Tongscheuringen bij kinderen: hechten of niet?

Inleiding

Tongscheuringen, meestal als gevolg van vallen of sportblessures, komen vaak voor bij kinderen en betreffen meestal het voorste dorsum van de tong, gevolgd door het middendorsum en het voorste ventrum . Tongscheuringen kunnen leiden tot bloedingen, tongfunctiestoornissen, misvormingen en mogelijke luchtwegobstructie .

Het kiezen van een optimale behandeling voor tong laceraties blijft een uitdaging als gevolg van tegenstrijdige aanbevelingen en een gebrek aan huidige richtlijnen. Meer dan 40 jaar geleden stelden English et al. voor dat kleine rijtwonden niet hoeven te worden gehecht als de marges goed benaderd zijn. In de jaren 90 werden verschillende andere voorstellen gedaan: het hechten van zowel dorsale als laterale randwonden , het losjes hechten van tongwonden en het plaatsen van diepe wonden in lagen , en het hechten van alleen wonden groter dan 2 cm of wanneer bloeding een probleem is . Hechting kan de tong echter blootstellen aan een invasieve infectie van de gesloten ruimte. Deze tegenstrijdige richtlijnen zijn ook verwarrend voor huisartsen en kinderartsen, die vaak moeten beslissen welke kinderen moeten worden overgebracht naar een pediatrische spoedafdeling (ED) voor behandeling.

Het doel van een primaire wondsluiting is het benaderen van de wondranden om het genezingsproces te vergemakkelijken voor een normale functie met een minimaal infectierisico en een bevredigend cosmetisch resultaat te geven. De meeste patiënten zijn jonge kinderen en daarom vereist hechten meestal algehele anesthesie met mogelijke complicaties. Een alternatieve behandeling is de rijtwond met rust te laten om secundair te genezen. Dit is een optie omdat de tong een rijke vasculaire toevoer heeft met een effectief regeneratievermogen en dus een duidelijke neiging tot zelfgenezing.

Op de spoedeisende hulp van het Universitair Kinderziekenhuis Zürich worden jaarlijks ongeveer 30 kinderen met tongwonden behandeld. De laatste jaren is de behandeling verschoven van het hechten van de wonden naar het adviseren van secundaire wondgenezing, meestal met de overtuiging dat het resultaat ongeveer hetzelfde is. Toch is het nog steeds nodig om te bepalen welke tongwonden baat hebben bij hechting.

Het doel van deze studie is het analyseren van de tong laceraties behandeld op de ED van University Children’s Hospital Zürich om richtlijnen te ontwikkelen voor de optimale behandeling van tong laceraties bij kinderen.

Materialen en methoden

Proefpersonen

Patiënten van 0 tot 16 jaar bij wie tussen 1 januari 2010 en 31 augustus 2015 op de ED van het Universitair Kinderziekenhuis Zürich een tong laceratie was vastgesteld, werden geïncludeerd in deze retrospectieve, single-centre cohortstudie. Exclusiecriteria waren geen geïnformeerde toestemming en bekende stollings- of wondgenezingsstoornissen. De lokale ethische raad keurde deze studie goed.

Klinische dossiers van alle geïncludeerde patiënten werden beoordeeld en de volgende gegevens werden verzameld:

• Demografische gegevens: leeftijd (afgerond op het dichtstbijzijnde halve jaar) en geslacht
• Wondkenmerken: gapende wondranden, geschatte grootte, locatie, door-en-door laceratie
• Tijd verstreken tussen ongeval en ED presentatie
• Wondbehandeling
• Opbrengst
• (Geschatte) duur van klachten
• Tijd verstreken tussen ED bezoek en telefonisch interview: minder dan 6 maanden, 6 tot 12 maanden, meer dan 1 jaar

Er werden twee procedures gevolgd. Ten eerste werd beoordeeld of de wondranden gapend waren met de tong in rustpositie en niet bij het uitstulpen van de tong, een gestandaardiseerde onderzoekstechniek op onze ED (fig. 1). Ten tweede werd met alle families contact opgenomen om toestemming te vragen, foto’s van de genezen tong te laten maken en een telefonisch interview af te nemen. Als we geen fotodocumentatie hadden, aanvaardden we een schatting of beschrijving van de wonde.

fullscreen

Wondbehandeling

Ongeacht de gekozen methode voor wondsluiting, werden alle patiënten onderzocht op bijkomende verwondingen, en werden de wonden zorgvuldig geïnspecteerd op mogelijke vreemde voorwerpen, vooral tandfragmenten. Tongwonden werden altijd gehecht door een spoedarts met Vicryl® 3-0 of 4-0 (gecoat polyglactine 910, Ethicon), evenals met enkelvoudige en verzonken knoophechtingen. Antibiotica werden nooit voorgeschreven; de enige pijnstillende behandeling was met paracetamol of niet-steroïdale antiflogische medicatie.

Statistieken

Categorische gegevens werden beschreven als frequenties, terwijl continue variabelen werden beschreven als gemiddelden met standaardafwijking (SD) of medianen, al naargelang het geval. Statistische analyses werden uitgevoerd met de IBM® SPSS® statistics versie 24.

Resultaten

Patiëntenpopulatie

In totaal werden 133 kinderen met tongletsels behandeld tijdens de studieperiode. Zestig (45,1%) patiënten moesten worden geëxcludeerd omdat er geen geïnformeerde toestemming was (hoewel de families tot drie keer toe waren benaderd). In totaal konden 73 (54,9%) gevallen worden geanalyseerd, waarvan 55 (75,3%) jongens betroffen. De gemiddelde leeftijd was 4 ± 2,6 jaar (range: 6 maanden tot 13,5 jaar).

De tijd die verstreek tussen het ongeval en de presentatie op de ED was 2,6 ± 6,1 uur.

Wondkenmerken en behandeling

Tabel 1 illustreert dat tongscheuringen waarop een primaire wondhechting werd uitgevoerd groter waren dan die in de spontane genezingsgroep, en vaker gapende wondranden en betrokkenheid van de tongranden vertoonden. Geen van onze tongwonden waren complexe verwondingen met actieve bloedingen of bissectale wonden.

Bij 28 (38,4%) behandelde patiënten bleef een litteken achter, waarvan er zeven primair gehecht werden vanwege gapende wonden, zes een door-en-door laceratie hadden en vijf tongranden hadden aangetast.

De mediane duur van de klachten was 13 dagen in de gehechte groep en 6,2 dagen in de spontaan genezende groep.

In 81% van de gevallen was het tijdsinterval tussen het ED-bezoek en het gestandaardiseerde telefonische interview twaalf maanden of langer.

Voorbeelden van tongscheuringen op het moment van het ongeval en na genezing zijn te zien in figuur 2.

fullscreen

Discussie

De optimale behandeling van een kind dat zich presenteert met een tongscheur is een uitdaging voor het behandelend medisch team, met de vraag of er gehecht moet worden of niet. De resultaten van onze studie geven aan dat de meeste tongwonden waarschijnlijk niet gehecht hoeven te worden, vanwege het uitgesproken regeneratievermogen van de tong.

De meeste patiënten in onze studie waren jonge kinderen met een gemiddelde leeftijd van 4 jaar, van wie de meeste jongens waren. Dit resultaat is in overeenstemming met eerder onderzoek dat heeft aangetoond dat er in deze leeftijdsgroep meer mannelijke patiënten zijn. Veel ouders kwamen direct naar de ED binnen 3 uur na het letsel, andere ouders werden doorverwezen naar onze ED voor behandeling van een tong laceratie door huisartsen of kinderartsen op basis van hun eerdere ervaring.

Tongwonden bevonden zich meestal op het voorste dorsum van de tong en de gemiddelde grootte was ongeveer 12 mm. Hoewel de tongranden in 51 gevallen (69,9%) betrokken waren, werd er slechts in 11 gevallen (21,6%) gehecht. De doorslaggevende factoren voor het al dan niet sluiten van de wond waren dus waarschijnlijk de lengte van de tongblessure en de vraag of de wondranden gapend waren wanneer de tong in rust was, en niet zozeer de betrokkenheid van de tongrand. Verder bevelen wij aan een tongscheur te beoordelen met de tong in rust, omdat deze positie het meest frequent is. Als de wondranden in deze positie niet gapend zijn, dan is de kans op een bevredigende secundaire wondgenezing groot.

Niet hechten, een conservatieve wondbehandeling van tonglaceraties, lijkt minder nadelen met zich mee te brengen, is minder traumatisch voor het kind en de ouders, en brengt minder tijd en minder kosten met zich mee dan hechten. Een alternatieve behandeling met weefsellijm werd door Rudresh et al. en Flinzberg et al. in individuele gevallen voorgesteld; het blijft echter onduidelijk of geen enkele ingreep tot hetzelfde resultaat had kunnen leiden.

De beslissing om een tongscheur bij een kind te hechten moet zorgvuldig worden beoordeeld. Normaal gesproken moet de chirurgische ingreep onder algehele anesthesie worden uitgevoerd, wat potentiële risico’s met zich meebrengt. Bovendien verliezen kinderen soms kort na de operatie hun hechtingen omdat zij op de hechtingen kauwen. Daarom bevelen wij een hechttechniek aan met enkelvoudige en verzonken knoophechtingen en met resorbeerbare draad van voldoende dikte (bv. Vicryl® 3-0/4-0). Bovendien leidt hechten in het algemeen niet tot betere functionele en cosmetische resultaten. Complexe tongwonden die moeten worden hersteld zijn bissectale wonden, grote flappen, en wonden met actieve bloeding .

De door ons geanalyseerde tongscheuringen resulteerden in wenselijke resultaten met normaal functioneren na genezing, met slechts een klein aantal complicaties (6,8% van de gevallen). Na wondhechting met niet-resorbeerbaar materiaal kan bijvoorbeeld granuloom ontstaan als gevolg van een vreemd-lichaam reactie. Bij 5,5% van de kinderen werden stoornissen in de wondgenezing als gevolg van granuloomvorming vastgesteld. Dit loste spontaan op in 75% (3 van de 4 kinderen) van de gevallen. Lisping trad op bij één kind (1,4%) na het hechten van de wond. Er trad geen wondinfectie op, wat erop wijst dat secundaire wondsluiting het risico op infectie niet verhoogt en dat er geen behoefte is aan antibioticaprofylaxe.

Bij 38,4% van de patiënten werd een litteken geconstateerd. In de conservatieve groep (geen hechtingen) bedroeg dit percentage 34,4% (21/61 patiënten), terwijl het in de chirurgische groep (hechtingen) 58,3% (7/12 patiënten) bedroeg. De letsels in de primaire wondsluitingsgroep waren waarschijnlijk ernstiger dan in de secundaire wondsluitingsgroep, wat het hogere percentage littekenvorming zou kunnen verklaren. De duur van de klachten duurde ook twee keer zo lang in de primaire wondsluitingsgroep (2 weken) dan in de secundaire wondsluitingsgroep (1 week).

Het Zurich Tongue Scheme (ZTS) is een methode, gebaseerd op de gegevens uit onze studie, om vast te stellen welke tongscheuringen bij kinderen baat hebben bij hechting (fig. 3). Naast complexe tongwonden met functioneel verlies van de tong (bissectale wonden en grote flappen) en persisterende actieve bloedingen, lijken de volgende tongwonden met gapende wondranden in ruststand baat te hebben bij een primaire wondsluiting: tongwonden die de tongpunt raken en tongwonden met een lengte van meer dan 2 cm op het dorsum van de tong. Het niet hechten van deze rijtwonden kan resulteren in een onbevredigend cosmetisch resultaat op de tongpunt of een vertraagde wondgenezing. De ZTS is ook bedoeld als leidraad voor de juiste selectie van patiënten die voor hechting naar een SEH moeten worden overgebracht. Het moet dus alle zorgverleners en kinderartsen helpen bij het nemen van beslissingen over het al dan niet hechten. Niettemin moeten clinici, ongeacht de keuze van de wondbehandeling, de wond zorgvuldig beoordelen om vreemde lichamen niet over het hoofd te zien en de betrokkenheid van tandletsels uit te sluiten.

fullscreen

Beperkingen

Dit was een retrospectieve studie en brengt dus een aantal beperkingen met zich mee. Ten eerste kunnen de resultaten niet worden gegeneraliseerd omdat het een monocentrische studie betrof. Ten tweede werd er geen randomisatie uitgevoerd omdat elke behandelende ED-arts het behandelingsregime koos. Ten derde was de documentatie betreffende de wondgrootte en de duur van de klachten soms onnauwkeurig omdat deze werd geschat door de ouders. Bovendien waren de standaardafwijkingen met betrekking tot de lengte van de tongwonden, vooral in de secundaire wondgenezingsgroep, groot, waarschijnlijk doordat clinici richtlijnen over het hoofd zagen en in de loop der jaren grotere wonden voor spontane genezing hebben aangenomen. Ten vierde betekende de retrospectieve methodologie dat er geen wondcontroles op een standaardmanier werden beoordeeld. Wij bevelen daarom aan een prospectief, gerandomiseerd onderzoek uit te voeren om de ZTS te beoordelen.

Conclusie

Tongscheuringen komen meestal voor bij jonge kinderen en daarom is een zorgvuldige beoordeling nodig om te bepalen of een primaire wondsluiting onder algehele anesthesie, met de mogelijk bijbehorende complicaties, nodig is. Wij bevelen de ZTS aan als leidraad voor zorgverleners/artsen bij het nemen van hun beslissingen; wij bevelen ook conservatieve wondbehandeling aan, zelfs bij laceraties met gapende wondranden, voor alle tong laceraties kleiner dan 2 cm, behalve als de tip van de tong is aangedaan.