid zijn de tijd en toewijding te investeren om expertise op te bouwen.” Dr. Burt, die een gepland onderzoekssabbatical neemt, behandelt nog steeds patiënten die eerder zijn geëvalueerd en goedgekeurd voor de procedure, maar hij neemt geen nieuwe patiënten aan, en de kliniek in Northwestern zal sluiten in zijn afwezigheid.