Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy

Clinical History

Een 61-jarige vrouw meldde zich in 2013 bij onze instelling met klachten van onvolledige blaaslediging, moeite met plassen waarbij ze alleen in voorovergebogen houding kon plassen, urinefrequentie en nocturie. Ze had ook een voorgeschiedenis van recidiverende infecties van de urinewegen (UTI) en bekkenpijn. Haar urogynecologische chirurgische geschiedenis omvatte vaginale hysterectomie, rectocele reparatie met perineoplastie, plaatsing van een pubovaginale sling met autologe fascia, en cystocele reparatie in een externe instelling in 2001.

Andere medische en chirurgische voorgeschiedenis was onopvallend. Haar sociale geschiedenis omvatte drie glazen wijn ’s avonds en een vroegere rookgeschiedenis van 10 pakjes per jaar.

Lichamelijk onderzoek

Het abdominale onderzoek toonde suprapubische tederheid met een palpabele blaas en lichte tederheid in het linkeronderkwadrant. Bekkenonderzoek toonde stadium één anterieure prolaps, negatieve hoest-urine stress-test, en een nul graden Q-tip test zonder urethrale hypermobiliteit. Het rectaal onderzoek was onopvallend.

Diagnostisch onderzoek

Flexibele cystoscopie

De urethrale meatus en de urethra waren normaal. Er was een groot linker lateraal wand divertikel en matige blaastrabeculatie. De mond van het divertikel was wijd en gemakkelijk te betreden en vertoonde een glad endotheel zonder aanwijzingen van calcus, tumor of vreemde lichamen.

Fluorourodynamica

Bij een vulsnelheid van 30 mL/seconde werd een normale compliance vastgesteld. Haar eerste verlangen en sterke verlangen om te urineren traden op bij volumes van respectievelijk 187 en 249 mL. Urethrale druk profilometrie toonde een proximale en maximale urethrale druk van respectievelijk 20 en 103 cm H2O. De functionele lengte van de urethra bedroeg 4,5 cm. De urinefase toonde een totaal geloosd volume van 327 mL met een maximale stroomsnelheid van 22 mL/seconde en een bijbehorende detrusordruk van 43 cm H2O.

Fluoroscopische beelden genomen tijdens de urodynamica toonden de aanwezigheid van een links groot divertikel zonder reflux en minimale urethrale hypermobiliteit. Tijdens het urineren was er ballonvorming van het divertikel met retentie van contrast (Fig. 1). De blaas leegde zich volledig terwijl het divertikel het contrast vasthield. Na enkele minuten werd een nieuwe foto genomen die aantoonde dat ongeveer de helft van het contrast uit het blaasdiverticulum terug in de blaas was geledigd.

De fluorourodynamische diagnose was die van blaasuitgangsobstructie (BOO) met urinelozing onder hoge druk en hoge flow. De plaats van de obstructie was in het midden van heturethrale gebied. De blaasdruk zou hoger geweest kunnen zijn zonder de extra accommodatie van het divertikel. Het divertikel hield bijna alle residuele urine vast met een volume van ∼180 mL. Follow-up metingen van de residuele urine toonden hogere volumes van 400 mL. Bovendien toonde diverticulaire ballonvorming tijdens het urineren aan dat een aanzienlijke hoeveelheid urine in het divertikel terechtkwam in plaats van via de urethra naar buiten te worden afgevoerd. Vervolgens keerde de diverticulaire urine terug naar de blaas, wat retentie en onvolledige lediging van de blaas veroorzaakte. Het totale diverticulaire volume kon dus worden gemeten als het post-ledig residueel urinevolume van 400 mL. BOO bij de vrouwelijke bevolking is zeldzaam en meestal iatrogeen; haar diagnostisch onderzoek bevestigde echter dat de etiologie waarschijnlijk secundair was aan een obstructieve pubovaginale sling.

Interventie

Bij een patiënte met een verworven blaas divertikel moet eerst de onderliggende BOO worden aangepakt voordat het divertikel kan worden behandeld. Daarom onderging de patiënte eerst een gedeeltelijke urethrolyse met excisie van de autologe fasciale sling. Het plassen werd gemakkelijker en hoefde niet van houding te veranderen. Postoperatief bleef zij last houden van onvolledige blaaslediging en recidiverende UTI. Ze onderging toen een aanvullende urethrale dilatatie en daaropvolgende urethrale kalibratie waarbij geen verdere aanwijzingen voor BOO werden gevonden.

Behandeling van het blaas diverticulum werd nu overwogen. De patiënt werd geadviseerd over de behandelingsopties van open en laparoscopische blaas diverticulectomie, evenals transurethrale electrovaporisatie van het blaas diverticulum. De patiënt koos voor de laatste vanwege de mogelijke gelijke effectiviteit met open en laparoscopische benaderingen, terwijl het minder invasief is met een snellere hersteltijd.

De patiënt onderging rigide cystoscopie onder algehele anesthesie die opnieuw het grote linker blaas divertikel aantoonde dat effectief kon worden bereikt met rigide instrumenten. Transurethrale electroverdamping van het gehele diverticulaire mucosa werd vervolgens uitgevoerd met behulp van een knoop-verdampingselektrode (Fig. 2). De bipolaire instellingen voor snijden en coagulatie waren respectievelijk 280 Watt en 140 Watt. Alleen de coagulatie instelling werd gebruikt. Tijdens de electroverdamping nam het intraluminale volume van het divertikel zichtbaar in omvang af. Er waren geen aanwijzingen voor bloedingen, perforatie of verwondingen aan de ureterale opening tijdens de behandeling. De totale elektroverdamping duurde 30 minuten en de totale operatietijd bedroeg 40 minuten. Aan het eind van de ingreep werd een verblijfskatheter geplaatst, die 6 weken bleef zitten. Ze kreeg een profylactische dagelijkse dosis nitrofurantoïne en werd op de dag van de operatie naar huis ontslagen.

Uitkomst

De patiënte deed het postoperatief goed zonder tekenen van UTI. Een voiding cystourethrogram (VCUG) werd eerst op 4 weken en vervolgens op 6 weken postoperatief uitgevoerd. VCUG na 6 weken toonde een significante vermindering van de divertikelgrootte (Fig. 3). De Foley-katheter werd na 6 weken verwijderd en de patiënt was in staat om zonder problemen te urineren met een minimale hoeveelheid achtergebleven urine en zonder recidiverende UTI’s.

Een verworven blaasdivertikel is het gevolg van BOO waardoor urinelozing onder hoge druk nodig is. Na de correctie van de BOO moet het blaasdivertikel worden ingegrepen bij onvolledige lediging, recidiverende infectie of pijn, wat bij deze patiënt het geval was. Diverticulectomie werd voor het eerst beschreven in 1897.1 Het is geëvolueerd van open chirurgie naar laparoscopische en roboticatechnieken. Bovendien tonen talrijke rapporten de reproduceerbaarheid aan van de transurethrale benadering.2

Onze casus toont een zeldzaam voorbeeld van een verworven groot divertikel bij een vrouwelijke patiënte als gevolg van een obstructieve pubovaginale sling. Na verwijdering van de sling en urethrolyse met daaropvolgende urethrale kalibratie, waren wij in staat het grote divertikel te behandelen met transurethrale electrovaporisatie. Plasmaverdamping wordt gerealiseerd met een bijna nauw weefselcontact, met minimale warmteontwikkeling en uitstekende hemostase. Bij zowel de monopolaire als de bipolaire techniek voor blaas divertikel is perforatie of letsel zeldzaam, ongeacht de divertikelgrootte. In tegenstelling tot de monopolaire techniek, hoeft de bipolaire elektriciteit zich niet door het lichaam naar de huidelektrode te verplaatsen om de stroomkring te sluiten. Bipolaire weefselpenetratie is ook veel korter, variërend van 50-100 μm, waardoor minder collaterale thermische schade en weefselverkoling wordt gegenereerd.3 Bovendien vermijdt de bipolaire techniek zenuwstimulatie en pacemaker disfunctie, waardoor het een veiligere procedure is. Deze minimaal invasieve techniek, samen met het gemak van de operatie en de snellere operatietijd, met een vergelijkbaar klinisch resultaat als open en laparoscopische diverticulectomie, illustreert het nut ervan in de klinische setting. Alle chirurgische opties voor de behandeling van het blaas divertikel, die interventie vereisen, moeten met de patiënt besproken worden tijdens de preoperatieve counseling. Dit casusverslag van transurethrale electroverdamping van het blaas divertikel is in overeenstemming met eerdere casusverslagen die gunstige uitkomsten laten zien van transurethrale technieken voor de chirurgische behandeling van een blaas divertikel.

Disclosure Statement

Er bestaan geen concurrerende financiële belangen.

Gebruikte afkortingen

BOO	obstructie van de blaasuitgang
UTI	urinaire-tractus infecties
VCUG	voiding cystourethrogram