Editor’s intro: Dr. Stuart Frost bespreekt een innovatieve gummy smile-behandeling die resulteert in minder kosten, minder risico en verbluffende resultaten.
Dr. Stuart Frost illustreert een innovatieve behandeling voor een vaak onbehandelde aandoening
Gummy smile-patiënten hebben orthodontisten altijd voor een groot dilemma gesteld. Jarenlang voelde ik een knagend gevoel in mijn maag als een patiënt met een gomlach naar mijn praktijk kwam voor een consult, omdat de enige manier om het tandvlees echt te corrigeren een beugel en chirurgie was. Mijn keuze was om het aan de patiënt te vertellen of om het tandvlees te negeren en een behandelplan te presenteren dat alleen de tanden in lijn zet. De meerderheid van de gummy smile patiënten die op consult kwamen noemden hun gummy smile niet echt als hoofdklacht omdat de meesten niet wisten dat er iets aan gedaan kon worden. Tot de laatste tien jaar is de correctie van de gummy smile onder-zocht en ontbrak het aan innovatie.
Vaak worden deze patiënten behandeld door de tanden op één lijn te zetten en een mooie rechte glimlach te creëren, waardoor de gummy smile en het gevoel dat het best is wanneer de patiënt echt lacht en een hectare tandvlees laat zien. Slechts een paar millimeter tandvlees kan zelfs het mooist behandelde orthodontische geval afleiden. Hier ligt het dilemma; behandelen of negeren!
Voor orthodontisten: bieden we een invasief behandelplan aan omdat we weten hoe het het leven van de patiënt positief kan beïnvloeden, maar lopen we het risico dat ze de behandeling afwijzen? Of nemen we genoegen met routineuze zorg, waarbij we ons best doen zonder de olifant in de kamer aan te pakken?
Deze gevallen zijn altijd uiterst moeilijk te behandelen geweest, en zelfs als we ze proberen te behandelen, kan het behandeltraject onduidelijk lijken over hoe we een wenselijke afwerking kunnen bereiken zonder de glimlach aan te tasten voor minder tandvlees. Historisch gezien is de enige effectieve optie voor het corrigeren van gummy smile gevallen kaakchirurgie, in het bijzonder het nemen van een wig uit de bovenkaak om impact via LeFort chirurgie, waardoor overtollige gom-show elimineren. Wanneer de meeste patiënten worden gepresenteerd met dit type van behandelplan, de meeste weigeren na het horen van het woord “chirurgie.” Dit kan te wijten zijn aan de hoge risico’s van een chirurgische ingreep, de hoge kosten, of een combinatie van deze doelstellingen. Vanuit het standpunt van de patiënten voelt het corrigeren van hun gomlach dus hopeloos aan. Een alternatieve methode van behandeling zou moeten worden overwogen om impactie te verkrijgen en de gummy smile te corrigeren met minder kosten, minder risico, en verbluffende resultaten.
Ook moet worden opgemerkt dat andere niet-orthodontische behandelingsmethoden zijn geprobeerd, met inbegrip van de neuromodulator BOTOX®, die de spier, of delen van de levator labii, levator labii superioris, en en delen van de zygomaticus minor spieren verlamt, en kroonverlenging met gingivoplasty. Een BOTOX-behandeling kan doeltreffend zijn, maar het driemaandelijks bijhouden kan duur zijn en lost de bron van het probleem niet op. Kroonverlenging en gingivoplastie is slechts voor enkele patiënten een optie, afhankelijk van de kroonhoogte en de hoeveelheid gingivale aanhechting.
In het afgelopen decennium hebben we pioniers gehad in China, Japan, Korea, en in onze eigen achtertuin (Drs. John Pobanz en John Graham) die prachtig behandelde gummy smile gevallen hebben laten zien met behulp van TADs om de bovenkaak te beïnvloeden en de gummy smile te corrigeren met zeer weinig invasiviteit. Het moet worden opgemerkt dat met meer dan een paar decennia van gedegen onderzoek en honderden met succes behandelde gevallen, kan het moeilijk zijn op zijn best om de gummy show te verminderen en een mooie glimlach op hetzelfde moment.
As ik heb sprong in het diepe van deze enorme pool van gummy smile patiënten, heb ik gemerkt dat ze zijn uitgegroeid tot de meest lonende soorten gevallen die ik behandel, en de glimlach transformaties op deze patiënten is emotioneel en fysiek levensveranderend voor deze individuen. Ik zie de hele tijd mensen in mijn onderzoekskamer met gummy glimlachen, en als ik ze vertel dat we dit kunnen verhelpen zonder te opereren, zijn de meesten geschokt omdat ze het hebben afgedaan als een mogelijkheid zonder door een pijnlijke operatie te gaan. Ik hou van het zien van hun ogen oplichten als ze de mogelijkheid overwegen van het hebben van hun leven getransformeerd door middel van een niet-invasieve orthodontische behandeling die meestal minder dan 24 maanden duurt.
Deze casestudy zal een patiënt bespreken die ik heb behandeld met mijn gummy smile protocol en laten zien hoe spectaculair deze behandelingen kunnen zijn met de juiste eenvoudige protocollen.
Diagnose
De eerste stap bij het behandelen van een gummy smile is een nauwkeurige diagnose. De meeste mensen die veel tandvlees laten zien als ze glimlachen, zijn meestal erg goed in het verbergen ervan. Bij het eerste onderzoek is het van cruciaal belang dat de patiënt lacht met zijn/haar authentieke glimlach, niet met een geposeerde of verborgen glimlach. Bovendien, bij het verkrijgen van verslagen en foto’s, is het belangrijk om een echte authentieke glimlach te verkrijgen met nauwkeurige weergave van gingivale display.
Naast het krijgen van de patiënten om hun authentieke glimlach te delen om tandvlees-show te beoordelen, is het belangrijk om bovenlip lengte te beoordelen, en de hoeveelheid snijtanden show in rust. Een van de ergste dingen die we kunnen doen als beoefenaars zou zijn om de bovenkaak te beïnvloeden en een glimlach te verouderen door het elimineren van incisor-show in rust, die wordt geassocieerd met een jeugdige glimlach.
Om incisor-show in rust te beoordelen, zal ik de patiënt het woord Emma laten herhalen en hen de lippen gespreid laten houden. Normale incisor-show in rust kan worden gecategoriseerd in millimeters of percentage van glazuur-show aan de lip. De ideale snijtanduitstraling in rust is 2-3 mm of een derde van de glazuuruitstraling. Als de patiënt 50% of meer van de centrale snijtanden laat zien in rust, onderzoek ik verder om te zien hoe ver de bovenlip terugtrekt bij het glimlachen en om de hoeveelheid tandvlees te meten bij het glimlachen. De beslissing om de gummy smile te behandelen is gemakkelijker als ik deze bevindingen ken.
De casus die wordt gepresenteerd is mijn behandelcoördinator, Brooke (32 jaar oud). Na 2 jaar in mijn praktijk te hebben gewerkt, vroeg ze me om wat crowding te corrigeren en haar een mooie “Frost smile” te geven. Interessant genoeg heeft ze niets gezegd over het corrigeren van haar gummy smile. Toen ik haar geval bekeek, viel het me op dat ze in rust geweldige gelaatstrekken heeft, een klein beetje asymmetrie in haar onderkaak, maar een goede vermillion weergave. In haar profiel lijkt ze een goede projectie van de bovenlip te hebben, maar ze heeft een lichte kinnebak en is misschien een beetje retrognathisch. Op haar lachende foto laat ze 100% van haar snijtanden zien, plus nog eens 4 mm-6 mm aan tandvlees-show. (Met zoveel tandvlees, zou ik dit geval beschouwen als een matig tot extreem voorbeeld van een gummy smile). Vaak hebben patienten een geposeerde of terughoudende lach als ze teveel tandvlees laten zien, dus ik zorg ervoor dat ik een grapje maak in de spreekkamer om een authentieke lach te krijgen en te zien hoeveel tandvlees er eigenlijk te zien is. Gebaseerd op hoe haar ogen oplichten op de foto, zou ik deze foto als haar authentieke glimlach beschouwen. Het is de glimlach die ik me voorstel als ze haar kinderen ziet na een geweldige dag op het werk. Je ziet dat haar voortanden op de middellijn van haar gezicht staan, en dat ze in lip rust 100% van haar snijtanden laat zien. Als ik naar haar lachende foto kijk, zie ik ook dat haar achterste tanden iets naar binnen staan en dat haar twee voortanden de overhand hebben in de lach. Ze heeft een lichte lachboog, wat goed is. Ik zie lichte slijtage op haar hoektanden en zie dat ze klasse I molaar en hoektand heeft, met ongeveer 3 mm ruimte tussen de bovenste linker 2 en 3. Haar bovenboog lijkt asymmetrisch te zijn en ze heeft een lichte crowding in haar onderboog. Haar cone beam scan laat zien dat ze een normale wortel lengte en hoogte heeft. Ze heeft nog nooit een orthodontische behandeling gehad, dus ik dacht dat dit een geweldige ervaring voor haar zou zijn.
Behandelplan
Brooke koos voor de Damon™ Clear 2 beugel voor haar behandeling. Het protocol voor deze casus zou zijn om lage torque beugels boven 2-2 te plaatsen om te voorkomen dat ze uitwaaieren bij het indringen, en standaard torque op de cuspids omdat deze ernstig zijn ingedaald. Op de onderste, koos ik reguliere torque 2-2 met hoge torque op de 3s. Bij het plaatsen van de brackets, bond ik voor een overdreven glimlach boog, omdat zodra we klaar zijn met intrusie, het is heel gebruikelijk voor een glimlach te verschijnen vrij vlak. We willen die natuurlijke uitstraling van de boventanden die de onderliplijn volgen. Dus, voor een normaal geval, zou ik de hoektanden op 5 mm van de hoektandpunt tot de gleuf plakken, maar voor een gummy smile, plak ik ze op 6 mm. Voor de centralen en lateralen, plak ik op 6,5 mm.
Bij een geval als dit, waar we zowel de posteriore als de anteriore intruderen, zouden veel orthodontisten een transpalatale boog gebruiken om de molaren op hun plaats te houden tijdens het intruderen om te voorkomen dat ze uitrollen en uitwaaieren. Ik houd het mechanisme in deze gevallen echter graag eenvoudig en benader het iets anders. Het protocol dat ik gebruik is het plaatsen van twee anterieure TAD’s voor intrusie, het plaatsen van bijt Turbo’s op de occlusale van de onderste 7, en de patiënt een knijpoefening te laten doen die bestaat uit 60 knijpbewegingen per dag, waarbij ik me echt concentreer op het aanspreken van de posterieure vezels van de temporalis spier om de posterieure boog te raken, en deze rechtop te houden terwijl we de anterieure intruseren. Wat ik heb gevonden is dat voor gevallen zoals die van Brooke, waar er 4 mm-6 mm tandvlees te zien is, het ongeveer 10 maanden duurt om de gummy smile volledig te corrigeren.
Figuur 2 toont Brooke ongeveer 4 weken voordat ik de TADs plaatste. Zoals u kunt zien, zijn we verder gegaan met onze begindraden om rotatie- en torsieproblemen te corrigeren. Op dit moment zit ze in een 16×25 SS draad boven en onder. We zullen doorgaan naar een 19×25 voor het grootste deel van de intrusie om de anterieure torsen onder controle te houden tijdens het intruderen van de bovenkaak.
Figuur 3 toont Brooke de dag dat we de TAD’s plaatsten. Zoals u kunt zien, plaatste ik ze distaal van de 2s en mesiaal van de 3s. Iets om op te merken: Het is uiterst belangrijk om niet te veel kracht te gebruiken. Als je dat doet, zullen de bovenste snijtanden flare, en het zal echt moeilijk zijn om weer controle over de zaak te krijgen. Er zijn twee manieren waarop ik de TADs aan de draad bevestig voor intrusiekracht. De eerste methode die ik gebruik is hier te zien in Brooke’s geval. Ik heb een 5 mm 150g dubbele delta sluitveer van de TAD genomen, deze om de draad gelust, en het andere uiteinde aan de TAD gehaakt. Het gebruik van een sluitveer is geweldig omdat de arts deze eenmalig kan aansluiten en laten zitten voor de duur van de intrusie. Het enige probleem met het gebruik van een veer is dat het een ontsteking in het tandvleesweefsel kan veroorzaken en zich soms in het weefsel kan vastzetten. Als dat ooit gebeurt in een geval, schakel ik over op de tweede methode die ik gebruik, namelijk power chain. Power chain is geweldig omdat het veel minder opvalt, en een duidelijke power chain valt lang niet zo op als de lelijke sluitveer. Het enige nadeel is dat je ze moet vervangen omdat ze hun elasticiteit verliezen.
Figuur 4 toont Brooke 3 maanden na de inbraak. Nu de veren de kans hebben gehad om hun magie te laten werken, is het protocol om te beginnen met driehoekige anterieure elastieken om de onderste boog naar voren en omhoog te laten komen om de impactie te ontmoeten. Brook droeg haar elastieken van de bovenste staander naar de onderste 3-4 aan beide kanten.
Figuur 5 toont Brooke op 10 maanden van intrusie. Dit is ongeveer de tijd dat ik een kijkje neem op de foto’s om te zien wat er over is van de gummy smile. Houd bij de evaluatie op dit punt in gedachten dat elke patiënt die op deze manier wordt behandeld voor een gummy smile, aan het eind van de behandeling gingivale contouren nodig heeft. Iedereen verliest zijn/haar gingivale architectuur tot op zekere hoogte na impactie van de bovenkaak. Op dit punt ziet Brooke’s gummy smile er niet meer gummy uit! Ik besloot de TADs eruit te halen en te werken aan de afwerking van haar casus.
Samenvatting
De totale behandeltijd voor deze casus bedroeg 22 maanden. (Brooke stond aarzelend tegenover het idee van TAD’s, dus zijn we iets later dan gebruikelijk begonnen met binnendringen. Als we eerder waren begonnen, had ik haar iets eerder kunnen afmaken.
Figuren 1 en 6 laten de voor-en-na vergelijking zien van Brooke’s geval. Wat een geweldige transformatie! Zie hoe haar glimlach nu haar gezicht oplicht. Er zijn verschillende dingen die ik wil opmerken als ik kijk naar haar voor-en-na vergelijking. Op haar lachfoto’s valt op hoe haar lach niet meer de aandacht trekt naar een deel van de lach. Voorheen werd haar glimlach gedomineerd door haar voortanden. Merk op dat er ongeveer 1 mm tandvlees te zien is van anterior naar posterior, dat is perfect voor een jeugdige glimlach. Vergeet niet dat als vrouwen ouder worden, de bovenlip de neiging heeft om langer te worden, dus we willen behandelen voor een gracieuze veroudering, evenals mooie esthetiek. Merk op hoe breed en breed haar glimlach nu is. De buccale gangen zijn nu gevuld met mooie tanden, die op hun beurt, haar meer steun geven aan het bovengezicht. Ze heeft nog meer vermillion, en haar bovenlip projectie van haar profielfoto lijkt verbeterd. Omdat we de bovenkaak raakten, volgde de onderkaak en kwam naar voren en omhoog. Merk op hoe ze daardoor ook een betere kin heeft gekregen. Al deze veranderingen zijn ook te zien op een 3D-superpositie. U kunt de 4-5 mm impactie zien en de nieuwe hoek van de onderkaak. U kunt ook de toename van de boogbreedte in het posterieure segment zien. Alles bij elkaar is dit een verbazingwekkende transformatie die Brooke’s leven heeft veranderd. Dit zijn het soort gevallen die we mislopen als we het probleem van overmatig tandvlees bij onze patiënten negeren. We leven nu in een tijd waarin dit soort gevallen een kans zijn voor groei in de praktijk, in plaats van een dilemma. Ga iemands leven veranderen door een gummy smile te behandelen!
Dr. Benedito Freitas behandelde de gummy smile van zijn patiënt zoals hij beschreef “Orthodontische behandeling van een klasse II divisie 1 malocclusie met ernstige maxillaire gingivale vertoning met behulp van mini-implantaten als verankering.” Bekijk het hier.