Het volgende ECG werd mij onlangs toegestuurd. Het is een prachtig geval en een situatie waar we allemaal mee te maken kunnen krijgen. De vraag is: Is dit VT of SVT met Aberrancy? De andere vraag is: Wat doe je als je behandeling niet aanslaat?
Een 80-jarige man voelt zich onwel met hartkloppingen. Hij vertelt u dat hij een eerdere episode van iets dergelijks heeft gehad en werd gediagnosticeerd met SVT. Hoewel niet de hele voorgeschiedenis bekend is. De patiënt heeft een GCS van 14, een bloeddruk van 118/62 en een saturatie van 95% in kamerlucht. Zijn ECG ziet er als volgt uit:
De patiënt kreeg oplopende doses adenosine van 6,12 en later 18 mg, zonder enig effect. Hij werd verdoofd en gecardioleerd met 100/200/200J, zonder resultaat.
Wat zou u nu doen?
Sommigen zeiden “maak de patiënt wakker en kijk wat er gebeurt, zolang hij stabiel is”. Goede optie.
De meeste mensen zeiden “raadpleeg cardiologie”. Sommigen zeiden lignocaïne en sommigen zeiden een amiodaron-infuus.
Een amiodaron-infuus werd inderdaad gestart. Kort daarna verslechterde het ritme van de patiënt in ventrikelfibrilleren en vervolgens in asystolie. Reanimatie werd gestart en Adrenaline werd toegediend. Er was een ROSC en de patient kwam weer bij bewustzijn.
Is dit VT of NIET? – Uw antwoorden
De vraag werd gesteld over mogelijke alternatieve diagnoses van het ECG. Niet over de behandeling, die moet bestaan uit onmiddellijk verdoven en cardioverteren (hierover later meer).
Hier is een grafiek van het percentage mensen dat dacht dat het een van de vijf diagnoses was.
We zien dat de meeste mensen dachten dat het VT was, maar een aanzienlijk aantal dacht dat het SVT was, geassocieerd met een accessoire pathway of WPW.
Laten we eens kijken naar de 3 alternatieven.
Laten we HyperK en Na kanaal Blok verwijderen omdat het geen van beide was.
SVT met Aberrancy
Dit betekent meestal SVT met een bundeltakblok. U zult zien dat de morfologie heel anders is dan op het ECG hierboven. Het ECG hieronder toont een LBBB morfologie met een snelle snelheid. Het QRS is echter helemaal niet zo breed. Dit is SVT met een LBBB.
Bron LITFL
SVT met Antidromische geleiding via accessoire pathway
Een aanzienlijk aantal mensen dacht dat het ging om een SVT met antidromische geleiding via een WPW-achtige accessoire pathway. Dit kwam vooral door de snelheid zelf. In sommige gevallen was het erg snel, bijna 250 spm. Dit is in feite vrij snel en ik ben het ermee eens dat als de snelheid hoger is dan 250, denk dan aan een accessoire baan. Een ritme als AV Nodal Re-entry Tachycardia zal bijna onmogelijk te onderscheiden zijn van VT. Het kan zeer snel verlopen.
Is dit VT?
We weten dat ongeveer 80% van alle breedcomplexe tachycardieën VT zijn. Op de leeftijd van deze patiënt is de kans groter dan 90%. Volgens mijn lezingen over de 2 stappen om VT te diagnosticeren, namelijk:
- STAP 1: Is de snelheid groter dan 120bpm EN
- STAP 2: Is de QRS > 120ms
Als op beide ja wordt gezegd, is het VT.
Vergelijk dit met de meer academische benadering om de diagnose te stellen. Voor een meer academische benadering van het stellen van de diagnose VT, zijn er bepaalde criteria om op te letten.
Criteria voor VT
1. Hoe ouder de patiënt, des te waarschijnlijker is de diagnose VT
2. Zijn de complexen echt breed, d.w.z. >4 kleine kwadraten (>160ms)
3. Zijn er p-golven en is er echte AV-dissociatie?
4. Zijn er capture- of fusieslagen?
5. Is de as extreem?
6. Is er concordantie (+ve of -ve) in V1-6
7. Is er RSr patroon?
8. Zijn een of meer van de tekenen aanwezig?
-Brugada’s- QRS tot S golf >100ms
-Josephson’s- Inkeping in de S golf
Het eerste wat ik in dit ECG kan zien is AV Dissociatie en het tweede is Josephson’s teken. Ongeacht de snelheid is het VT.
Let’s Look at Management
Adenosine is veilig te gebruiken bij brede complexe regelmatige ritmen (pas op AF met WPW), net als Amiodarone. Ik denk dat het in dit geval hoogstwaarschijnlijk een VT was, gerelateerd aan ischemie, en dat het gewoon te lang heeft geduurd, zodat de patiënt verslechterde tot VF
Ik heb dit besproken met cardiologie en de cardioloog was het ermee eens dat het VT was en dat het misschien een te lange periode in VT is geweest voor deze patiënt.
De vraag wat te doen als cardioversie bij deze patiënten niet werkt, moet worden beantwoord. Er zijn niet veel opties. We kunnen de patient wakker maken als hij hemodynamisch stabiel is en dan hergroeperen met cardiologie. We kunnen amiodarone geven en dan cardioversie proberen. Een alternatief is om te proberen twee defibrillators te gebruiken. Dit is OKAY zolang je de stroom kunt leveren binnen een paar seconden van elkaar. Een andere optie is om overdrive pacing te gebruiken. Zou u iets anders gebruiken?
De boodschap is dat we het onszelf eenvoudiger moeten maken. We hebben failsafe benaderingen nodig die we kunnen gebruiken in de resus-cabine. Ik praat over de “failsafe”, of zoals iemand anders ze noemde: “De “2am in the morning, when my brain isn’t working” benaderingen van de moeilijkste cardiologische problemen op de Cardiac Bootcamp en ben blij als ik de verhalen terug hoor komen van mensen die ze hebben moeten gebruiken.
“The knowledge we take into our shift does matter”
Peter Kas